鼻内镜下经泪前隐窝入路成人上颌窦后鼻孔息肉切除术的应用分析

陈 银,俞晨杰,高 下

0 引 言

上颌窦后鼻孔息肉(antrochoanalpolyps,ACP)是一种炎性息肉样良性病变,是指上颌窦自然窦口或者上颌窦副孔突出上颌窦的增生组织,通过鼻腔延伸到口咽部。ACP约占所有鼻息肉的4%～6%,占儿童鼻息肉的33%[1],最常见的临床表现是单侧鼻塞,体格检查时发现单侧、孤立、蓝色或淡黄色息肉组织,鼻窦 CT特征在于患侧上颌窦及鼻腔影像密度均匀,无明显强化。现阶段关于 ACP发病的主要病因和发病机制尚未有明确研究,当前认为可能存在Ⅰ型炎症反应[2]。一旦确诊ACP需尽早进行以手术为基础的综合性治疗。上颌窦后鼻孔息肉与一般的鼻息肉不同,上颌窦后鼻孔息肉有明显的根蒂部[3],上颌窦内的各个壁都可能是息肉根蒂部原发地,通常源于上颌窦的后外侧壁、下壁或内壁,临床多以ACP在上颌窦内的根蒂根除效果作手术成功的评估金标准[4]。当前手术方式以经上颌窦自然开口入路为主,虽能基本切除上颌窦内的病变主体,但根蒂部位于上颌窦前壁、内壁、前齿槽隐窝等部位的时候往往不易彻底清除病变基底部,容易引起复发。泪前隐窝入路可以很好地暴露上颌窦的各壁,又可避免经鼻外入路对上颌骨及牙齿的影响[5]。本研究采用了鼻内镜下经泪前隐窝入路完整切除ACP根蒂,部分患者保留中鼻道上颌窦自然引流口结构,分析鼻内镜下经泪前隐窝入路的上颌窦后鼻孔息肉切除术的手术特点、手术并发症及疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料回顾性分析2017年7月至2022年5月南京鼓楼医院耳鼻咽喉科收治的22例上颌窦后鼻孔息肉患者的临床资料。纳入标准:年龄18～65岁所有患者术前均行鼻内镜检查及鼻窦CT检查,并且临床明确诊断为ACP。排除标准:①鼻部外伤;②鼻部上颌窦以外的炎症性疾病;③鼻部上颌窦以外的鼻肿瘤;④鼻和鼻窦手术史;⑤鼻部先天畸形。所有患者均行经鼻内镜下泪前隐窝入路上颌窦后鼻孔息肉切除,其中10例保留中鼻道上颌窦自然引流口结构,12例联合经中鼻道上颌窦口扩大。本研究经过南京鼓楼医院伦理委员会的批准(批准号:2023-393-01)。

1.2手术设备与器械手术设备采用德国XION超高清内镜监视系统MatrixHD3;美国Mentronic综合动力系统及M4鼻咽喉切割手柄;手术在0°镜下完成。

1.3手术方法22例成人上颌窦后鼻孔息肉患者行鼻内镜下经泪前隐窝入路上颌窦后鼻孔息肉切除术,其中10例保留中鼻道上颌窦自然引流口结构,12例患者联合切除钩突并开放扩大上颌窦口彻底清除上颌窦病变。具体的手术步骤参照文献[6],主要步骤为:泪前隐窝入路切口;解剖下鼻甲(下鼻道)-鼻泪管黏膜瓣;扩大鼻腔外侧壁骨窗:使用骨凿、Kerrison咬钳等器械扩大骨窗;清除上颌窦病变。

1.4术后评估及随访随访时间2017年7月至2023年8月,13～62个月,通过门诊随访对患者症状、生活质量和鼻窦黏膜情况评分分别在术前、术后1个月和术后12个月统计。采用视觉模拟量表(visual analoguescale,VAS)进行症状评分,鼻腔鼻窦结局测试 22项(sinonasal outcome test-22,SNOT-22)量表评估生活质量,采用鼻内镜检查和鼻窦CT检查评估患者术后黏膜恢复情况和是否复发。

2 结 果

2.1 基础资料和根蒂起源发生率22例患者中男11例,女11例,年龄22～65岁,平均年龄(36.8±12.0)岁。ACP根蒂起源于后外侧壁和底壁发生率最高(均为40.9%),其次为内侧壁(13.6%);而前壁发生率最低(0)。

2.2症状学及生活质量评估患者术后1个月及术后12个月VAS、SNOT-22症状评分较术前明显降低(P<0.001),术后12个月VAS、SNOT-22症状评分较术后1个月明显降低(P<0.001)。见表1。保留中鼻道上颌窦自然引流口结构的患者术前、术后1个月及术后12个月SNOT-22评分与联合经中鼻道上颌窦口扩大患者比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 上颌窦后鼻孔息肉患者各个时间点评分的比较

2.3术后内镜随访结果随访12个月后,内镜结果显示所有患者均未出现鼻泪管损伤、鼻腔粘连等并发症。见图1。

a:保留中鼻道患者息肉样新生物向外膨出; b:术后12个月,黑色箭头指示切口愈合良好; c:未见息肉复发; d:联合经中鼻道上颌窦口扩大切除右侧上颌窦后鼻孔息肉患者术前中鼻道内息肉样新生物; e:黑色箭头指示切口愈合良好; f:上颌窦内上皮化良好,未见复发

2.4伴或不伴联合经中鼻道上颌窦口扩大术患者术后CT比较10例保留中鼻道上颌窦自然引流口结构的患者与12例联合经中鼻道上颌窦口扩大患者术前及术后12个月复查CT显示,上颌窦腔内壁光滑,无炎症或息肉潴留,恢复好,均无复发。保留中鼻道上颌窦自然引流口结构的患者术前CT,可见左侧上颌窦内有软组织影自上颌窦口向后鼻孔延伸,考虑为上颌窦后鼻孔息肉;术后12个月CT可见左侧钩突存在,上颌窦内壁光滑,无软组织影残留。鼻内镜下经泪前隐窝联合经中鼻道上颌窦口扩大切除上颌窦后鼻孔息肉患者CT显示,术前可见右侧上颌窦内有软组织影自上颌窦口向后鼻孔延伸,考虑为上颌窦后鼻孔息肉;术后12个月未见右侧钩突,上颌窦内壁光滑,无软组织影残留。见图2、图3。

a:术前冠状位,白色箭头指示钩突; b:术前水平位,红色虚线为上颌窦后鼻孔息肉,黄色箭头为泪前隐窝骨壁骨质连续; c:术后12个月冠状位,白色箭头为钩突存在,左上颌窦腔各壁光滑; d:术后12个月水平位,黄色箭头指示不连续骨质,提示经泪前隐窝入路术后

a:术前冠状位,白色箭头指示钩突; b:术前水平位,红色虚线为上颌窦内软组织影自上颌窦内经中鼻道脱出,黄色箭头为泪前隐窝骨壁骨质连续; c:术后12个月冠状位,右侧上颌窦腔各壁光滑,白色箭头指示钩突已切除; d:术后12个月水平位,黄色箭头指示不连续骨质,提示经泪前隐窝入路术后

3 讨 论

ACP是一种良性鼻窦病变,起源于上颌窦黏膜,根据其在上颌窦壁的起源部位可进行细分。Kelles等[7]研究46例ACP发现起源分布为:后壁(73.9%)、外侧壁(34.7%)、下壁(43.7%)和内壁(6.5%);有研究显示,患者中31.7%起源于下壁,12.2%起源于前壁,9.8%起源于外侧壁,4.9%起源于后壁, 41.4%的病例缺少起源部位的信息[8];而在本研究中发现约40.9%起源于后外侧壁、13.6%起源于内侧壁、40.9%起源于下璧、4.5%起源于上壁。上述根蒂定位结果均根据术中所见判断,但不同的是,本研究并不是从上颌窦口观察根蒂,而是经泪前隐窝入路进入上颌窦内观察。经泪前隐窝能够完整观察上颌窦内各壁,而仅从上颌窦口联合70°镜观察仍可能产生一定误差,因此本研究与前两者的根蒂起源结果存在差异。但仍然可以肯定的是,尽管传统的经上颌窦口扩大切除ACP也能完整切除起源于上颌窦后壁的部分ACP,但在当前所有研究中,ACP主要起源于上颌窦下壁、内侧壁和后外侧壁,这些经上颌窦口无法完整切除的根蒂位置也证明经泪前隐窝入路的手术方式更为必要[9]。

周兵等[10]采用鼻内镜下经泪前隐窝入路进入上颌窦在0°镜下即可获得大范围视野彻底清除病变,并且通过较好的解剖技术可有效减少鼻泪管损伤、面部麻木等并发症,创伤较小。Comoglu等[11]采取内镜下泪前隐窝入路手术治疗复发性ACP,在8～21个月的随访期内未再复发,认为其是治疗复发性ACP可靠的治疗方式。但与本研究不同,Comoglu等[11]术中均先行上颌窦口扩大,排除根蒂位于后壁的患者后经泪前隐窝入路手术彻底切除ACP,而本研究采取先经泪前隐窝入路清除息肉根蒂,是因为ACP根蒂均位于上颌窦内,因此采取经泪前隐窝操作一定可以有效抵达上颌窦各壁,尤其是上颌窦内壁及底壁前齿槽隐窝、后外侧壁的最外侧,进而可以有效处理息肉根蒂;更重要的是泪前隐窝入路的创伤并不大,无核心创伤,无并发症,造成的创伤从中远期看较中鼻道开放影响更小[12]。切除后观察上颌窦,若完整切除ACP后,息肉基底部创面较大,且临近上颌窦内口,因既往有研究证明,上颌窦内纤毛的摆动引流与窦口黏膜有重要联系,若上颌窦口黏膜损伤可使窦内黏液纤毛的清除功能明显减慢甚至停止[13-14],为有效保障术后上颌窦引流,该部分患者予以联合经中鼻道上颌窦口扩大处理。通过术后1月及12月的VAS评分和SNOT22评分,联合切除钩突并开放扩大上颌窦口的患者与保留了中鼻道结构的患者间并无明显差异,但保留了中鼻道结构的患者鼻腔及中鼻道无更多创面,术后恢复更快,无需换药,创伤更小[15];根据远期随访的鼻内镜及鼻窦CT结果,经泪前隐窝入路完整切除ACP根蒂后,病变切除彻底,根基部处理到位,患者术后均无复发。因此,经泪前隐窝入路行上颌窦内病变切除,既可完整切除病变,又可精准处理根蒂部,最大限度保留上颌窦结构。

综上所述,应用鼻内镜下经泪前隐窝入路可安全有效地清除ACP,术后并发症少,随访期内无复发,并且保留中鼻道上颌窦自然引流口结构能够获得与联合切除钩突并开放扩大上颌窦口同样的疗效。