鼻内镜下球囊扩张窦口成型术

361000厦门大学附属第一医院，福建厦门

2002年加利福尼亚的工程师们开始尝试，将已在心血管科广泛使用的球囊扩张装置改良以应用于鼻窦窦口扩张，一个新的公司--Acclarent Inc (Menlo Park，CA)21因此成立[1]。2006-2007年相继有文章发表在Am J Rhinol，Ann Otol Rhinol Laryngol 和Otolar-yngol Head Neck Surg 杂志上，从尸头试验、单中心临床试验及多中心临床试验3 个层面证实这种装置的安全性和可行性[2-5]。

手术过程

术前准备同传统鼻内镜手术[5]。除传统鼻内镜手术设备外还需C 型臂X 线机。导管装置包括引导管、导丝、球囊导管、带有压力表的球囊加压装置、灌洗导管。

图1 定位引导管和导丝。内镜下将不同角度的引导管置于窦口附近，导丝经引导管插入鼻窦，导丝自然弯曲折回。A：上颌窦，B：额窦，C：蝶窦，MS：上颌窦，EB：筛泡，LNW：鼻腔外侧壁，MO：上颌窦窦口，MT：中鼻甲，S：鼻中隔，FS：额窦，SO：蝶窦口，ST：上鼻甲，UP：钩突。

球囊扩张窦口成型术具体步骤如下：①内镜下将引导管置于窦口附近。不同窦口可选用不同角度的引导管，蝶窦可用0°或30°引导管，额窦适用70°引导管，上颌窦可选90°或110°引导管。②在X 线透视指引下，经引导管向鼻窦内插入导丝。导丝经自然口顺利进入窦腔的标志是插入时没有阻力，透视下见导丝自然弯曲折回。蝶窦采用侧位透视观察，额窦采用前后位或侧位，上颌窦采用前后位。③沿导丝将球囊定位于鼻窦口。球囊头端和尾端有不透X 线的标志点，窦口应位于两标志点之间，准确定位球囊可防止充盈扩张过程中球囊滑入或滑出窦口。④充盈球囊、扩张窦口。通过高压注射器向球囊内注入稀释的对比剂，利用压力表监测球囊内压力，一般压力不需超过8～12 MPa，当压力足够大时可引起窦口周围骨质骨折以达到扩张窦口目的。球囊内注有对比剂，因此可在透视下观察球囊是否滑脱。因为额隐窝并非真正的窦口，因此额隐窝需要两次重叠的扩张，以保证整个引流通道都被开放。⑤回吸对比剂，排空球囊，撤出导管导丝，内镜下检查窦口扩张程度及窦腔内情况。⑥球囊导管可换成灌洗导管，以行分泌物培养或窦腔引流冲洗。还可导入其他设备以行活检。见图1。

研究进展过程

尸头试验：2006年5月Bolger 和Vaughan于Am J Rhinol报道了一项6例尸头试验。本项试验应用球囊成功扩张11个额窦、11 个蝶窦、9 个上颌窦。术前术后CT对比、鼻内镜及大体解剖检查均未见眶周和颅底损伤，黏膜损伤较传统FESS轻微。

单中心临床试验：同年Brown 和Bolger 于Ann Otol Rhinol Laryngol 报道了10例慢性鼻窦炎患者的前瞻性临床试验，所有需处理的窦口包括10 个上颌窦、5 个蝶窦、3 个额窦都成功扩张，且未见并发症，黏膜损伤和出血较传统内镜手术轻微。以上两项试验都证实了球囊扩张窦口成型术的可行性和安全性。

多中心临床试验：2007年2月Bolger和Brown 在Otolaryngol Head Neck Surg 上报告了一项为期24 周115例患者的前瞻性多中心临床试验。窦口周围组织创伤3～4 个月以后，胶原停止重建，窦口大小处于稳定水平，因此本项研究随访24周，跟踪观察术后窦口变化，确定这种术式的远期疗效。在完成随访的307 个鼻窦中，247 个(80.5%)窦口在第24 周保持通畅，5 个(1.6%)窦口闭合，55 个(17.9%)窦口因内镜下不能窥见而不确定是否通畅。观察发现术后1～2 周内因黏膜水肿，窦口较刚扩张后小，水肿消退后，窦口逐渐扩大，到第24 周时窦口稳定在刚扩张后的75%左右。术后鼻腔鼻窦结局测量20 条(the Sino-Nasal Outcome Test-20，SNOT-20)评分较术前显著降低。没有脑脊液鼻漏、眶周损伤及需要填塞的鼻腔出血等并发症。此项研究证实球囊扩张窦口成型术的安全性及远期疗效。

适应证和禁忌证

适应证：球囊扩张窦口成型术适用于窦口阻塞是关键致病因素，当解除窦口阻塞后症状可以明显缓解的病例。因此，上颌窦发育不良、漏斗气化不全、隐匿性鼻窦综合征及孤立性蝶窦炎患者特别适合此项手术。此外，由于导丝的引导，球囊扩张较传统FESS更易识别额窦的引流通道，为额隐窝区域的手术带来方便。球囊扩张还可用于窦腔冲洗和活检。

禁忌证：筛窦疾病、鼻息肉、慢性鼻窦炎引起广泛骨质硬化、鼻窦黏液囊肿、鼻窦黏脓囊肿、变应性真菌性鼻窦炎、囊性纤维化、纤毛功能障碍和有破坏鼻窦解剖的面部外伤史者不适合此项术式。随着研究的深入，这项新技术的适应证和禁忌证还会不断调整。

优点和缺点

优点：球囊扩张窦口成型术具有组织损伤轻，疼痛轻，不需术后鼻腔填塞，住院时间短，并发症发生率低，需要术后清理少，可局麻下手术等优点。

缺点：术中医生和患者均会受到小剂量X线照射。

展 望

这项新技术还有可以提高的地方，比如，研制软镜以观察窦口的开放情况，与导航技术相结合，不用X 线透视引导及放置药物支架等。Lanza 和Kennedy认为，球囊扩张窦口成型术与局部药物治疗相结合后将在鼻科学中大显作用。心血管疾病的介入治疗装置从第一代单纯球囊扩张发展到第二代心脏支架、第三代药物支架，已扭转了治疗效果。鼻窦的介入装置还会不断提高，最终达到类似的进步。