微创手术治疗中少量高血压脑出血的临床效果研究

张金伦

针对高血压性脑出血患者预后改善的方法中, 手术被认为是最有成效的一种［1］。虽然早期开颅手术的治愈效果相对较佳, 但其带来的身体伤害大、并发症多,且术后的恢复时间长。微创手术因其较轻的身体伤害、手术过程中较少的出血量、较低的术后并发症等优点,受到了推崇［2］。尤其是神经内镜微创手术, 能够迅速且彻底地清理血肿, 有效地防止脑组织受到严重的损害。

1 资料与方法

1.1 一般资料 从2020 年1 月～2023 年1 月本院收治的中少量高血压脑出血患者中抽取100 例作为研究对象, 根据1∶1 分为实验组、对照组, 均50 例。实验组年龄30～80 周岁, 平均为(53.91±9.23)周岁；男30 例, 女20 例；平均病程(6.54±1.32)h。对照组年龄30～80 周岁, 平均为(53.92±9.21)周岁；男32 例, 女18 例；平均病程(6.55±1.31)h。两组一般资料比较无差异(P＞0.05), 可比。纳入标准：①知晓试验；②可正常沟通；③确诊为中少量高血压脑出血。排除标准：①未签署文件；②存在沟通障碍；③无家属。

1.2 方法 对照组接受开颅手术治疗：进行全身麻醉并实施气管插管, 手术全程对心率等情况进行实时监控。待患者平卧后, 实行全身麻醉并根据出血位置安排手术切口, 通过钻孔加大骨窗口, 剖出硬脑膜和小脑皮层, 清理掉血肿并切断出血源。若患者出现小脑部出血, 可施行颅骨切除减压术并清扫颅后窝血肿；若患者血液渗入脑室, 采取脑室外引流的方式处理。若患者出现脑幕上区出血, 利用显微镜技术并创造小骨窗进行开颅手术, 清理完血肿后, 选定和安排手术切口, 高度重视保护关键的功能领域和血管区, 在与血肿距离最近的头皮处创设马蹄形手术切口。划开硬脑膜,依照脑回的指向, 切开脑皮质, 到达血肿病灶处, 借助显微镜清理血肿, 进行全方位止血, 保留引流管, 缝合切口。若手术清理血肿后脑肿胀的情况仍然属于严重级别, 可以考量执行骨瓣减压手术。在手术完毕后的第7 天将管路取出。若脑室存在积血, 进行侧脑室引流,不采用硬脑膜缝合方式, 将引流管放在手术部位内, 缝合肌肤层和头皮层。

实验组接受微创手术治疗：经患者的头部CT 扫描图像, 找出血肿最密集且距离颅骨内板最近的位置进行穿孔, 同时, 大脑皮层的功能需得到好好保护。以穿孔位置为中心, 进行约3～4 cm 的直线刀口, 接下来进行骨钻, 形成直径1.0～1.5 cm 的骨窗。对硬脑膜进行切割, 对大脑皮层组织实施双极电凝处理, 适度地展开, 特别是要小心保护皮层血管。依据头部CT 的检查结果, 使用一次性的穿孔导管, 插针到血肿的病灶部位, 然后取出套筒内部的芯体, 仅留下透明的薄壁套筒, 创建一个微创通道。这个通道便于内窥镜从各方位进行全方位操作, 从而完全清理血肿并有效止血。接着, 将止血纱覆于血肿的窟壁上, 最后取出穿孔导管, 用明胶海绵填补骨窟, 并进行皮肤缝合。术后2 周,将引流管拔除。

1.3 观察指标及判定标准 ①对比两组治疗效果, 参考文献［2］分为无效、有效和显效, 总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。②对比两组术后脑水肿体积,分别对比术后第1、3、14 天的脑水肿体积。③对比两组患者术后并发症, 包括颅内高压、术区渗血、术后脑梗死。④对比两组患者治疗前后的心理状态评分,以HAMA、HAMD 评价焦虑和抑郁情绪, 分别包括15 个和24 个条目, 基于Likert5 级评分制标准评分,分数从0～4 分, 评分越低与表示焦虑、抑郁情绪越轻。

1.4 统计学方法 采用统计学软件SPSS23.0 分析数据, 计数资料以率(%)表示, 行χ2检验；计量资料用均数±标准差(±s)描述, 行t 检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗效果对比 实验组的治疗总有效率高于对照组(P＜0.05)。见表1。

表1 两组治疗效果对比［n, n(%)］

2.2 两组术后脑水肿体积对比 实验组患者术后第1、3、5 天脑水肿体积均低于对照组(P＜0.05)；两组患者术后第3 天脑水肿体积较术后第1 天逐渐增大, 随后体积逐渐减低, 并在术后第14 天降至低于术后第1 天, 组内术后不同时间比较差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组术后脑水肿体积对比( x-±s, ml)

2.3 两组术后并发症发生情况对比 实验组术后并发症发生率显著低于对照组(P＜0.05)。见表3。

表3 两组术后并发症发生情况对比［n, n(%)］

2.4 两组心理状态评分对比 治疗前, 两组的HAMA、HAMD 评分对比无统计学意义(P＞0.05)；治疗后, 实验组的HAMA、HAMD 评分均明显低于对照组(P＜0.05)。见表4。

表4 两组心理状态评分对比( x-±s, 分)

3 讨论

对于与高血压有关的各种疾病, 高血压诱导的脑出血是最严重的并发症之一, 其发病率、残疾率以及死亡率都较高［3,4］。目前, 用于治疗高血压脑出血的常见方法主要包括内科和外科两种途径［5,6］。内科治疗方法包括降低血压、减少颅内压的中西医结合治疗以及亚低温治疗等。外科治疗方法主要包括骨瓣血肿清理手术、神经内镜手术及颅内血肿清理手术等［7,8］。内、外科各自提出的治疗计划都有其优点和缺点, 适应证也各不相同。脑出血由高血压引发, 在脑部器官中发生［9,10］。它带来了极高的残疾和死亡风险, 通常主要威胁到中老年人。在中国, 高血压脑出血已经是非外伤性脑出血的主要因素, 大约占总病例的一半［11,12］。另外, 高血压脑出血的死亡几率在非外伤性脑出血中是最高的［13,14］。在我国的医学治疗实践中, 处理高血压脑出血的常见综合疗法包括外科手术干预和内科药物治疗［15,16］。

高血压脑出血患者实施内科治疗时, 患者需满足特定的治疗条件, 即患者清醒, 脑内血肿直径≤3 cm,血肿体积＜20 ml［17,18］。在这种情况下, 通过管理患者血压、止血以及降低颅内压等内科手段, 也可以达到外科手术的治疗效果［19,20］。①降压措施：高血压是诱发脑出血的主要原因, 故对其控制需给予足够的重视［21］。在处理高血压脑出血患者的血压问题时, 通常会使用利尿药物来减轻其血压。然而, 对于那些需手术治疗的患者, 需注意的事项是避免血压过度降低, 因为低血压能够使患者的脑部供血缺乏, 使患者的脑血流量急剧减少, 进而加重脑水肿的症状。在医疗实践中, 医生通常会用尼卡地平或其他的血管紧张素转换酶抑制药来调整患者的血压。②降低颅内压：高血压脑出血的患者的脑内压力往往会升高, 主要是由于脑部形成的血肿对大脑产生压迫, 在一定的压力作用下, 与周边组织发生互动, 导致从脑血肿后开始出现临床症状。如果患者的颅内压力升高过快, 很可能会导致脑疝发生,这是患者死亡的直接导火线。据相关研究表明, 患者在出血后的6 h 内可能会出现脑水肿；而在高血压脑出血后的1～5 d 内, 脑水肿的发生几率较高, 故需使用药物降低颅内压。③止血：近几年随着我国临床医学对高血压脑出血的研究发现, 挑选适当且理想的止血药能有效避免患者血肿的扩大。此外, 一些学者也在研究中发现, 将巴曲酶注入到人体的静脉中, 对于高血压脑出血患者在发病6 h 内, 有着减缓血肿扩大的效果。这是因为巴曲酶可以制造一种能凝固血液的物质,在与人体内的血小板聚集的过程中, 会释放出某些物质, 进而抑制血肿的扩大。

针对高血压脑出血患者, 一旦颅内压力升高并且内科药物治疗效果不理想, 就应该迅速进行手术治疗。然而, 至今没有为高血压脑出血患者的外科治疗制定统一的治疗指标、时间以及手术方式, 医生通常需要以患者具体条件来确定最适合的治疗方法。大多数专业人士认为, 手术应当在最初阶段进行, 即发病后6～24 h 内。手术所需考虑的诸多因素包括：①基底节区中等或以上的出血量(如壳核出血量≥30 ml, 丘脑出血量≥15 ml)；②小脑出血量≥10 ml 或直径≥3 cm, 或者存在明显的脑积水；③严重的脑室出血(导致脑室形态改变)。

临床内外科手术治疗如下。①骨瓣开颅血肿清除术：此手术方式能够直接观察止血步骤, 彻底清除血肿, 显著减轻压力, 有效解除血肿给脑部周围组织带来的压迫, 而且能优化局部的血液循环。如果手术前存在脑疝或手术过程中脑肿大, 骨瓣可即刻移除。然而,此种手术有其不足之处, 如手术切口较大, 手术时长较久, 术中出血量较多, 对患者脑部周围组织的损伤也较严重, 术后并发症风险增高, 这些都对患者的恢复不利。②小骨窗开颅血肿清除术：在临床治疗中, 小骨窗开颅血肿清除术得到了广泛的采纳, 因为这种手术的优点颇多。首先, 它能够在很短的时间内有效地清除血肿, 这样就可以减轻对脑组织的压力；然后, 它的微创性质使得手术后感染的几率可以大幅降低；另外,利用显微镜的帮助, 能全面停止出血, 避免二次出血对脑组织产生的影响。手术结束后, 患者的脑水肿症状能得到显著的减轻, 从而缩短患者的恢复期。③立体定向颅内血肿清除术：在上世纪70 年代, 一部分外国学者首先提出了这种手术疗法, 并通过临床实践发现其疗效较好。此外, 有些学者进一步完善了这种治疗方式, 从而大大提升了患者的临床治疗效果。④神经内窥镜治疗：神经内镜手术通过独立运用神经内镜或结合B 超定位技术去除脑血肿。这个手术的优势在于它能直接观察手术场景, 尽可能完全的清除血肿, 对患者的伤害少, 且血肿壁无损伤。但这手术方式也有自身的局限, 例如手术操作空间小, 并且处理大型血肿的能力不足。这个手术的发展还在继续, 通常用为辅助手术, 如与小骨窗开颅血肿清除术相结合, 可以有效地去除脑血肿, 已经取得了良好的临床治疗效果。神经内镜手术因为其广阔的发展前景, 随着医疗技术不断创新, 有机会成为一种主要的治疗手段。⑤神经导航辅助微创手术：虽然价格偏高、技术挑战大且手术过程复杂, 未能广为推广, 但借助神经导航技术来治疗高血压引发的脑出血, 伤害小、定位病灶精准, 还能通过激光将顽固的血凝块分离并实施充足以及深入的引流,这些都是其明显优势。

通过微创手术方式, 只需一个扁平的小孔, 就能从根本上清除血肿, 不会对周围的组织产生大的伤害,也不需对脑组织进行拉伸。这种方式能在最大程度上降低患者脑神经功能的损失。相比之下, 早期的开颅手术为了清除血肿, 往往需要牵拉脑组织, 使得脑部深处的组织难以暴露, 给医生的操作带来困难, 故微创手术效果显著优于开颅手术。

综上所述, 对中少量高血压脑出血患者实施微创手术, 可降低并发症发生率, 提高疗效, 改善患者的症状。