临床药师对住院高血压患者实施标准化管理的实践

胡安新 姚荣 刘旭杰 杜霞 徐冬梅

高血压是一种最常见的慢性非传染性疾病，是心脑血管有关疾病的重要危险因素，若不及时有效治疗，可损伤心、脑、肾这些重要脏器的结构和功能，其导致的临床并发症不仅致残率、致死率高，且耗费大量的医疗和社会资源，对家庭和社会带造成沉重的负担[1]。当前，我国高血压人群存在“三高”—高患病率、高致残率、高死亡率；“三低”—低知晓率、低治疗率、低控制率的特点，且患者一般长期具有不规律服药、不测量血压、忽视非药物治疗的情况。造成上述状况的原因很多，其中一个重要原因就是患者对疾病的理解和掌握不足，存在很多错误认识并且治疗的依从性很差[2]。近年来，虽然高血压的治疗手段在许多方面都大有改善，但我国高血压的控制率仍然很低，仅有15. 3%[3]。实践已证实药学服务能提高高血压病控制率[4]，但与国外临床药师在慢性病管理中明晰的定位与职责比较，国内临床药师对于慢性病管理的药学服务模式和服务内容仍处在不断探索研究阶段[5]。为此，临床药师在住院高血压患者标准化管理方面进行了实践并进行总结，旨在探索建立针对高血压患者的药学服务模式，为今后临床药师开展慢病管理工作提供参考。

1 管理切入点

1.1 心血管病总体危险评估

于患者入院后第1 ～3 天，依据《中国高血压患者教育指南（2013）》（以下简称《指南》）[2]，由临床药师进行药学问诊，收集患者基本信息，结合临床相关检验、检查指标结果，采用评分表法对患者进行10 年缺血性心血管病总体风险评估，确定患者10 年缺血性心血管病发病的绝对危险，以检出高危个体、确定干预目标人群，制定管理方案，实施管理。

1.2 疾病知识管理

GHFFARI-FAM 等[6]研究显示，高健康素养是高血压控制的有利因素，应该将健康素养纳入高血压患者的管理。2020 年我国居民健康素养水平为23.15%，比2019 年提升3.98%，增幅为历年最大；但总体水平仍然较低，严重影响了我国慢病患者健康管理效果[7]。科学普及健康知识，提高患者健康素养，增强患者对改变自身疾病状况的信心，有助于提高患者自我健康管理能力和健康水平[8]。胡安新等[9]研究发现高血压患者疾病知识知晓度越高，患者服药率、血压控制率越高。根据《指南》[2]患者健康教育内容设置调查评估表，每项内容用Likert 5 量表法制表，设置为“根本不了解”“不了解”“无所谓”“了解”“非常了解”5 个选项，分别计1 ～5 分，依调查总分评估患者疾病知识知晓度。得分越高表示知晓程度越高，反之，越低。根据评估结果，以《指南》[2]为指导，以调查评估表为依据对该患者进行教育与指导。使患者掌握高血压的定义及诊断标准、认识高血压的危害、影响血压的危险因素、降压目标及降压达标的意义；指导患者学会自测血压，如何坚持健康的生活方式，包括合理膳食、戒烟限酒、适量运动等，提高患者对疾病知识的认知水平和防治高血压的主动性和自信心。

1.3 药物治疗管理

研究表明高血压控制率欠佳的原因可能在于患者控制血压以药物治疗为主，但患者对药物知识的认知差别较大，不规律服药等[10]。药物治疗是高血压患者有效控制血压的重要措施，要求规范、长期用药，这可能导致患者治疗懈怠，因此需提升患者对药物治疗重视程度。胡安新等[9]研究发现高血压患者血压控制（血压达标）组药物治疗知识知晓度高于未控制（血压未达标）组。武丹威等[11]研究表明临床药师主导的慢病管理可提高高血压患者的药物了解程度。采用明星等[12]药师主导的住院患者用药安全教育内容设置调查评估表，每项内容用Likert 5 量表法制表，设置为“根本不了解”“不了解”“无所谓”“了解”“非常了解”5 个选项，分别计1 ～5 分，依调查总分评估患者药物治疗知识知晓度。得分越高表示知晓程度越高，反之，越低。根据评估结果，以《指南》[2]为指导，以调查评估表为依据对该患者进行教育与指导。内容包括药物名称、药物预防或治疗疾病的作用、药物的用法用量、药物的用药疗程、药物的不良反应、药物使用时的注意事项等相关知识，提高患者对药物治疗知识的知晓程度。

1.4 依从性管理

高血压患者药物治疗依从性的影响因素错综复杂，医疗团队在面对患者时应针对其个体化情况多角度、全方面地提高其药物治疗依从性[13]。《欧洲高血压学会/欧洲心脏病学会：高血压管理指南》[14]明确指出：药师参与可提高高血压患者依从性。高血压是一种需要终身治疗的慢病，需要患者有很好的依从性。而依从性行为的转变是知识改变态度，态度改变行为的一个过程[15]。胡安新等[9]研究发现高血压患者服药组用药依从性高于未服药组。临床药师运用Morsky 量表[16]内容设置调查评估表，每项内容用Likert 5 量表法制表，设置为“根本不了解”“不了解”“无所谓”“了解”“非常了解”5 个选项，分别计1 ～5 分，依调查总分评估患者依从性。得分越高表示依从性越好，反之越差。根据评估结果，以《指南》[2]为指导，以调查评估表为依据对患者进行教育与指导。使患者明白高血压治疗包括非药物治疗和药物治疗两大部分，长期坚持健康生活方式与按时、规律服药，并定期复诊和监测血压，使血压长期达标，才能有效降低心脑血管疾病发生和死亡的危险[2]。

1.5 合理用药管理

1.5.1 抗血小板药物

依据《中国高血压防治指南2018 修订版》[17]，合并糖尿病、合并慢性肾病等心血管高风险者可给予抗血小板治疗，进行心血管、脑血管疾病的一级预防，根据患者情况选用阿司匹林或氯吡格雷。临床药师结合患者临床实际情况，评价临床应用抗血小板药物合理性，并对临床用药提出合理建议。

1.5.2 调脂药物

高血压和高血脂均可诱发心脑血管疾病，合并存在会显著增加患者心血管病疾病的风险。研究表明高血压合并血脂异常患者使用低至中等强度他汀类药物进行级预防是安全有效的[17]。依据《中国高血压防治指南2018 修订版》[17]，合并一种及以上代谢性疾病，或合并靶器官受损患者可应用他汀类药物作为心血管疾病的一级预防。临床药师结合患者临床实际情况，评价临床应用调脂药物合理性，并给临床用药提出合理建议。

1.5.3 控制心率药物

研究发现心率增快可增加高血压的发生率，加重靶器官损害，显著增高患者心血管疾病死亡率和全因死亡率[18]。依据《中国高血压患者心率管理多学科专家共识（2021 年版）》[18]我国高血压患者心率干预的切点：静息心率＞80 次/min。在静息状态下不同时间点的多次家庭自测心率均＞75 次/min 可给予控制心率的药物。首选具有心血管保护作用的β1受体阻滞剂；其次，可选择缓释的非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（calcium channel blocker，CCB）；对于β1受体阻滞剂和非二氢吡啶类CCB 都不能选择的患者，可以应用伊伐布雷定。临床药师结合患者临床实际情况，评价临床应用控制心率药物合理性，并给临床提出合理建议。

1.5.4 不合理用药解决方案

一是审核患者住院医嘱，将发现的不合理用药问题与医师、护士进行确认并沟通解决；二是将不合理用药问题汇总，定期对医护人员进行培训、考核，促进临床合理用药；三是发现患者不合理用药，及时给予纠正，并指导患者合理用药。

1.6 出院随访

临床药师在患者出院前与患者进行耐心细致沟通，向患者阐明出院后的随访工作的重要性，取得患者同意和配合，以便在减少随访的同时也可促进患者的长期规律用药和坚持健康的生活方式，保证降压效果。

2 管理流程

高血压病患者的管理贯穿于慢性病管理工作的整个过程，临床药师以患者入院时、住院期间、出院前以及出院后每1、3 个月为1 个管理时点，对患者实施药学服务，见图1。

图1 药师对高血压患者实施标准化管理流程

3 管理方法

3.1 住院期间

因住院期间时间比较集中，因此，临床药师充分利用这段时间对患者进行系统、全面的教育与指导，并对管理效果进行评估，直至患者全面理解并掌握。同时赠予《高血压患者规范化管理手册》和《药物咨询联系卡》。

对于文化程度偏低、老年患者，由于理解能力、记忆力差，临床药师根据评估结果制定规范化管理方案，采用口头教育与指导方式，对患者和家属进行个体化、系统化的教育与指导，并充分调动家属的支持作用。对于文化程度高、年轻患者，临床药师采用发放文字材料、针对性教育与指导方式进行管理。

3.2 出院后

患者出院后由临床药师采用电话或微信方式进行定期随访，随访频率：血压未达标者每2 ～4 周1 次，血压达标者每3 个月1 次。随访内容：生活方式改变、服用药物种类、依从性、血压监测及控制情况、药物不良反应、再住院及再住院病症等，对存在问题进行管理。

实施标准化管理可使患者知晓并学会高血压管理的知识与本领，自动地参与到自我管理中，更好进行自我管理。李娟[19]研究发现标准化管理可提升高血压患者自我行为管理能力，控制其血压水平，改善其生活质量，降低并发症发生风险。

综上所述，临床药师对高血压患者实施的标准化管理既可以评估患者管理现状，又可以评价管理效果，可保证管理效果，是一种实用且有效的管理模式。该管理模式是临床药师参与慢病管理，开展以患者为中心的药学服务工作的有效方式，对指导临床药师开展工作具有很好的参考作用。