我国口腔颌面外科护士开展面神经功能训练的现状调查研究

朱淑连 李云 毕小琴 叶扬 李红玉 黄秋雨 赵芳 王烨华 罗姜 吴红梅 吴玲 黄冬荷 陈芸梅

周围性面瘫（peripheral facial paralysis，PFP）是指在面神经核及核以下部位损伤导致的面瘫[1]，可致同侧或双侧面神经所支配的面部表情肌瘫痪，表现为睑裂增宽、鼻唇沟及额纹变浅或消失、口角歪斜、鼓腮漏气、味觉障碍、泪液分泌障碍等[2]。据统计，听神经瘤、腮腺肿瘤等手术导致的PFP 发生率为20.0%～44.1%[3]。PFP 严重影响患者的生活质量及社交活动，给患者带来巨大的社会和心理压力[4]。指南、共识虽然指出PFP 患者需进行面神经功能训练，但目前尚无标准化的指导流程[5]。面神经功能训练（以下简称“训练”）是以诱发面部表情肌群主动运动为目的，以恢复面部对称性、面部肌肉的自主控制、抑制异常联带运动为治疗目标的康复治疗手段，可预防面部表情肌萎缩，促进患者的康复[2，6-8]。本团队为了解广东省口腔颌面外科护士开展面神经功能训练的现状，对广东省16 家医院进行了调查，结果显示，90%的医院有开展面神经功能训练，但临床训练方法繁多，水平参差不齐，给临床工作带来了一定的安全隐患。为了制订全国性的面神经功能训练标准，本团队进一步对全国47 家医院口腔颌面外科护士开展面神经功能训练的情况进行调查及分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2023 年5 月，采用整群抽样法抽取了全国19 个省、自治区、直辖市47 家医院的612 名口腔颌面外科护士作为调查对象，根据医院属性分为2 组，其中综合性医院护士315 名（51.47%），专科医院护士297 名（48.53%）。纳入标准：（1）专科工作年限为2 年以上的执业护士。（2）能够获得完整的研究信息。（3）无精神疾病和意识障碍，有足够精力完成调查问卷。（4）知情同意并自愿参加本研究。排除标准：（1）实习、规培、轮转、进修护士。（2）不能配合完整填写问卷的护士。根据Kendall 样本量估算准则，样本量为问卷条目的5 ～10 倍[9]。本问卷共40 个条目，考虑脱落率为20%，最终计算出至少需要500 份样本量。本研究经医院伦理委员会批准（伦审临[2023]389 号）。

1.2 方法

1.2.1 调查工具

本团队经过查阅相关文献[1-2，7-8，10]，结合专科疾病特点和专家临床经验形成问卷初稿，然后采用专家函询法向相关领域的专家进行2 轮征询，根据专家反馈意见修改问卷形成调查问卷。最后对问卷进行预调查，检测信效度，Cronbach's α 值为0.974，信度良好；KMO 值为 0.711，介于0.7 ～0.9，表示此份问卷中的量表适合因子分析；Bartlett 球度检验结果差异有统计学意义（χ2＝920.343，P＜ 0.05），说明问卷有效。调查问卷包括一般资料和面神经功能训练条目2 个部分。一般资料包括性别、年龄、学历、职称、职务、工作单位、工作年限、医院等级等。面神经功能训练条目包括知识培训、护士态度、临床应用3 个维度共40 个条目，知识培训有12 个条目，其中有10 个条目主要用于考察护士对PFP 基础知识的掌握情况，计算条目正确率，条目正确率越高表明护士对基础知识掌握情况越好；有2 个条目按实际选择培训途径和频次，频次选项为“无、1 次/年、1 次/月、1 次/周”，赋值0 ～3 分，得分越高表明护士培训机会越多。护士态度6 个条目，每个条目采用Likert 5 级评分，分别为非常不赞同、不赞同、赞同、比较赞同、非常赞同，赋值1 ～5 分，总分6 ～30 分，得分越高说明护士意愿越强烈、态度越积极。临床应用22 个条目主要用于了解临床实际应用的情况，护士根据临床实际开展面神经功能训练工作来填写，赋值0 或1。

1.2.2 调查方法

研究者与47 家医院的负责人取得联系并经得同意后，请其邀请符合入选标准的护士参与调查并说明调查目的及填写注意事项，获取知情同意后采用“问卷星”发放问卷。调查要求1周内完成，同一IP地址或微信账号仅可答题1次，并设置问卷全部完成后方可提交，以保证问卷填写的完整性和有效性，被调查者匿名填写问卷后在该平台提交问卷。调查结束后从“问卷星”后台导出数据进行分析，由专人对数据进行录入及核对。本调查回收问卷620 份，剔除8份信息欠准确的问卷，最终纳入的有效问卷612 份，有效回收率为98.70%。

1.3 统计学处理

采用SPSS 25.0 统计学软件进行分析。计数资料用n（%）表示，行χ2检验；计量资料以（±s）表示，单因素分析采用t检验和方差分析，多因素分析采用多元线性回归分析。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 护士一般资料

612 名护士年龄23 ～59 岁，平均（32.97±6.86）岁；女性592 名（96.70%），男性20 名（3.30%）；大专40 名（6.50%），本科543 名（88.70%），硕士研究生29 名（4.70%）；初级职称276 名（45.10%），中级职称290 名（47.40%），高级职称46 名（7.50%）；无职务护士544 名（88.89%），护士长及护理部主任68 名（11.11%）；5 年及以下工作年限169 名（27.60%），6 ～10 年174 名（28.40%），11 年及以上269 名（44.00%）；三级医院605 名（98.90%），二级医院7 名（1.10%）。2 组护士的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 护士的知识培训现状及影响因素

知识条目正确率最低为2.29%（14/612），正确率最高为29.08%（178/612）。接受过相关培训的护士占比为54.74%（335/612）。平均培训频次占比分别为：1 次/年为28.76%（176/612）、1 次/ 月为20.10%（123/612）、1 次/周为5.88%（36/612）。2 组护士的知识培训比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）。护士知识培训的影响因素多元线性回归分析见表1。从表1 可见，科室学习、医院培训、文献自学、继续教育、学校课程、单位进修对培训效果均有正向影响。

表1 护士培训方式的影响因素多元线性回归分析（n ＝612）

2.3 护士的态度现状及影响因素

赞同开展训练的护士占比为99.02%（606/612），认同训练效果的护士占比为98.53%（603/612）。综合性医院护士的态度条目得分均高于专科医院护士，2 组比较差异有统计学意义（P＜ 0.05），见表2。护士态度的影响因素多元线性回归分析见表3。患者的知情同意、医护的临床判断、护士接受的培训、训练的临床疗效对护士开展态度均有正向影响。

表2 2 组护士的态度得分比较（n ＝612，分， ±s）

表2 2 组护士的态度得分比较（n ＝612，分， ±s）

项目综合性医院护士态度得分 专科医院护士态度得分t 值P 值赞同临床开展训练4.11±0.933.83±0.853.913＜ 0.001认同训练的效果4.18±0.923.77±0.835.839＜ 0.001认为训练对患者有意义4.14±1.043.90±0.932.9260.004赞同将训练列入培训计划3.97±1.103.72±0.933.1800.002认同需结合临床判断进行训练4.03±0.973.81±0.833.0580.002认为训练前需得到患者知情同意4.17±0.944.02±0.902.0750.038

表3 护士态度的影响因素多元线性回归分析（n ＝612）

2.4 面神经功能训练的临床应用现状

有收治PFP 患者的医院占比为93.62%（44/47）。已开展训练的医院占比为61.70%（29/47），均为三级医院。在训练方法方面，开展辅助训练、主动训练及抗阻训练的护士占比分别为74.18%（454/612）、75.00%（459/612）及61.44%（376/612）；训练动作包括指导患者进行抬眉、闭眼、耸鼻、示齿、努嘴、鼓腮。在地域方面，临床应用率较高的前6 个省市分别是：北京市的占比为93.75%（15/16）、广东省的占比为78.50%（214/307）、湖北省的占比为78.38%（29/37）、江苏省的占比为74.07%（20/27）、湖南省的占比为53.45%（31/58）、河南省的占比为46.30%（25/54），各省及直辖市之间的临床应用情况相比较，差异有统计学意义（χ2＝163.882，P＜ 0.001）。

面神经功能训练的临床应用依据及评价方法的多重响应分析见表4。护士开展训练的依据中，诊疗指南及专家共识、面神经功能训练相关教材、操作技术规范、行业标准及团体标准累计占比67.90%，医护人员的临床经验占比20.02%。患者训练前、后护士在评估工具选择方面，面神经分级系统2.0 占比分别为57.70%和59.80%，House-Brackmann 分级法占比分别为51.10%和56.10%。心理评估方面，护士使用焦虑自评量表占比80.80%。患者自我评价方面，护士使用面部残疾指数量表占比68.90%，使用综合活动评估问卷占比60.90%，使用FaCE（facial clinimet-ric evaluation）量表占比58.40%。

表4 面神经功能训练的临床应用依据及评价方法的多重响应分析

3 讨论

3.1 护士面神经功能训练相关知识薄弱，接受的培训少，需加强培训提高知识水平

本研究显示，护士各项知识的正确率为2.29%～29.08%，接受过培训的护士占比为54.74%，其中培训频率为1 次/年的护士为28.76%、1 次/月的护士为20.10%，说明护士接受训练培训较少，培训的间隔时间较长，相关知识比较薄弱。据遗忘曲线相关研究[11]显示 ，人的记忆随时间的延长逐渐降低，约至30 d 时仅剩20%的有效信息，在知识内容遗忘前进行巩固学习，可强化记忆内容。因此，管理者应加强护士相关知识的周期性培训，缩短培训间隔周期。表1 显示多种培训方式对培训效果有正向影响，其中，科室学习＞医院培训＞文献自学＞继续教育。院内培训对护士知识掌握的正向影响最大，可能与院内培训的方式有关，院内培训一般采用主、被动相结合的方式进行学习而且要求全体护士参加，所以培训效果佳，受众群体大。若医院提供多元化便利的网络学习平台，再结合继续医学教育对护士进行培训，更有利于护士相关知识水平的提高。

3.2 护士开展训练的态度积极，医护患三方协调合作更有利于训练工作的开展

本研究显示，99.02%的护士赞同在临床开展训练，98.53%的护士认同训练的效果，表明护士开展训练的总体态度积极。表2 显示综合性医院护士的态度条目得分均高于专科医院护士，说明综合医院比专科医院护士的态度更积极，这可能与不同性质的医院关注的重点不同有关，综合医院更注重患者全周期的整体治疗护理，专科医院更侧重于某项专科技术的发展。“十四五”国民健康规划提出应为患者提供全方位全周期健康服务，不断提高人民健康水平，因此，护士应紧跟时代步伐，与时俱进，关注患者疾病发生发展全周期的整体护理[12]，重视面神经功能康复训练，提升护士对训练重要性的认知，促进PFP 患者的康复。表3 显示患者的知情同意程度和配合度、医生的支持力度与护士开展训练的积极性呈正比，说明护士开展训练积极性的提升有赖于多方合作。面瘫的康复周期长，患者应坚持长期配合训练才能获得良好的效果[13]，医生的支持和患者的认可与配合有利于进一步提高护士面神经功能训练积极性。

3.3 临床开展训练有地域差异性，训练方法繁多，亟须形成统一标准指导临床工作

本研究显示：临床应用具有地域差异性，北京市、广东省、湖北省、江苏省、湖南省、河南省等三级医院开展训练得较好，这可能与我国医疗资源分布不均、资源整合共享不充分有关[14]。我国的“互联网+”医疗正在逐渐发展，可以依托互联网医疗平台、学术交流平台等来进行资源共享、技术帮扶等，促进落后、偏远地区开展训练。本次调查的二级医院有PFP 患者，但均未开展训练，可能与很多二级医院没有设置独立的口腔颌面外科，口腔颌面外科的轻症患者收入五官科病房，严重的患者则转诊至上一级医院有关。目前国家和各省的卫生健康委均有卫生健康技术推广项目平台[15]。三级医院可通过该平台对基层医院进行该技术的推广，提升基层医院的护理服务能力，从而促进PFP 患者的康复[16]。各医院也可以依托康复软件APP、微信公众号、各类视频平台等进行线上远程指导、视频宣教来进行加强延续性护理；还可以开展互联网+护理上门服务，为行动不便的患者提供良好的居家康复护理[17]。本研究显示不同医院或同一家医院的不同护士开展训练方法及评价方法各不相同，这可能与缺乏训练的统一标准有关。诊疗指南及专家共识、行业标准、教材为护士开展临床工作的主要依据，但是目前的指南、共识[7-8]仅指出PFP 的患者需进行面神经功能训练，却未提出具体的训练规范，这也是导致临床训练方法繁多，水平参差不齐的原因之一。因此，迫切需要形成一定的规范来指导临床工作，并进行同质化管理[18]。在此研究的基础上，本团队召集了国内相关领域的专家，基于循证结合周围性面瘫的疾病特点和专家临床经验，形成《周围性面瘫患者的面神经功能训练专家共识》[19]。申报的《周围性面瘫患者面神经功能训练技术规范》已获批团体标准立项项目，以期为临床实践与质量控制提供指导依据。

综上所述，口腔颌面外科护士认可面神经功能训练的疗效，开展训练态度积极，但接受培训的机会较少，缺乏相关培训及临床实践指引，导致训练方法繁多、水平参差不齐、护士相关知识水平薄弱。因此，亟须形成统一的面神经功能训练规范，为临床的培训和实践提供指导依据。本研究部分地区存在样本代表性不足的情况，建议未来研究纳入更多地区、更多医院的样本量，为制订面神经功能训练的规范提供参考依据。