婴幼儿泪道阻塞实施泪道探通术的年龄段和并发症的关系分析

周巧珍 包燕

先天性鼻泪管阻塞(CNLDO)是婴幼儿溢泪的常见原因, 是常见的一种泪道疾病, 先天性鼻泪管阻塞主要原因是先天性泪道发育的障碍, 通常是鼻泪管下段发育不完全, 或者膜状物残留阻塞鼻泪管下段即覆盖于鼻泪管鼻侧末端的胚胎性残膜(Hasner 瓣)没有退化,阻塞鼻泪管引起［1-3］。此外泪道引流系统的其他发育异常也可能引起阻塞, 例如鼻泪管、泪小管或泪点的狭窄, 泪点、泪小管的闭锁或缺如；也有极少数患者是因为骨性鼻泪管骨质狭窄及鼻部畸形所造成。有研究报道, 早产儿及通过剖宫产的患儿先天性鼻泪管阻塞患病率明显高于其他患儿［4］。患儿临床主要表现为生后不久眼部出现的溢泪、伴有脓性分泌物、眼睑周围皮肤皲裂、眼部反复感染等症状, 可能导致急性泪囊炎, 严重者可并发颜面部感染, 即使后期治愈也会留下颜面部瘢痕, 对患儿今后生活质量产生严重影响。所以先天性鼻泪管阻塞早发现、早诊断, 及早采取恰当治疗措施很重要［5-7］。临床上, 因为先天性鼻泪管阻塞有很高的自愈率, 对于小月龄患儿可以采取局部用药、泪囊区按摩等方法保守治疗。对于大龄(＞5 月龄)患儿或者保守治疗无效的患儿就要及时行泪道探通术。但是, 手术时间以及患儿年龄段与行泪道探通术对患儿家庭收益密切相关。学术界对于这一问题一直争议不断。为分析泪道阻塞婴幼儿实施泪道探通术的年龄段和并发症之间的关系, 探讨婴幼儿泪道探通术的合适时机, 现对2020 年1 月～2023 年2 月本院诊断为泪道阻塞并实施了泪道探通术的389 例患儿(589 只眼)进行回顾性分析, 报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析青海省妇女儿童医院2020 年1 月～2023 年2 月诊断为泪道阻塞并在门诊表面麻醉下实施了泪道探通术的389 例患儿(589 只眼)的临床资料。纳入标准：①年龄为2 个月～3 岁；②患儿均在门诊表面麻醉下实施了泪道探通术；③患儿均经过保守治疗后无效, 进而选择泪道探通术；④实施泪道探通术的操作者均为经验丰富的高年资医生。排除标准：①＜2 个月, ＞3 岁者；②有呼吸系统疾病、心血管系统疾病、感染性疾病者。

1.2 方法 术前准备：①详细询问病史, 排除呼吸系统感染性疾病、先天性心脏病、血液系统疾病、中枢神经系统发育异常及哭闹时发生过严重屏气发作的患儿。②术前检查：血常规、心脏彩超。③向患儿家属详细交代术前注意事项、手术操作的流程及手术可能出现的并发症, 以及术后的护理要点和复诊时间。④患儿准备：泪道探通术前患儿需要1 h 禁食水, 小龄患儿需要佩戴尿不湿。⑤药品及器械准备：无菌泪点扩张器1 个, 无菌泪道探针数个(5～7 号), 无菌泪道冲洗针头1 个, 5 ml 注射器, 灭菌注射液用水(2 ml)2 支, 布霉素滴眼液1 瓶, 卫生纸几张。⑥手术操作流程：患儿仰卧于治疗床上, 盐酸丙美卡因滴眼液5 min 1 次, 共点眼3 次, 如果因为患儿点药后哭闹等原因, 导致表面麻醉不充分者, 可以增加盐酸丙美卡因滴眼液滴眼次数；脱去患儿不必要的可能影响手术操作的衣物, 尤其是颈部的衣物；用卫生纸堵塞患儿外耳道, 预防水进入耳内；指导患儿家属固定患儿头部及四肢, 防止操作时患儿头部晃动, 一位家属双手夹持固定患儿头部两侧及下颌(交代患儿家属固定时避免对患者前囟门和后囟门施压压力), 由另一位家属固定患儿臀部及双侧膝关节, 如果是大龄患儿或者力气比较大患儿, 可以由3 位家属按压患儿, 一位家属双手夹持固定患儿头部两侧及下颌, 一位家属固定患儿臀部, 一位家属控制患儿双侧膝关节及脚；操作者位于患儿头部进行操作；5 ml 注射器抽取灭菌注射用水2 ml, 泪点扩张器充分扩张泪点, 先用泪道冲洗针头加压冲洗, 自下泪点垂直插入1～2 mm, 然后平行泪小管方向向鼻侧推进, 进入泪囊, 触及骨壁, 回退一点, 缓慢注入无菌注射用水进行泪道冲洗, 观察泪道有无脓性分泌物流出, 观察患儿面色、哭闹声音及有无呛咳、屏气发作等表现, 判断是否有泪道阻塞, 是否需要进行泪道探通术。如果患儿有吞咽动作或者鼻孔有水流出, 则证明泪道通畅,无需泪道探通；如果加压冲洗时发现泪道阻塞, 水全部返流, 这时候应给选择进行泪道探通术。泪点扩张器充分扩张泪点, 根据患儿年龄大小选择粗细合适的泪道探针, 向颞侧牵拉下眼睑, 使泪小管紧张变直, 泪道探针头部自下泪点垂直插入1～2 mm, 然后平行泪小管方向向鼻侧推进, 进入泪囊, 触及骨壁, 转90°向鼻泪管方向缓慢推入, 当探针通过鼻泪管下段时可有落空感, 此时停止进针, 缓慢注入无菌注射用水, 边推水边观察患儿面色、哭闹声音及有无呛咳、屏气发作等表现, 如果观察到患儿有吞咽动作或者鼻孔有水流出,证明泪道探通已经成功。然后一边缓慢退针, 一边缓慢推注灭菌注射用水, 直到泪道探针全部退出。术后布霉素滴眼液滴眼, 嘱患儿家属门诊观察20 min, 如果没有特殊不适情况, 可以自行离院回家。回家后布霉素滴眼液滴眼3 次/d, 1 滴/次, 隔日来院复诊, 再次行泪道冲洗。

1.3 观察指标 记录患儿冲洗及探通术中及术后有无并发症发生, 以及患儿发生的并发症类型和年龄。

2 结果

389 例患儿中发生并发症54 例, 并发症发生率为13.88%。其中发生一过性呛咳2 例(2 月龄1 例、2 月龄15 d 1 例)；屏气发作5 例(7 月龄2 例、9 月龄1 例、10 月龄1 例、12 月龄1 例), 假道形成9 例(3 月龄2 例、4 月龄1 例、6 月龄1 例、9 月龄2 例、10 月龄1 例、13 月龄1 例、15 月龄1 例), 泪小点及泪小管撕裂6 例(2 月龄1 例、4 月龄1 例、9 月龄1 例、11 月龄1 例、12 月龄1 例、20 月龄1 例), 眼睑肿胀14 例(2 月龄1 例、3 月龄2 例、4 月龄2 例、6 月龄1 例 、7 月龄1 例、9 月龄2 例、12 月龄3 例、14 月龄1 例、2 岁2 个月1 例),鼻腔出血17 例(3 月龄2 例, 4 月龄2 例、5 月龄1 例、6 月龄1 例、8 月龄1 例、10 月龄1 例, 13 月龄3 例,14 月龄2 例, 15 月龄2 例、16 月龄2 例), 睑蜂窝组织炎1 例(3 岁), 未发生窒息和吸入性肺炎等严重并发症。见表1。

表1 389 例患儿并发症发生情况及年龄统计(n)

3 讨论

先天性泪道阻塞是婴幼儿溢泪、眼部分泌物增多的常见原因, 最主要病因是覆盖于鼻泪管鼻侧末端的胚胎性残膜(Hasner 瓣)没有退化引起婴幼儿泪道阻塞。随着对本病的不断认识, 可以根据患儿年龄、病情、患儿家属意愿等因素采取不同的治疗措施。因为先天性泪道阻塞是一种自愈率很高的疾病, 保守治疗理应作为首选, 只有当保守治疗无效后才选择进一步治疗方案［8-11］。泪道探通术的并发症和年龄有一定的相关性, 小月龄患儿(＜3 个月)由于患儿神经系统、呼吸系统及吞咽功能没有发育完全, 尤其是早产儿, 对这个时期患儿尽可能保守治疗, 因为泪道冲洗及探通时如果患儿吞咽不及时, 可能发生呼吸道阻塞、吸入性肺炎, 严重者可能引起患儿窒息；此外由于小月龄患儿泪道系统发育还没有完全, 后期可能自行痊愈, 所以如果过早实施泪道探通及冲洗可能增加泪道损伤的风险。小月龄患儿只有对经过保守治疗无效, 泪道阻塞引起眼部脓性分泌较多, 反复发生眼部感染, 可能导致角膜炎、泪囊炎等风险时, 才考虑在控制局部感染后行泪道探通及泪道冲洗；大龄患儿(≥8 月龄), 患儿理解能力及身体素质变强壮, 表面麻醉下患儿不容易制动, 头部晃动较严重, 行泪道冲洗时更加容易出现泪道的损伤从而引起假道形成、泪小点及泪小管的撕裂、眼睑肿胀、鼻出血等并发症的出现, 如果选择全身麻醉就增加了患儿全身麻醉风险和患儿家属经济负担［12-14］。而且随着患儿年龄不断增大, 泪道阻塞及粘连程度逐渐加重, 泪道探通的成功率随着年龄增长逐渐下降。因不同年龄段发生并发症的风险各不相同, 行泪道冲洗和泪道探通术时要根据患儿不同年龄段采取预防措施, 尽可能避免并发症的出现。考虑行泪道探通术患儿年龄主要集中在4～7 月龄, ＜3 月龄和＞10 月龄患儿占少数部分, 结合上表并发症和年龄段的分析, 婴幼儿泪道探通术以5～7 月龄进行相对合理。这个年龄段患儿年龄身体各个系统相对发育更加成熟, 发生严重并发症风险较低, 但是患儿力气没有那么大, 身体制动相对容易, 泪道损伤风险相对较少。