战伤救治文献计量分析

刘梦丹,刘 洋,毛文健,韦葵葵,王 妍,李维勤,刘玉秀

0 引 言

战伤救治是军事医学领域中的一个重要分支,是各个国家军事研究的重点内容,更是军事力量的重要保障[1]。战伤救治作为一种复杂的医疗实践,旨在迅速、有效地对战伤员进行急救和治疗,以最大限度地减少伤亡和残疾。国内外相关学者针对战伤救治的热点问题展开系列研究,文献数量逐年增长,我国已有学者利用CiteSpace软件对中国知网(CNKI)数据库2020年之前的战伤救治文献进行计量学可视化分析[2],通过对国内外战伤救治的研究动态及方向进行准确把握,为推动我国战伤救治的深入发展提供参考和借鉴。

1 资料与方法

1.1 资料来源数据库统一检索日期为2023年9月10日,检索时间范畴设置为2004年1月1日至2023年9月1日,检索CNKI数据库,检索式为(主题=战伤救治)OR(主题=野战医疗)OR(主题=野战救护)OR(主题=战场救护)OR(主题=一线救治)OR(主题=野战救治)OR(主题=战伤救护),共检索出2605篇文献。检索维普数据库的检索式为((((任意字段=战伤救治OR任意字段=战场救护)OR任意字段=战伤救护)OR任意字段=野战医疗)OR任意字段=野战救护)AND (years:[2004 TO 2023])、任意字段=一线救治AND (years:[2004 TO 2023]),得1736篇文献,检索万方数据库的检索式为(主题:("战伤救治")or主题:("战场救护")or主题:("战伤救护")or主题:("野战医疗")or主题:("野战救护")or主题:("一线救治"))and Date:2004-2023,得2207篇文献。利用NoteExpress软件进行数据的筛选去重,剔除会议、图书、报纸、学位论文等,共计纳入2957篇文献。检索WOS数据库,检索时间范畴为2004年1月1日至2023年9月1日,检索方式为“主题”,检索式为(((((((TS=(Treatment of war wound*)) OR TS=(Treatment of war injur*)) OR TS=(Combat casualty care)) OR TS=(Battlefield treatment)) OR TS=(Combat trauma care)) OR TS=(Field war care))OR TS=(Combat wound* care))OR TS=(Combat injur* care)。选择WOS核心合集,共检索出3794篇文献,剔除会议、图书、报纸、学位论文等后纳入3606篇。

1.2方法使用NoteExpress软件对所下载的数据资料进行筛选去重,使用CiteSpace6.2.R3软件进行可视化分析。

2 结 果

2.1 战伤救治相关研究发文量统计结果显示,近20年国内外战伤救治领域文献发表量总体呈上升趋势。其中中文数据库资料显示战伤救治领域文献发文量在2008年和2009年出现阶段性高峰,之后开始回落,自2013年开始逐步上升,直至2018年均是相对高速发展时期。而WOS数据库资料显示国际战伤救治领域文献发表量在2004年到2018年曲折上升,2019到2023年处于波动状态。两者在2016年之后的起伏相近。见图1。

图1 国内外战伤救治领域年度发文量

2.2作者发文量及合作分析中文数据库中,以黎檀实、宗兆文、潘菲、鱼敏、何伟华、郭栋、桂莉等学者发文量最多,对国内战伤救治研究有较大的贡献。在WOS数据库中,Holcomb、Murray、Schauer、Blackbourne、Gurney、Rasmussen、April等学者的发文量最多,对全球战伤救治领域进展产生了重要影响,见表1。由作者合作图谱可以看出,在国内外,领域学者之间的合作频繁紧密,构建了良好的学术交流渠道。见图2。

表1 战伤救治领域学者发文量统计表(TOP 10)

a:中文数据库;b:WOS数据库

2.3关键词共现图谱中文数据库的关键词共现图谱,共590个节点,1141条连线,以卫勤保障为首,出现了266次。WOS数据库的关键词共现图谱共649个节点,2909条连线,care排在首位,出现了414次。由表2可知我国排列在前的关键词围绕“战伤救治、战伤、卫勤保障、战术战伤救治、救治、美军、军事医学、训练、军队医院、培训”等,国际排列在前的关键词为“trauma(创伤)、management(管理)、injury(损伤)、war(战争)、posttraumatic stress disorder(创伤后应激障碍)、experience(经验)、Afghanistan(阿富汗)、care(治疗)、traumatic brain injury(创伤性脑损伤)、death(死亡)”。可以看出,我国战伤救治领域的关键词主要是组织管理类研究;而国际更关注伤害及相关并发症,比如创伤后应激障碍、创伤性脑损伤等。国内外各关键词之间连线多且密集,文献关联较强,国际上近几年发文热度较高。见图3。

表2 战伤救治领域研究文献关键词(前15位)

a:中文数据库;b:WOS数据库

2.4关键词聚类图谱及时间线图谱对数据库进行关键词聚类分析结果见图4、图5。中文数据库得到13个聚类结果,包括美军、战伤、军队医院、野战、训练、卫勤保障、战伤救治、战地救护、护理、伤员、野战医疗、新冠肺炎、救护。WOS数据库得到7个聚类结果,包括post-traumatic stress disorder、guidelines(指南)、casualty(伤亡)、hemorrhage(出血)、damage control resuscitation(损伤控制复苏)、wound healing(伤口愈合)、military medicine(军事医学)。在分析中Q值是聚类模块值,S值是聚类平均轮廓值。一般认为Q>0.3意味着聚类结构显著,S>0.7意味着聚类的可信度比较高。中文数据库Q=0.5409、S=0.8098,WOS数据库Q=0.4567,S=0.7566,结果显示数据可信。分析中文数据库的时间线图和聚类结果,战伤和战伤救治聚类包括对战伤的性质、战场医疗技术和伤病处理流程的研究。伤员和护理聚类研究伤员的伤情、救治需求、伤员康复、护理流程等重要方面,以提供高质量的医疗服务。此外,训练聚类反映了对战伤救治人员的专业化培训和技能提升的需求,是提高战伤救治能力的重要手段。新冠肺炎聚类出现在战伤救治领域代表着当社会出现重大公共卫生问题时,军队医院是保护军人和民众健康的重要力量,也体现了我国在军民融合方面的成效。为了更好的提升我军的战伤救治能力,我国在战伤救治领域对美军的组织结构、装备和人员培训等方面进行了研究借鉴。整体来看,这些关键词的关系聚类结果反映了我国战伤救治领域的主要研究内容、技术手段和保障措施等方面的发展趋势和特点。对WOS的结果进行分析,指南可以为军队提供关于战伤救治的最佳实践、标准程序和操作指导,确保在战伤救治中提供高质量的医疗服务。伤亡处理、出血控制、创伤后心理健康、损伤控制复苏、伤口愈合的研究与应用帮助军队医疗人员更好地了解和应对战伤救治领域的挑战和需求,提供高质量的医疗救护服务。

图4 中文数据库关键词聚类及时间线图谱

图5 WOS数据库关键词聚类及时间线图谱

2.5关键词突现分析关键词突现可提示某时间段内的研究热点,设置突现词显示15,见图6、图7。中文文献研究最初2004年时“战时”“战争”是主要研究热点,之后战伤救治研究进入发展时期,学者开始对“野战医院”“医疗救援”“护理”等方向进行研究,2008年汶川地震,“地震”“抗争救灾”“野战”成为热词,战伤救治与应急救援呈现融合态势。从2015年至今进入新阶段,“模拟训练”“实战化”“培训”“启示”“美军”“海战伤”等成了目前研究的热门领域,“培训”“模拟训练”是战伤救治重要的一环,但到2018年开始突现成为热点,分析可能是由于2018年的军队改革,而我国长久处于和平时期,缺乏实战训练,为了保持战伤救治能力,而向美军和其他国家学习借鉴。

图6 中文数据库关键词突现图谱

图7 WOS数据库关键词突现图谱

在WOS数据库得到的突现词图谱也可以大致分为3个阶段:最初“war injury”“gulf war”“battlefield”“army”“experience”是第一阶段,海湾战争的报告影响了美军联合创伤系统(joint trauma system,JTS)的形成;“operation Iraqi freedom”“early coagulopathy”“wounds and injuries”“operation enduring freedom”“mental health problems”是第二阶段,在该阶段由于战争的催动,各国军队不断研究新的救治技术,美军通过伊拉克战争建立并完善了属于自己的联合战场创伤系统(joint theater trauma system,JTTS),军事医学蓬勃发展;“hemorrhage”“health care”“time”“pain”“tactical combat casualty care”处于第三阶段,止血仍是战伤救治的重要救治手段,且随着科技的发展而不断更新止血技术和装备。同时,战术战伤救治理念也成为了研究热点,由于战伤救治理念的发展,在注重身体上的伤痛的同时也关注伤员的心理治疗需求。可以看出,战伤救治领域一直在研究如何提高救治水平,更好的减少战争中人员的损伤。

3 讨 论

本研究选择中国知网、维普、万方三大中文数据库代表国内情况,选择WOS数据库代表国际情况,需要特别提到的是,两个数据库并非横向对比,而是作为数据的补全分析。检索自2004年至2023年关于战伤救治的相关文献,通过对两个数据库回顾性分析和可视化呈现得出战伤救治领域的研究方向、动态及趋势。通过关键词图谱分析可以得出,我国战伤救治领域围绕主题“战伤救治、卫勤保障、模拟训练”3个方面,呈现出研究关口逐步前移的特点。战伤与救治,这是最核心的研究方向,涵盖了对战斗中已经发生的各种伤害类型以及相应的救治方法和技术,如战创伤救治、战伤分类、伤员撤离等,属于“治已伤”。卫勤保障主要关注军队在行动中的医疗保障,如卫勤保障体系建设、后方医疗支援等,在于“保已伤”。模拟训练主要关注军队医疗人员的培训和训练,包括战伤救治技能培训、战伤模拟训练等,重在“防未伤”。从可视化图中可以看出,相比于我国的宏观方向,国外的研究更多的是关注伤害相关并发症及治疗方法,对战伤造成的人体生理和心理损伤研究的更多,比如创伤后应激障碍、脊髓损伤、创伤性脑损伤、认知加工疗法等。综合来看,战伤与救治是该领域的核心研究方向,但同时也需要关注卫勤保障、训练与培训,以及我国在该领域的研究和实践。这些研究方向都有着重要的实践意义,可以为军队的医疗保障和战斗力提升作出贡献。

本研究相比既往研究拓展了时间范围,研究从2004年到2023年的数据,此外还增加了维普和万方的数据,使得所得中文文献数据更为全面,也加入了WOS数据库,对国际上战伤救治领域的情况进行了分析,更好的表明国内外在战伤救治领域的研究情况。在1996年,MilitaryMedicine杂志发表了一篇题为“特殊行动中的战场战伤救治”的研究性论文,总结了美国海军特种作战部队在越南战场以及一些局部战争中的战伤救治经验,并提出了一个新概念,即“战场战伤救治”(tactical combat casualty care,TCCC)[2]。该概念强调战伤救治与战场环境相结合,旨在提高院前战场环境中的战伤救治效果[3-4]。以“卫生员救治为主”向“卫生员救治和士兵自救互救”“医疗与士兵同在”“零伤亡”“4R理念(Right Time,Right Place,Right Patient,Right Care,正确的时间、合适的地点给适宜的伤员实施正确的救治)”转变[5]。战伤救治现在不仅关注伤员的生存率,也越来越注重伤员的生命质量。在伤员生存后,如何提高其生活质量、促进其身心康复和社会融入。因此,心理健康支持在战伤救治中也日益受到关注,成为战伤救治的重要方向。

随着医学技术的不断进步,战伤救治趋向于个性化和定制化,即根据每位伤员的伤情和生理特点,采用个体化的诊断和治疗方案,以达到最佳的治疗效果。当然在未来战争情况下,批量伤员集中救治时,以医护人员人工进行个体化治疗存在挑战。信息化技术的应用可以提高批量伤员战伤救治的效率和质量,包括伤员的病历记录、实时监测和远程诊断等,同时也有助于战地急救和疏散的管理和组织。各种止血带、穿刺设备、气道保护装备等也都已经更新迭代,外科技术和装备在战伤救治中的作用日益突出,先进的外科手术技术(如微创手术、机器人辅助手术)、高级医疗设备(如便携式超声设备、先进的创伤处理设备)等的应用可以提高手术效果和伤员生存率[6]。综上所述仅为战伤救治发展趋势的一些方面,在救治技术更新迭代历程中,战伤救治领域的发展将会持续演变和完善,以更好地保障伤员的生命和生活质量。需要注意的是,不同国家和地区的战伤救治发展情况可能有所不同,因此在研究和实践中需要充分考虑本国或地区的实际情况,并结合国际研究和经验,综合应用各种资源和技术,为伤员提供最优质的战伤救治服务。

基于以上分析讨论,结合我国的发展现状,得到了一些对于战伤救治质量提升有益的建议。美军根据战场救治需求不断地优化战伤救治指南并将新的理念和技术应用到救治机构,在战伤救治领域不断提升技术水平和救治效果,更好地保护军人和平民在战争和冲突中的生命健康,注重战术战伤救治指南的更新具有重要意义[5]。因此,建立操作性和可行性均较强的部队战伤救治训练及评估体系,增强战伤救治训练的实效,是进一步提高我军战场伤员救治能力的关键[7]。其次,重视复合型人才培养,开展规范化救治培训。让战伤救治趋向于涉及外科、急诊医学、创伤心理学、康复医学等多学科的综合救治。多学科的合作可以更好地应对伤员复杂的伤情和生理、心理上的需要,实现全方位的救治。最后,在战伤救治培训中,可以新增延时救治技能训练,这是美军所提出的一项新的培训,并且被认为是一场战场救治的革命[5,8]。推行全员参与的救治流程,战场上伤员自救、战友互救和医疗人员的全程参与对提高战伤救治效果至关重要。“七分演练、三分战时”,演练是提高军队医院应对突发情况和战时保障能力的根本,同时也是检验方案可行性的重要手段[9]。我军卫勤相关人员还应积极参与各军兵种实战化演练,真正从现代战争的角度出发,了解战场上战伤救治的真正需求[10]

注重战伤救治技术的创新研究,除了发展创新外科技术和装备,仍需积极应用信息化技术[7]。未来战争中,对信息的获取使用是核心内容,首先,应加强战伤救治的信息化建设,建设卫勤保障指挥系统、伤员数据库系统等[11]。其次,积极展开军民融合,充分利用国家资源提高战伤救治效果,避免资源浪费[12]。重视民用技术到战场战伤救治技术的转化。战伤救治中的时间因素至关重要,需要快速响应和救援能力,包括快速撤离伤员和快速投入医疗资源。在战伤救治中加强相关技术和能力的研发和培训,可以提高应急救援和撤离的速度和效果。高度重视战创伤外科学的发展,一方面是应对重大自然灾害和安全事件导致重大人员伤亡救治的需要,同时也是满足和平时期应对疾病谱变化导致医疗需求改变的需要[13]。

本研究仍存在不足之处,首先,在数据检索和筛选过程中,对检索词的选择影响了分析的结果,且由于数据库本身的性质,检索词有所变化。其次,WOS数据库选择核心数据集,而中文数据库是包含了能查到的所有文献。因此相对来说,WOS数据库的结果可能更为精准,而中文数据库的结果可能是更加全面、更加符合我国国情与环境的,这也可能是中文数据和WOS数据所表达的结果并不完全一致的潜在原因之一。此外,本研究2023年仅纳入9月1日以前的非全年数据,在文献发表趋势上呈现出“伪骤降”态势。但结合中文数据和WOS数据来看,整体上战伤救治领域是一个动态的,不断发展和变化的领域,在不断地改革创新。

综上所述,不同国家和地区在战伤救治领域有着丰富的经验和技术,学习和借鉴其他国家在战伤救治领域的先进经验和技术,不断提升自身的战伤救治能力,从而能更充分地应对不同类型的战伤挑战。本研究使用CiteSpace软件将多元、分时、动态的战伤救治领域文献进行可视化分析,通过分析从2004年来战伤救治领域关键词的演变情况,了解该领域的研究前沿,研究热点和研究趋势,可为战伤救治领域的研究提供参考,促进战伤救治领域的研究进一步发展。