新形势下公立医院预算与绩效管理思路探讨

李爽

摘 要：在医疗卫生改革工作不断推进的形势下，公立医院在市场上所占的份额逐渐缩小，应从控制成本、提高技术方面加强预算管理。但是现阶段一些医院实行收减支的绩效管理模式，医生为了获得高奖金而过多地做高收入和做低支出，使得患者权益受到损害，医院发展受到阻碍，不能很好地落实公立医院的政策和目标。文章针对我国公立医院预算管理与绩效考核进行分析，讨论了我国医院预算绩效管理的现状及问题，并以W医院为例提出了在新形势下完善医院预算绩效管理模式的建议。

关键词：公立医院 预算 绩效管理模式 现状 问题对策

中图分类号：F233

文献标识码：A

文章编号：1004-4914（2024）04-230-02

一、目前我国医院预算工作现状与问题

公立医院当前对于预算管理还没有建立正确的认识，医院员工以及管理者认为医院的预算工作面临着太多束缚，一方面医院本身具有一定的特殊性；另一方面内部环境和外部环境存在大量不确定因素，导致预算的执行结果和前期的预算往往存在很大差异，甚至完全脱节，并不能达到编制预算的目的初衷。一是，公立医院当前针对预算管理工作没有建立畅通有效的沟通体系。有不少管理者认为预算工作是财务部门的职责，与其他部门无关。显然这一思想是错误的，公立医院针对预算管理工作建立完善的体制不仅能够激发员工的积极性，同时也能够进一步提高收入，保障收入的稳步增长。二是，当前对于预算所开展的管理覆盖面较小，只考虑到收入而忽略了支出。还有不少医院将财务预算工作理解为无用的形式化工作，对于预算落实的过程和结果也没有进行监督考评，甚至认为预算管理没有任何意义。导致很多公立医院简单地以收减支作为预算管理的对象，会造成医生为了增加收入而使患者费用不断增加，损害患者的权益。过度减少支出会阻碍医疗服务的进步，影响医院的发展。

二、W医院过去预算绩效管理模式及存在的问题

W医院是一所三级甲等综合医院，医院当前的主要业务有医疗、急救、保健预防、科研以及教学等多项工作，医院内部员工主要划分为行政后勤类、医学技术类以及临床类三大类型。过去实行收支结余式绩效核算办法，现在按照工作量乘以均价进行核算，按月发放。

（一）W医院过去的预算绩效管理模式

W医院过去为收支结余方式的绩效考核模式。收支结余法，主要是以科室经营成果（科室结余）为基数，按照不同科室特点设置不同的效率分配比例，以此确定科室绩效工资总数。这种考核模式会使预算的执行太过简单。例如，收支结余提成绩效工资公式，按照结余的一定比例提成，从收入—支出=结余×@%=绩效工资公式中可以看出，绩效工资的多少，依赖于收入的多少，支出扣除的多少，以及提成比例的高低。假定今年预算增加10%，要想达成这一目标，就要（收入—支出）×@%×10%，这种达成目标的方式，粗放地推动收入规模增加、成本规模减小。

（二）存在问题

1.收入至上，不利于医疗技术质量的提高。收减支核算模式下，科室为了提高绩效工资总额，想尽办法增加科室收入，以便科室有更多的结余。为了增加收入，患者费用不断增加，这样患者的负担越来越重，损害了患者的利益，也影响了医院的声誉。而且科室如果开展新项目、新技术，就必须购买新设备，承担设备折旧及相关成本费用，这样科室成本增大，结余就会减少，势必会影响科室的绩效工资总额。

2.价格扭曲，不能体现医务人员价值。我国现行医疗价格体系中体现医疗人员价值的手术费，诊疗费、治疗费、护理费等项目收费定价远远低于医务人员劳动技术的实际成本，不能体现医护人员的实际价值。基于医疗服务定价不合理，再做收支结余核算，严重打击了医务人员的工作积极性。而检查费等部分项目定价却相对偏高，在同等工作量水平下，定价高的科室收入自然会很高，而由于我国基础医疗定价很低，直接导致这种绩效分配制度不公平。

3.短视趋利，不能体现医院战略和导向。医院的业务发展说到底是不断地为更多的患者提供优质的医疗服务，需要业务量的增加，按收支结余核算模式，考量的是收入的增加，成本的减少，医生可以通过其他手段，增加患者的消费来进行提高，并非一定要业务量的增加，所以这种核算模式阻碍医院的发展，忽视医院长远战略目标的实现。

三、W医院预算绩效管理的改革措施

奖金的核算分配是医院经济管理的重要组成部分，直接影响到职工的工作积极性和服务质量，基于相关要求制定按岗、按工作量、工作技效以及服务质量进行薪酬分配的制度；禁止科室承包，禁止根据医疗收入进行薪酬分配。

（一）建立医院目标工作量预算

1.关于住院业务量的预算。第一步，将最近3年的增长率分别设置增长范围的下限和上限，调整增长率异常的情况；第二步，对最近3年设置不同的权重，一般最近的1年权重最大，将经第一步调整过后的近3年增长率进行加权后得出综合增长率；第三步，根据第二步的综合增长率算出目标住院床日数及医生人均住院床日数，将医生人均住院床日数与全院医生平均人均住院床日数相比，对人均效率低于最低水平的调高，调整目标住院床日数；第四步，根据床位数及床位使用率，一張床可住365天，得出最多住院天数，对第三步中的目标住院床日进行调整；根据各科室平均住院天，得出目标住院人次。

2.关于门急诊业务量的预算。第一步，将最近3年的增长率分别设置增长范围的下限和上限，调整增长率异常的情况；第二步，对最近3年设置不同的权重，一般最近的1年权重最大，将经第一步调整过后的近3年增长率进行加权后得出综合增长率；第三步，根据第二步的综合增长率算出目标门急诊工作量及医生人均门急诊量，将医生人均门急诊量与在全院医生平均人均门急诊量基础上设定的全院医生目标最低人均门急诊量相比，对人均效率低于设定的最低水平的调高，调整目标门急诊工作量；第四步，由于科室床位数是固定的，平均住院天也可以根据病种确定。锚定目标住院人次，根据收治率±幅度%，倒算出门急诊工作量的目标上下限，对没有达到下限的目标门急诊工作量调高，对超过上限的调低。

3.关于门急诊及住院均次费用的预算。第一步，按科室属于重中之重、重点、普通等各个级别，给予不同档的增长率，重中之重的高一点，普通的低一点；第二步，根据各科室均次费绝对值的高低再给予不同档的增长率，绝对值高的低一点，绝对值低的高一点；第三步，将第一步和第二步的增长率相加（算术平均即可），得出均次费的综合增长率，求出目标均次费；第四步，对均次费进行分解，如西成药费、中药费、检查费、耗材费、手术费、治疗费等，西成药费零加成，耗材费零加成，根据不同学科病种的要求适当调整均次检查费、均次手术费等，对第三步中的目标均次费进行调整。

（二）结合工作预算，按实际工作量考核指标

在实施新绩效制度的过程中，主要根据不同的岗位类型，在总额控制的基础上合理设计薪酬比例、结构、绩效考评以及发放绩效的办法，考评的维度主要参考分析收支结余比、工作量和绩效变化等，同时考虑医德医风、医保管理、成本控制以及服务质量等多个指标，建立考评员工绩效的体系。考评周期设定为每周1次。

绩效考核主要分为临床医师、医技、护理三个组成部分，主要考核工作量。对于临床医师主要从门急诊、手术以及出院工作量、特殊工作量、技术智慧型操作、成本控制几方面进行考评设计与之对应的绩效奖励；医技的考核内容为：医技工作量奖和成本控制奖，核算采用“工作量×权重×每工作量奖励值”的公式进行。少数科室针对医技工作岗位设计了工作量考评体系。护理单元的基础是护理部设计的60多个护理基础项目。

对绩效考评体系进行调整之后主要着眼于员工的工作量和岗位的实际情况，综合考虑了技能水平、工作强度以及风险，围绕绩效考评调整资源配置，对流程进行优化设计，提高了整体管理水平。

四、结论

当前国民生活得到了改善，人民群众对自身健康越来越关注。考虑到我国医疗卫生体系中公立医院的地位和重要性，公立医院绩效考评体系的建设和指标设计需要贴合其公益性特征，同时要从整体视角进行考评，在设计考评体系的过程中，需要考虑医护人员的服务能力、医疗水平、发展能力以及医院运营取得的社会效益、患者满意度和员工满意度，从多个维度开展全面考评，不能只考虑到个人或者科室。合理设定考评指标是有效开展预算绩效管理工作的关键所在。颠覆性改变以前按收支结余为导向的利益驱动分配模式，建立基于医务人员劳动价值的科学绩效工资分配体系。医务人员薪酬多少与其工作量、工作质量、技术难度、风险程度以及工作效率、资源消耗直接相关。医务人员薪酬不能与收入直接挂钩，阻断医务人员薪酬与患者医药费用的关联性。医院对预算管理制度进行设计和执行时需要根据自身的现实情况。均次费要合理，过低会对经营效率造成影响，不利于医院长期发展；过高则会对患者利益造成损害对于医院的名誉造成影响。W医院将预算绩效管理目标合理地分配到各个科室，门诊药占比指标、门诊均次费指标、住院药占比、耗占比、均次费指标。不同科室需要基于预算管理委员会提出的目标提高均次费或者是工作量。例如宣傳部门会加大宣传力度，通过开设专家指导公开课等方式提高知名度，让更多的患者认可医院的医疗水平与服务质量。同时还可以增设设备以及病床和不同的诊室以便更多吸收患者。增加均次费可以通过病种的拓宽，检测方式的提高。

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（作者单位：上海市第十人民医院 上海 200040）（责编：赵毅）