神经垂体颗粒细胞瘤1例报道并文献复习

蔡家晨 孙成法 袁桂强 夏盈怡 王钶翔 张红强

【摘要】目的探讨伴有临床症状的鞍区颗粒细胞瘤（GCT）的病理组织学起源及治疗方法。方法回顾性分析常熟市第二人民医院2022年1月收治的1例鞍区GCT患者的治疗状况和病理结果，并结合关于鞍区GCT病理和治疗的相关文献报道，探讨鞍区GCT肿瘤病理组织起源和治疗要点。结果该患者术前影像学报告怀疑鞍区垂体腺瘤卒中，增强核磁共振成像（MRI）可见占位明显强化，并采取神经内镜辅助下经鼻蝶入路手术切除，术后病理证实为神经垂体颗粒细胞瘤，术后患者症状缓解。结论鞍区GCT很可能起源于神经垂体组织，伴有临床症状的鞍区GCT治疗首选手术，术后定期随访鞍区影像及垂体激素水平。

【关键词】颗粒细胞瘤；鞍区肿瘤；内镜手术；病理诊断

【中图分类号】R739.41【文献标志码】B【文章编号】16727770（2024）02022804

Neurohypophysis granular cell tumor： a report of one case and literature review CAI Jiachen， SUN Chengfa， YUAN Guiqiang， et al. Department of Neurosurgery， No.2 Peoples Hospital of Changshu， The Affiliated Hospital of Xuzhou Medical University， Changshu 215500， China

Corresponding author： SUN Chengfa

Abstract： ObjectiveTo investigate the histopathological origin and treatment of granular cell tumor（GCT） in sellar region with clinical symptoms. MethodsThe treatment process and pathological results of a patient with sellar GCT admitted to the No.2 Peoples Hospital of Changshu in January 2022 were analyzed retrospectively. The origin of pathological tissue and treatment methods of sellar GCT tumor were discussed in combination with related literature reports on pathology and treatment of sellar GCT tumor. ResultsThe imaging report of the patient suspected apoplexy of pituitary adenoma in sellar region， and enhanced MRI showed an obvious enhancement of the tumor. The endoscopic endonasal transsphenoidal tumor resection surgery was approached and the postoperative pathology confirmed a neurohypophysis granular cell tumor. The patient was relieved post to the surgery. ConclusionSellar region GCT is likely to originate from neurohypophysis tissue. Surgery is the priority choice for sellar region GCT with clinical symptoms. The sellar region image and pituitary hormone level are regularly followed up after the surgery.

Key words： granular cell tumor； sellar region tumor； endoscopic surgery； pathological diagnosis

鞍區颗粒细胞瘤（granular cell tumor，GCT）是一种相对罕见的肿瘤，它起源于神经垂体，包括垂体后叶和垂体柄漏斗部。病理上，该肿瘤起源于垂体细胞，是一种经过进化的位于神经垂体和垂体柄细胞系的室管膜胶质细胞，多位于鞍内和鞍上生长［13］。由于缺乏特异性的影像学特点和较低发病率，因此它与其他鞍区肿瘤很难区分，如垂体腺瘤、鞍区脑膜瘤、生殖细胞瘤、垂体细胞瘤等［2，4］。然而，有报道称该肿瘤会浸润周围重要结构，比如视交叉和海绵窦，且明显多于其他鞍上肿瘤，这些特点使其可能难以安全实现肿瘤全切［12，4］。因此，识别鞍区GCT的特征非常重要，包括神经影像，病理结果以及外科手术的风险。本研究回顾性分析常熟市第二人民医院2022年1月收治的1例经鼻蝶手术（endoscopic endonasal transsphenoidal surgery，ETSS） 治疗鞍区GCT的案例，旨在帮助日后对于该肿瘤的精准诊断与治疗。

1一般资料

患者女，45岁，因头痛头晕11 d于2022年1月14日入院。患者鞍区计算机断层扫描（computer tomography，CT）示垂体部结节影（图1），行垂体增强核磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）示垂体窝扩大，鞍底下陷，鞍内垂体后叶可见实性占位性病变，大小约6 mm×10 mm，T1WI呈等高信号，T2WI呈等低信号，增强扫描后呈中度强化，垂体柄受压，视交叉上抬（图2）。患者既往有子宫切除及膀胱结节手术史。患者入院初步诊断为“鞍区占位：垂体腺瘤伴卒中？”。完善垂体相关激素功能检查结果见表1，视力、视野检查未见明显异常。患者排除手术禁忌后行神经内镜下经鼻蝶入路鞍区肿瘤切除术，术中打开鞍底硬膜后即有稀软肿瘤组织溢出，色淡黄，血供一般，给予分块切除，保护正常垂体、垂体柄，未见明显脑脊液漏（图3、图4）。术后肿瘤标本镜检未见垂体组织，肿瘤组织主要由密集上皮样细胞构成，胞质丰富，有较多嗜酸性颗粒，细胞核小，异型性不明显，未见核分裂。进一步行免疫组织化学标记结果如下，肿瘤细胞：S100（+），CD56（+），GFAP（），Oligo2（），CD34（血管+），Desmin（），SMA（），Syn（+），Ki67（+，1%），甲状腺转录因子1（thyroid transcription factor1，TTF1）（+），CD68（少量+），病理诊断结果为神经垂体颗粒细胞瘤（图5、图6）。患者术后第3天出现多尿，24 h尿量为6 070 mL，尿常规检查提示尿比重小于1.005，给予醋酸去氨加压素片0.1 mg口服tid治疗，至术后第6天尿量、尿比重均恢复正常。患者术后垂体激素功能检查示血皮质醇水平下降，给予泼尼松片5 mg口服tid替代治疗。术后患者头痛头晕症状较前缓解，出院后随访病情平稳。

2讨论

鞍区GCT是一种相对少见的原发肿瘤，多为良性，起源于神经垂体，包括神经垂体、垂体后叶和垂体柄漏斗部，侵袭性生长极为罕见［5］。大多数患者发病年龄为40或50岁左右，且女性较男性多发［6］。组织化学和遗传分析相关研究显示，神经垂体的GCT类似于梭形细胞嗜酸细胞瘤，是一种垂体细胞瘤变异的低级别梭形细胞星形细胞瘤［7］。2007年，世界卫生组织将鞍区GCT归类为单独的实体，具有I级行为［8］。目前2021年世界卫生组织中枢神经系统肿瘤分类中，鞍区GCT被定义为一组起源于鞍区垂体后叶或垂体柄的鞍区低级别肿瘤［9］。由于其发病率低，在鉴别诊断时较少被优先考虑。本例患者术前诊断与术后病理诊断不符合，提示鞍区GCT术前诊断较困难。

临床上，这种肿瘤在一段时间内往往生长缓慢，有症状的患者常伴有内分泌和神经功能障碍，症状类似于垂体腺瘤［10］，但有些患者也会出现急性头痛，神志不清，复视，视力障碍等情况［2］。常规垂体相关内分泌水平评估可以显示出各种激素水平紊乱，其中高泌乳素血症是最常见的阳性表现，可能是由于垂体柄受压和多巴胺缺乏引起。有些鞍区GCT患者还伴有部分或全垂体功能减退，特征性的表现为轻度或中等程度的垂体功能低下，产生闭经不育、泌乳、阳痿等症状。本例患者术前仅表现为头痛头晕症状，术前内分泌水平检查中仅LH、FSH及ACTH轻度异常。

影像学上，术前鞍区CT和MRI检查示肿瘤边界清楚，呈球状肿块［1］。肿瘤实性部分在CT上几乎总是表现为相对高密度，钙化极为罕见［11］。垂体MRI平扫通常在T1WI上呈等信号，在T2WI上呈低信号，增强扫描可见肿瘤呈均匀强化［12］。此外，增强的垂体前叶向前方移位，间接反映了肿瘤来源于垂体后叶［4］。肿瘤倾向于鞍上生长，与漏斗关系密切，且与正常垂体境界清晰［13］。在影像学上测量肿瘤长轴大小，平均约为2.9 cm［14］。本研究中，肿瘤在T1WI和T2WI上呈等信号且均匀强化。鞍区GCT术前鉴别诊断包括垂体腺瘤、颅咽管瘤、Rathke囊肿、脑膜瘤、胶质瘤、生殖细胞瘤、错构瘤等，这些肿瘤特征性的CT和MRI表现可协助鉴别。由于鞍区GCT较为罕见，因此单纯从影像学角度很难确诊，必须依赖于病理学诊断。

组织病理学上，GCT是一类以形态学特征命名的异质性肿瘤，发生肿瘤的解剖学部位不同，起源也不尽相同。一般认为，舌部GCT为肌源性，其他部位的GCT则起源于外周神经系统的施万细胞。神经垂体GCT来源则比较特殊，根据超微结构特征认为其来源于颗粒垂体细胞，与垂体细胞瘤和梭形细胞嗜酸细胞瘤类似，它们均对TTF1具备免疫活性。该基因是内侧基底下丘脑和垂体后叶的标志物，表明这三种肿瘤可能构成单一的神经实体［8，1516］。GCT缺乏包膜，境界清楚，呈浸润性生长，通常呈叶状，质地韧，切面呈灰黄色或褐色。镜下肿瘤呈小结节或片状分布，细胞呈圆形、卵圆形或多角形，胞核偏心，核小缺乏分裂象，胞质丰富含有嗜酸性颗粒。与大多数垂体细胞一样，GCT对S100蛋白具备免疫活性［8，15］，但对GFAP染色偶为阳性［13］，细胞增殖的MIB1（Ki67）指数通常小于5%。胞质颗粒用高碘酸席夫（periodic acid schiff，PAS）染色阳性，呈耐淀粉酶性质。胞浆呈嗜酸性颗粒状，血管周围淋巴细胞浸润较常见。该患者术后常规病理和免疫组化结果显示，肿瘤由圆形或多角形细胞组成，含有丰富的颗粒状嗜酸性细胞质。大多数细胞核为圆形、椭圆形，无细胞异型性或有丝分裂象，镜下可见血管周围淋巴细胞聚集。肿瘤对S100免疫阳性，TTF1免疫强阳性，对GFAP免疫阴性。根据世界卫生组织2016年中枢神经系统肿瘤分类中对形态学及免疫组化分析的研究，这些病理发现与鞍区GCT病理表现基本一致。

对于有临床症状的鞍区GCT，手术切除是主要的治疗方法之一［1］。手术途径主要包括经额、额颞部入路，翼点入路，经鼻蝶入路等手术方式［14，17］，需要根据肿瘤位置、大小、形态选择合适的手术方式。一方面，有研究表明，这种肿瘤相比于其他鞍上肿瘤，与正常的鞍区解剖结构，如漏斗部、垂体后叶粘连紧密，这可能也是其难以实现肿瘤全切的主要原因之一［12，4］。另一方面，既往有报道肿瘤复发率高达14%，且全切肿瘤可能增加总生存率［14］，因此应尽量做到全切肿瘤，如有残余肿瘤后期可辅助放疗。目前关于鞍区GCT的放疗指征并不完善，约有25%的复发患者进行了放疗，且大部分患者未指定放疗类型［18］。而在近期的一些报道中也提到立体定向放疗或放射手术的使用［19］。最新的研究显示，垂体细胞瘤对血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF） 呈阳性表达，对生长抑素受体（somatostatin receptor，SSTR）规律表达，这也提示对于出现持续症状的肿瘤术后患者，针对一些靶点治疗可能也是一个潜在的治疗方案［20］。近年来，经鼻蝶窦垂体瘤切除术（endoscopic transsphenoidal surgery，ETSS）因其有效性和侵袭性小等特点逐渐成为鞍区GCT的常规术式［4］，适用于鞍区、鞍上区和前颅底区肿瘤。对于本例患者，术中神经内镜下基本做到肿瘤全切。由于术后Ki67增殖相关标记指数较低，为1.0%，目前仍采取術后定期门诊复诊，暂未进行术后辅助放疗方案。如果该患者在随访过程中出现肿瘤明显生长的迹象，本研究将考虑后期辅助放疗。因此，对该病例长时间的随访工作也至关重要。

对于鞍区GCT患者的预后情况，有研究分析了141例鞍区GCT患者的临床资料后发现，该组患者5年总生存率（overall survival，OS）为84.7%。肿瘤小于2.5 cm的患者5年OS高于肿瘤≥2.5 cm的患者。行肿瘤全切术的患者5年OS高于部分切除以及未手术或仅做肿瘤活检的患者。5年无肿瘤进展的生存率为80.8%，辅助放射治疗并没有明显改善患者OS ［14］。

利益沖突：所有作者均声明不存在利益冲突。

［参 考  文  献］

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