急性后循环大血管闭塞血管内治疗预后的危险因素分析

朱国 吴达 周志平 宋金海 沈春升 齐明

急性后循环大血管闭塞患者病情危重，致死率可高达50%[1]。虽然前循环大血管闭塞患者的一线治疗方法是血管内治疗[2]；但后循环大血管闭塞行血管内治疗的方法仍存在争议，急性后循环血管内治疗与药物治疗的对比研究（endovascular treatment versus standard medical treatment for vertebrobasilar artery occlusion，BEST）[3]及后循环大血管闭塞的血管内治疗研究（endovascular therapy for stroke due to basilar-artery occlusion，BASICS）[4]均无法提示椎基底动脉闭塞血管内治疗显著优于标准药物治疗，分析原因可能为BEST 研究随机分组到药物治疗组的患者跨组到血管内治疗组的患者较多；BASICS 研究长达8 年，技术进步和器械的持续更新可能会影响研究的结果。但由于后循环大血管闭塞可能导致的严重后果，严格筛选合适的患者行血管内治疗可能会让这部分患者受益，临床上后循环大血管闭塞患者的血管内治疗一直在积极探索中。2022 年我国学者的中国急性基底动脉闭塞血管内治疗临床试验（trial of thrombectomy 6 to 24 hours after stroke due to basilar-artery occlusion，BAOCHE）[5]和急性后循环闭塞血管内治疗有效性和安全性的研究（trial of endovascular treatment of acute basilar-artery occlusion，ATTENTION）[6]的结果公布，2 项研究均提示血管内治疗对急性后循环大血管闭塞患者疗效显著优于药物组，为后循环大血管闭塞患者的血管内治疗提供了高级别证据。有关后循环大血管闭塞行血管内治疗和药物治疗疗效比较的研究相对较多，但有关该类患者血管内治疗预后不良危险因素的研究报道很少，故本研究回顾性分析该类患者临床资料，分析与不良预后相关的危险因素，为筛选可能收益的患者选择血管内治疗提供参考，也为虽行血管内治疗但可能预后不良的患者提示预警。此文的研究结果可为中国医师协会神经介入专业委员会后期后循环大血管闭塞血管内治疗的不良预后标准制定提供借鉴内容。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析江苏大学附属宜兴医院神经外科2019 年3月—2023 年6 月收治的64 例患者资料。诊断标准符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[7]。纳入标准：美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health stroke scale，NIHSS）评分≥6分；发病时间≤24 h；年龄＞18 岁；术前CT 血管成像（computed tomography angiography，CTA）提示椎动脉或者基底动脉闭塞，并接受血管内治疗；发病前改良Rankin 量表（modified Rankin score，mRS）评分≤2 分。排除标准：头颅CT 提示大片脑梗死灶已形成、凝血功能严重异常、严重肾功能不全患者。本研究经江苏大学附属宜兴医院医学伦理委员会批准（伦审2023 文105）。

1.2 方法

收集患者以下临床资料。

1.2.1 基线资料

年龄、性别、是否有糖尿病、是否有高血压、是否有心房颤动、是否有心脏病。

1.2.2 临床资料

（1）是否为醒后卒中、闭塞病因分型（trial of org 10172 in acute stroke treatment，TOAST），包括大、小动脉硬化型，心源性栓塞、其他原因型、不明原因型5 种类型[8]。（2）术前NIHSS 评分；基底动脉闭塞血管造影侧支分级（angiographic collateral grading system for basilar artery occlusion，ACGS-BAO），软脑膜吻合支、后交通动脉及基底动脉尖均不显影为1 级；软脑膜吻合支或后交通显影、基底动脉尖不显影为2 级；基底动脉尖部分显影为3 级；基底动脉尖完全显影为4 级[9]。（3）入院到穿刺的时间（door-to-puncture time，DPT）。（4）穿刺到再通的时间（puncture-to-recanalization time，PTR）。（5）血管内治疗方式（支架、抽吸、球扩术、支架置入术）。（6）取栓次数。（7）改良脑梗死溶栓分级（modified thrombolysis in cerebral infarction，mTICI）评估血管再通，未再通为0 级、部分再通包括1 ～2a 级，完全再通包括2b ～3 级[10]。

1.2.3 随访资料

通过门诊或电话随访患者术后90 d 的mRS 评分，预后良好包括0 ～2 分，预后不良包括3 ～6 分，死亡为6 分[11]。

1.3 统计学处理

使用SPSS 22.0 统计学软件进行分析。符合正态分布的计量资料以（±s）表示，组间比较采用独立样本均数t检验；不符合正态分布者以 [M（P25，P75）] 表示，采用 Mann-WhitneyU检验；计数资料用n（%）表示，行χ2检验；单因素分析中有统计学意义的变量为自变量，预后为二分类变量行多因素logistic 回归分析。检验水准α＝0.05。

2 结果

2.1 患者基线资料

64 例急性后循环大血管闭塞患者中，男性44 例（68.8%），女性20 例（31.2%），年龄30 ～84 岁，平均（64.8±11.8）岁；其中有高血压病49 例（76.6%），糖尿病 13 例（20.3%），心房颤动 15 例（23.4%），心脏病13 例（20.3%）。

2.2 患者的临床资料

醒后卒中18 例（28.1%），TOAST 分型：大动脉粥样硬化型24 例（37.5%），心源性栓塞型37 例（57.8%），其他原因型3 例（4.7%）。术前NIHSS 评分中位数22.0（16.0，31.25）分；ACGS-BAO 分级中位数2（2，3）级。DPT 时间中位数90（80，108）min，PTR 时间中位数70（30.75，102.5）min，取栓次数：中位数1（1，2）次，有13 例行球扩术或支架置入术。64 例患者中，术后mTICI 0 级4 例（6.3%），mTICI 1 ～2a 级2 例（3.1%），mTICI 2b ～3 级58 例（90.6%）；术中并发症：微导管穿破血管1 例，血栓移位2 例。

2.3 随访资料

术后90 d 64 例患者全部随访，无失访病例，预后良好25 例，预后良好率39.1%，预后不良39 例，死亡22 例，死亡率为34.4%。

2.4 一般资料单因素分析

2 组患者年龄、性别、高血压病、糖尿病、心房颤动、心脏病史、TOAST 分型、DPT 时间、PTR 时间、血管内治疗方式、血管再通率等比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）。2 组患者的术前NIHSS 评分，ACGS-BAO 分级比较，差异有统计学意义（P＜ 0.05），见表1。

表1 预后良好组与预后不良组预后的危险因素的单因素分析

2.5 多因素logistic 回归分析

根据单因素分析的结果，筛选出术前NIHSS 评分及ACGS-BAO 分级2 个变量进入多因素logistic 回归分析，NHISS 评分以20 分为界分为NIHSS ≤20 分和NIHSS ＞20分，ACGS-BAO 分级以2 级为界分为ACGS-BAO ≤2 级和ACGS-BAO ＞2 级。多因素logistic 回归分析提示NIHSS ＞20 分及ACGS-BAO ≤2 级是后循环大血管闭塞血管内治疗预后不良的危险因素,见表2。

表2 预后良好组与预后不良组患者预后的危险因素logistic 回归分析

3 讨论

后循环大血管闭塞患者病情危重，若不及时有效地救治，死亡残疾率高达80%[12]。近年来有关后循环大血管闭塞血管内治疗的研究较多，BEST 及BASICIA 研究提示血管内治疗90 d 的良好预后率（mRS 0 ～2 分）分别为33.3%、35.1%，90 d 的死亡率为33.3%、38.3%，BAOCHE 和ATTENTION 研究提示血管内治疗的90 d 的良好预后率（mRS 0 ～3 分）分别为46%、46%，90 d的死亡率为31%、37%，本研究血管内治疗90 d 的良好预后率（mRS 0 ～2 分）为39.1%，90 d 的死亡率为34.4%，与上述研究基本相似。

研究发现血管再通是预后良好的独立预测因子，血管再通使脑组织的灌注恢复与良好预后相关，本组血管开通率为90.6%，与相关研究相似[13]。本研究有6 例未开通，其中有3 例因通路困难，反复多次尝试均未建立有效通路未开通血管，1 例因微导管穿破血管致术中出血未开通，2例因栓子逃逸，多次取栓后血管部分再通（TICI 0 ～2a 级），此类患者术后90 d 的mRS 评分均＞3 分，可见有效的血管开通是良好预后的有利因素。脑梗死发生后，每分钟就会有190 万个脑细胞凋亡，脑梗死的救治是分秒必争的，取栓的DPT 时间均值在90 min 以内，2 组患者的DPT 时间相仿。虽然2 组PTR 时间没有明显统计学差异，但预后不良组PTR 时间均值大于预后良好组，可见越早开通血管恢复血流的患者的预后相对好。所以在临床治疗中，既要严格按照卒中流程执行，尽量缩短DPT 时间，又要不断地提高对该类疾病的认识，提前判断闭塞的病因，根据不同的病因选择不同的取栓方法，在实践中总结经验，提升术者的手术技巧，提高一次取栓后血管再通率，缩短手术操作的时间，降低PTR 时间，改善患者的预后。

醒后卒中患者入院时发病时间不明确，从入睡开始到发现卒中的时间往往超过4.5 h 的溶栓时间窗，从而错失溶栓的机会，血管内治疗可能是此类患者救治的积极方法，考虑到后循环大血管闭塞患者的致死致残的严重后果，临床上筛选合适的患者，手术时间可放宽至24 h，可降低患者的死亡及残疾率，改善患者的预后[14-15]。本研究2 组间醒后卒中与不良预后无明显差异，与相关研究不同，可能与本研究样本量较小且为单中心的资料有关，结果产生一定偏倚不可避免。

NIHSS 评分广泛应用于卒中患者的病情评估，是评估神经功能缺损的重要工具，与卒中患者的预后密切相关，评分越高提示预后越差。虽然扩张版NHISS 评分纳入了后循环症状，对后循环卒中的病情评估可靠性有所提升[16]，但传统的NIHSS 评分对后循环卒中患者的预后仍有一定的预测作用。本研究发现术前高NIHSS 评分与后循环大血管闭塞取栓患者术后90 d 不良预后呈正相关，与相关研究结果一致。近年来，有学者认为通过CT 平扫及CTA 源图像或MRI 成像，来半定量评估后循环缺血脑组织早期缺血性改变[17]，可能会更好地评估此类患者血管再通后的效果，为术前评估患者的预后提供了一定的参考，可以帮助术前判断并筛选出一部分可能收益的患者行血管内治疗。

临床上有关后循环侧支代偿的评估方法有多种[18]，本研究使用ACGS-BAO 来评估患者的侧支代偿，有良好的侧支代偿的后循环大血管闭塞患者的临床症状发病初期往往较轻不典型，随着病情的发展可能逐渐进展加重，特别是大动脉粥样硬化型的患者，长期慢性缺血有部分侧支代偿早期可能就仅为头晕不适，后期因侧支代偿不足缺血症状进行性加重，早期发现并及时干预与患者的良好预后密切相关。无良好侧支代偿的后循环大血管闭塞患者发病时症状重，且病情迅速进展恶化，若不及时有效干预预后较差。本研究提示，病情逐渐进展的患者要能及时发现颅内大血管的异常，特别是有明显神经功能缺损症状的患者，要及时完善颅内血管造影的检查，早期发现病变及时干预，可改善患者的预后。

出血转化可能是手术操作过程中支架牵拉的机械性损伤分支血管导致破裂出血，也可能是脑梗死后局部血脑屏障破坏再灌注损伤；或者是微导管和微导丝误伤血管，因患者闭塞远端的血管条件无法评估，血管变异，血管狭窄扭曲甚至慢性闭塞都有可能，微导丝及微导管往往寻路困难，存在误伤血管的可能性[19-20]。本研究1 例微导管损伤血管，术中造影及时发现出血，立即快速置入顺应性球囊封堵出血点，同时中和肝素，等待10 ～15 min 后造影若仍出血，再次充盈球囊，可反复多次冲泄球囊直到造影确认不出血后方可撤下球囊，术中操作当患者出现生命体征指标较大波动时（包括血压骤升，心率骤速骤缓等）往往提示出血可能，此时要即刻造影排除出血，一旦发现出血，要立即采取积极的止血措施，顺应性球囊的封堵出血点是有效的措施，当然还是要根据术者身边所具有的器械作出合理的选择，非顺应性气囊也是可以选择使用的，此时有条件的中心球囊导引导管是有优势的，可以即刻充盈球囊阻断前向血流。大部分患者的出血是可以控制的，有部分患者的预后不一定差，不能因出血就消极应对而导致不良预后，本组的1 例术中出血的患者经积极的止血处理后，术后90 d 的预后良好。

近年来随着手术技术的熟练运用，材料的更新换代，各种不同的血管内治疗技术百花齐放，在临床上广泛使用并取得了良好的疗效。因解剖的因素，后循环大血管闭塞血管内治疗使用大口径的通路导管较前循环更容易到位[21]。广泛使用地抽吸取栓技术（a direct aspiration firstpass thrombectomy，ADAPT）与支架取栓技术相比，一次开通率高，提高了取栓效率，取栓次数的减少，不仅是缩短了开通时间，脑组织能较早的改善灌注，也减少了多次血管内操作可能导致的血管干扰引起的出血转化和血管损伤的机会，一定程度上改善了患者的预后，降低了患者的死残率。从卫生经济学的角度来讲，因较少使用支架取栓，也明显降低了社会及患者的经济负担。本研究的入组患者时间跨度4 年3 个月，早年的血管内治疗患者的取栓次数及PTR 时间多于近年的血管内治疗患者，因本研究的样本量较小，没有进行亚组的分层分析，分析原因一方面是经验和技术的积累进步，另一方面得益于器械的改进，包括大口径的头端柔软不易变形的中间导管及节段式双层网篮设计的支架越来越多地应用于临床，大大提升了血管内治疗的效率。

综上所述，低的ACGS-BAO 分级及高的术前NIHSS 评分与急性后循环大血管闭塞血管内治疗的不良预后相关。