自体富血小板血浆治疗老年膝关节骨性关节炎的临床疗效研究

张珑 赵方 丛宝华 宋飞

骨关节炎是老年常见病, 会严重影响老年人的生活质量, 故对骨关节炎的治疗在骨科尤为重要。研究显示, 膝关节骨性关节炎(knee osteoarthritis, KOA)是目前最为常见的骨关节炎类型, 约占成人骨关节疾病的6%, 且随年龄的增加发病率逐年升高［1］, 以膝关节软骨剥脱、软骨下骨硬化为病理特征［2］。目前KOA的发生机制尚不明确, 多种因素影响病情的演变, 如体重超重、膝关节过度活动、先天膝关节发育不良等均会加速膝关节软骨的破坏退变［3］。至今尚没有一种保守治疗方法可控制软骨的退变过程。晚期KOA 多采用全膝关节置换术(total knee arthroplasty, TKA), 然而存在术后感染、关节假体松动、疼痛和费用高等问题。早期KOA 多采用关节腔注射透明质酸(hyaluronic acid, HA)、糖皮质激素(glucocorticoid, GC)、玻璃酸钠注射液或口服非甾体类抗炎药(nonsteroidal antiinflammatory drugs, NSAIDs)等保守治疗方法, 能够在一定程度上缓解疼痛、肿胀, 改善关节功能, 但不能改变关节软骨退变, 阻止KOA 的发展［4］。富血小板血浆(platelet-rich plasma, PRP)是血液经体外离心处理形成的富含较高血小板成分的制剂, 其中的生长因子［转化生长因子-β1(TGF-β1)、血小板衍生生长因子(PDGF)、碱性成纤维细胞生长因子(bFGF)、血管内皮生长因子(VEGF)、表皮生长因子(EGF)、胰岛素样生长因子-1(IGF-1)］有利于关节内受损组织的再生和修复［5］。近年来有越来越多的研究证明, 对KOA 患者进行膝关节内注射PRP 有助于关节功能改善、缓解疼痛［6,7］。但PRP 与玻璃酸钠注射液对老年KOA 的疗效对比研究较少, 本文通过抽样分析, 对比自体PRP 和玻璃酸钠注射液对老年KOA 的疗效, 为治疗KOA 提供临床依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机选取辽宁省金秋医院院2019～2021 年治疗的老年KOA 患者60 例, 按照治疗方法不同分为PRP 组和玻璃酸钠组, 各30 例。两组年龄、性别、体质量指数(body mass index, BMI)及Kellgren-Lawrence(K-L)分级比例均符合正态分布, 且比较未见统计学差异(P＞0.05), 可作比较。见表1。

表1 两组患者一般资料比较( ±s, n)

表1 两组患者一般资料比较( ±s, n)

注：两组比较, P＞0.05

组别例数年龄(岁)性别BMI(kg/m2)K-L 分级男女Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级PRP 组3070.17±4.47121823.43±2.3151213玻璃酸钠组3071.80±5.33111922.78±2.6741412 t/χ2/Z1.2830.0711.0080.064 P＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：①慢性关节疼痛或肿胀时间＞ 3 个月；②K-L 分级Ⅰ～Ⅲ级；③年龄65～80 岁。排除标准：①超高龄(＞80 岁)；②KOA 晚期(K-L 分级Ⅳ级)；③膝关节内外翻畸形＞5°；④合并有类风湿性关节炎、关节感染、创伤性关节炎；⑤治疗期内使用抗凝药物；⑥恶性肿瘤患者；⑦患严重的高血压、糖尿病、骨质疏松症等内科疾病；⑧合并患血液疾病或血红蛋白＜110 g/L 或血小板计数＜1.5×109/L；⑨肥胖患者, BMI＞29 kg/m2。

1.3 方法 PRP 组采用自体PRP 治疗, 自体PRP 的制备：治疗前采集患者血液标本, 在确保无感染且符合治疗条件后, 无菌操作采静脉血约40 ml；使用威高PRP 制备套装和离心机, 按照统一规程, 2 次离心, 全程无菌制备PRP 6 ml 左右。PRP 治疗过程：对膝关节预穿刺部位消毒, 取髌骨外侧穿刺点, 关节腔穿刺注射PRP 约3 ml, 无菌敷料贴覆盖穿刺处, 缓慢屈伸膝关节3～4 次, 治疗1 次/周, 连续3 周。术后嘱患者休息,穿刺后1 周内避免污染水泡和物理治疗, 适度功能锻炼, 定期复诊。玻璃酸钠组采用玻璃酸钠注射液治疗,2.5 ml/支, 每周膝关节注射一次, 剂量为2.5 ml, 连续治疗3 周。其治疗操作及术后嘱托同PRP。

1.4 观察指标及判定标准 比较两组患者治疗前后的VAS、WOMAC、Lysholm 评分。随访指标记录由1 位有经验的医生在1 位有经验的高职称医生指导下完成。①统计患者不良反应发生情况。②疼痛视觉模拟评分法(visuzal analogue scale, VAS)：分数为0～10 分,0 分表示无痛, 10 分表示非常疼痛, 分数越高提示患者的疼痛越严重。③膝关节Lysholm 评分：它是偏重于关节韧带情况和关节功能的量表, 评分区间 0～100 分,100 分为无症状, 95～100 分为极好, 84～94 分为良好,65～83 分为较差, ≤64 分为极差。④WOMAC 评分：它是对膝关节功能、疼痛程度、日常生活影响等方面进行考察的量表, 每项0～10 分, 共24 项, 得分越高提示膝关节情况越差［8］。分别在治疗前和治疗后3、6、12 个月对患者的VAS、Lysholm 评分、WOMAC 评分进行随访记录。

1.5 统计学方法 采用SPSS22.0 统计学软件对数据进行处理。计量资料以均数±标准差( x-±s)表示, 采用t 检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验, 等级计数资料采用秩和检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

治疗前和治疗后3、6 个月, 两组患者的VAS、WOMAC、Lysholm 评分均未见统计学差异(P＞0.05)；治疗后3、6、12 个月, 两组患者的VAS、WOMAC 评分均低于治疗前, Lysholm 评分高于治疗前(P＜0.05)。治疗后12 个月, PRP 组的VAS、WOMAC 评分均低于玻璃酸钠组, Lysholm 评分高于玻璃酸钠组(P＜0.05)。见表2。两组患者均无严重不良反应, PRP 组出现轻微不良反应1 例(3.33%), 玻璃酸钠组出现3 例(10.00%),组间比较无差异(P＞0.05)。

表2 两组患者治疗前后的VAS、WOMAC、Lysholm 评分比较( x-±s, 分)

3 讨论

目前的研究认为, KOA 是因人体膝关节内软骨退变、增生的骨质磨损、关节囊和韧带的慢性炎症改变导致的膝关节非感染性炎症［9,10］。2021 年最新发表的骨关节炎治疗指南再次确定了个体化阶梯化治疗仍然是KOA 的主要治疗策略, 明确了关节内注射玻璃酸钠注射液、激素类药物、医用HA 的治疗效果, 认为他们可在短期内缓解膝关节疼痛, 改善关节功能, 但尚没有证据证明他们能保护软骨、延缓骨关炎的发展进程。指南同时也肯定了自体PRP 对KOA 的治疗作用,近年来越来越多研究支持关节内注射PRP 对KOA 的疗效［11］。金秋医院使用的PRP 是从自体血通过离心法得到的血小板浓缩物。PRP 内的生长因子可抑制白细胞介素(IL)-1β 介导的环氧化酶(COX)-1、COX-2等多种炎症反应, 而IL-1β 是引起骨关节炎的常见致炎因子, 故能更好的改善炎性关节内环境, 缓解疼痛和炎症反应。此外, PRP 凝聚后形成的纤维蛋白网络支架有利于细胞吸附, 并且在关节内能诱导出较多内源性生长因子表达, 为促进骨组织再生提供有利条件［12-14］。PRP 通过增强诸如TGF-β1、IGF-1 等生长因子在关节内的表达, 促进关节软骨的修复再生,Mousaei 等［15］通过动物假模实验证明了此观点的正确性。本研究的结果支持了这一观点, 在治疗后的前3 个月, PRP 组患者随访的膝关节功能、疼痛改善等指标与玻璃酸钠组基本一致。但随着时间的推移, PRP的修复再生功能逐步发挥功效。PRP 组患者的VAS 评分呈现随时间的增加而降低的趋势, 疼痛情况逐步好转。而玻璃酸钠组患者的情况正好相反, 随时间呈逐渐增加的趋势。在术后12 个月, 两组VAS、WOMAC、Lysholm 评分在统计学上已有显著差异(P＜0.05)。考虑自体PRP 是在无菌条件下, 由患者自体血离心获得,故在关节内注射其免疫排斥反应较其他关节穿刺药物引起的不良反应少。需要指出的是, 本研究病例均为老年患者, 没有对年轻患者展开研究, 且病例数相对较少, 随访时间只有1 年, 故今后还要收集更多病例, 增加随访时间, 考察长期治疗效果, 进一步证明PRP 对KOA 的疗效。

综上所述, 自体PRP 与玻璃酸钠注射液对老年KOA(Ⅰ～Ⅲ级)患者在1 年期随访中均有疗效, 术后前6 个月的疗效虽无统计学上的显著差异, 但6 个月时自体PRP 的持续治疗效果已开始体现, 随访1 年时自体PRP 治疗的临床效果优于玻璃酸钠注射液, 前者的不良反应发生率也略低于后者。