脑卒中患者数字健康素养测评问卷的编制及信效度检验

宗旻阳 黄雅莲 方艳春 张春华 董蓉琳 付伟乐

近年来，我国脑卒中患病人数高居世界首位，发病率仍逐年增加，首次患病有较高的复发概率，且患者的健康行为水平处于中等偏下，亟须有效的健康管理[1-2]。2022年全球互联网渗透率为69%，数字媒体资源日益在寻求健康信息和促进健康中发挥着重要作用[3]。数字健康素养是运用数字技术获取、评估、交流和应用健康信息促进健康的能力，并有助于慢性病患者改善健康行为和提升自我管理能力[4-5]。现有研究关于脑卒中患者的数字健康素养水平较少，阻碍了我国数字化转型的精确度和持续性。此外，准确评估脑卒中患者的数字健康素养为更好地开展数字健康管理方案的构建与实施提供参考，既往测评工具脱离了国内的网络环境，由于不同疾病的数字健康管理关注内容各不相同。本研究旨在编制脑卒中专病方向数字健康素养测评问卷并完成信效度检验，以期为脑卒中患者数字健康素养的评估和干预提供依据，此文的研究结果为《全国护理事业发展规划（2021—2025 年）》[6]后期标准制定提供了借鉴内容。

1 资料与方法

1.1 初始问卷的编制

课题小组包括主任护师3 名、主任医师1 名、研究生2 名，具体编制的步骤：（1）文献分析法，检索了与研究相关的数据库和指南，以Paige 电子健康素养交互模型为依据，拟定了脑卒中患者数字健康素养测评问卷的初始条目池[7]。（2）半结构化访谈，提炼访谈结果并增加至对应条目。（3）头脑风暴法，经3 h 专家会议讨论得到包含3 个维度31 个条目的函询问卷。各维度条目均采用Likert 5 级评分法，1 为“很不同意”，5 为“很同意”，问卷得分越高，数字健康素养水平越高。

1.2 专家函询法

通过电子邮件与专家取得联系，进行了2 轮德尔菲专家咨询。专家纳入标准：从事或研究领域包括数字健康、护理学、临床医学等研究相关领域；具有本科及以上学历；中级及以上职称；熟悉量表编制及应用经验。专家函询问卷包括致专家信、专家基本情况、条目内容及重要性评价等。条目修改或删除标准为重要性评分＜3.50 分，变异系数＞0.25[8]。此外，根据专家意见，课题小组讨论并修改条目内容。

1.3 预调查

通过便利抽样，在湖南某三级甲等医院选取20 例脑卒中患者。纳入标准：年龄18 ～80 岁；根据中国脑血管病防治指南[9]，通过头颅CT 或MRI 检查确诊为脑卒中；Barthel 评分＞20 分[10]；本次脑卒中发病半年内；意识清楚且愿意参与研究者。排除标准：伴有严重认知障碍或沟通障碍或其他危重并发症者。预调查后未对量表内容修改。

1.4 信效度检验

1.4.1 研究对象

2023 年6—10 月，选取湖南省4 所三级甲等医院的脑卒中患者进行调查，纳排标准同预调查。问卷发放分2 个阶段进行，共550 例脑卒中患者参与。第1 阶段为量表的预测试，共发放问卷200 份，有效回收187 份，问卷有效率为93.5%。第2 阶段即正式测试，共发放问卷350 份，有效回收332 份，回收率为94.9%。

1.4.2 研究工具

（1）一般资料问卷：调查患者的基本信息，如年龄、性别、婚姻状况等。（2）研究者研制的脑卒中患者数字健康素养测评问卷。（3）中文版电子健康素养量表（ehealth literacy scale，eHEALS）[11]：作为校标量表，该量表在我国脑卒中患者的调查中Cronbach's α 系数为0.958。各条目均采用Likert 5 级评分法计分。

1.5 统计学处理

采用SPSS 25.0 和AMOS 24.0 软件行项目分析、信效度检验。

2 结果

2.1 专家函询结果

本研究进行了2 轮专家函询，遴选了来自湖南省、吉林省、广东省等11 个省的19 名专家，男7 名，女12 名；平均年龄（49.05±9.41）岁；平均工作时间（26.05±10.89）年；正高级职称15 名，博士学历10 名。专家回复积极，函询问卷有效回收率均为100%。专家的权威系数为0.91，2 轮专家意见肯德尔协调系数分别为0.178、0.119，均P＜ 0.001，说明函询结果协调。经过2 轮函询剔除、修改条目确定初始问卷，共包含3 个维度、23 个条目。

2.2 调查对象的一般资料

有效回收的519 份问卷中，男308 例（59.3%），女211例（40.7%）；年龄34 ～80 岁，平均（63.28±9.07）岁；婚姻状况为已婚446 例（85.9%），离婚24 例（4.6%），丧偶45例（8.7%），未婚4 例（0.8%）；文化程度为小学及以下206例（39.7%），初中202 例（38.9%），中专/高中83 例（16.0%），大专及以上28 例（5.4%）；卒中类型为脑出血32 例（6.2%），脑梗死477 例（91.9%），混合性卒中10 例（1.9%）。

2.3 项目分析

依据项目分析的标准，选取第1 阶段样本进行全面评估[8]。（1）临界比值法：对问卷总分排序，选取分值前后27%作为高低分组，比较高低分组各个条目的临界值t，若出现高低分组临界值t＜3 或2 组得分差异无统计学意义予以删除；（2）相关系数法：条目、校正条目与问卷得分相关系数＜0.4 予以删除；（3）同质性检验：删除某条目后总量表的Cronbach's α 系数未提高，若条目的因子负荷量＜0.4 且共同性＜0.2 予以删除。临界比值法显示，问卷高低分组的各条目临界值t＞3 且有显著差异（均P＜ 0.01）；相关系数检验表明各条目与问卷的相关系数为0.569 ～0.696（均＞0.4），校正条目与问卷的相关系数为0.523 ～0.655（均＞0.4 且P＜ 0.01）。总问卷的Cronbach's α 系数为0.936，删除任意1 项条目后，问卷的Cronbach's α 系数未提高。问卷各条目共同性为0.325 ～0.507（均＞0.2），因子负荷量为0.570 ～0.712（均＞0.4）。综上，保留23 个条目继续进行分析。

2.4 效度分析

2.4.1 结构效度

采用第1 阶段样本进行探索性因子分析，抽样适当性检验得出KMO 值为0.93 ＞0.7，Bartlett 球形检验显著，值为2 422.521（P＜ 0.001），适合进行因子分析。进一步采用主成分分析法和最大方差旋转法，共提取3 个特征根＞1 的公因子，累积方差贡献率为60.191%，但条目9 和14的载荷值＜0.4，讨论后决定予以删除。同时在因子分析中逐步删除多重负荷的条目及因子归属与设想不一致的条目。最终剩余19 个条目，得到3 个因子的累积方差贡献率为64.907%，各维度条目因子载荷为0.682 ～0.817，探索性因子分析载荷矩阵见表1。

表1 脑卒中患者数字健康素养测评问卷探索性因子分析因子载荷矩阵（n ＝187）

2.4.2 内容效度

脑卒中患者数字健康素养测评问卷各条目的内容效度指数（item-content validity index，I-CVI）为0.833 ～1.000，问卷整体的内容效度指数（scale-content validity index，S-CVI）为0.928。

2.4.3 校标关联效度

经过相关性检验，脑卒中患者数字健康素养测评问卷与eHEALS 总分的相关系数（r）＝0.880，各维度得分均呈正相关且P＜ 0.01。

2.4.4 验证性因子分析和聚敛效度

采用AMOS 软件对第二阶段样本行验证性分析，把19个条目当作观察变量，3 个公因子为潜变量构建模型，得到拟合指数为：χ2自由度比值（χ2/df）＝1.781，近似误差均方根（root mean square error approximation，RMSEA）＝0.049，增值拟合指数（Incremental Fit Index，IFI）＝0.973，非规准适配度指数（tracker-lewis index，TLI）＝0.968，比较拟合指数（comparative fit index，CFI）＝0.973。验证性因子分析显示，各维度的平均方差变异（AVE）为0.58 ～0.61（均＞0.5），组合信度为0.87 ～0.93（均＞0.7），说明量表聚敛效度良好[8]。

2.5 信度分析

问卷总的Cronbach'sα 系数为0.926，折半信度为0.883，重测信度为0.882。各维度的Cronbach'sα 系数为0.881 ～0.927，折半信度为0.851 ～0.932，各维度的重测信度为0.863 ～0.925。

3 讨论

3.1 构建的脑卒中患者数字健康素养测评问卷具有较好的科学性

编制问卷要求整体过程科学、规范，本研究以电子健康素养交互模型为理论框架，通过文献分析和质性访谈及专家小组讨论等方法编制了问卷初稿，通过德尔菲专家函询及小样本预调查等专业方法完善问卷具体条目。该问卷具备理论上的完整性和合理性，综合考虑了脑卒中患者对于网络健康信息的实际需求，以全面评估脑卒中患者的数字健康素养水平。参与德尔菲专家函询的19 名专家来自全国11 个不同的区域，平均工作年限超过了25 年，包括了与本问卷编制相关的多领域专家。专家积极系数和专家权威系数较高，且2 轮专家意见肯德尔协调系数分别为0.178，0.119，均P＜ 0.001，说明专家的意见相对一致，呈现出较高的集中度。该问卷综合考虑了脑卒中患者对于网络健康信息的需求以及服务健康的帮助，以全面评估脑卒中患者的数字健康素养水平，也确保了问卷具备理论上的完整性和合理性。此外，针对问卷的预调查数据，使用多种项目分析方法，确保问卷条目的严谨性[12]。

3.2 构建的脑卒中患者数字健康素养测评问卷信效度良好

探索性因子分析共提取3 个特征值＞1 的公因子，与初始设定的维度相一致。各个项目在其所属公因子上的载荷均超过0.4，且不存在多重载荷情况；累计方差贡献率为64.907%，说明问卷包含了较为全面的信息，能够综合展现患者的数字健康素养水平[13]。本研究中I-CVI 均＞0.78，S-CVI ＞0.9，校标关联效度＞0.8 且差异有统计学意义，说明问卷的内容效度和校标效度较好[8]。在验证性因子分析中，所有的拟合指标达到了理想水平，说明问卷的结构稳定，模型拟合效果佳[14]。问卷总的Cronbach's α 系数＞0.8，折半信度＞0.7，说明问卷具有较好的内部一致性。重测信度检验了问卷的稳定性，本研究在正式调查间隔2 周时随机抽取20 例进行重测，问卷总的重测信度＞0.7，说明问卷的信度较好[15]。

综上所述，本研究编制的脑卒中患者数字健康素养测评问卷，从功能性、批判互动性、应用性数字健康素养3个方面全面评估脑卒中患者的数字健康素养水平，以满足国内医疗信息化建设的新内涵。该问卷的内容深入融合了中国文化习俗和医疗背景，已在验证过程中表现出良好的信效度，有望协助医护人员全面了解脑卒中患者的数字健康素养水平，根据患者具体情况进行干预，以弥合数字鸿沟，提高生活质量。然而，由于时间和地域的限制，本研究所纳入的样本量有限，也没有对脑卒中的照顾者进行调查。未来的研究可以开展大样本、多中心的研究，并随着数字化转型概念的不断完善，动态扩充评估工具。