通航事故影响因素分析及安全管理对策研究

杨小杰 赵茁会 马渐涵

摘要：为探究我国通用航空事故发生的影响因素，选取2018—2021年发生的53起通航安全事故调查报告，采用基于扎根理论的质性分析方法，从人为、机械、环境、管理四个维度对通用航空安全事故发生的原因进行梳理，并采用灰色关联度分析方法，对事故致因因素进行相关性分析和关联度排序，并对降低通航安全事故率，提升通航安全管理水平提出对策建议。结果表明：设备缺失和故障是导致通航事故发生的最主要因素；管理因素中飞行管理不到位和体制机制不完善是通航事故发生的主要影响因素；人为因素中飞行技能不足、机组协调障碍以及工作作风散漫是通航事故发生的重要影响因素；环境因素是影响通航安全的重要因素。

关键词：通用航空；影响因素；质性分析；事故原因分析；灰色关联分析

中图分类号：X928.9      文献标识码：A       文章编号：2096-1227（2024）03-0001-05

通用航空是指民用航空器从事公共航空运输以外的民用航空活动，包括从事工业、农业、林业、渔业和建筑业的作业飞行以及医疗卫生、抢险救灾、气象探测、海洋探测、科学实验、教育训练、文化体育等方面的飞行活动。根据《2021年民航行业发展统计公报》，截至2021年底，我国传统通用航空企业已达到599家，无人机通用航空企业12663家，通用航空在册航空器总数达到3018架，在册通用机场数量达到370个[1]。在通航行业规模持续扩大的同时，由于其具有机动灵活、快速高效等特点，通用航空运行的安全问题也逐渐凸显，安全事故时有发生。根據2015—2021年《民航行业发展统计公报》，2015年至2021年间，共发生通用航空事故87起，共计造成89人死亡，直接经济损失达数亿元，严重地危害了人民的生命财产安全[1-7]。因此，梳理通航安全事故发生的原因，分析通航安全的影响因素，并且针对性提出安全管理措施与建议，对于降低通用航空事故率，提升通用航空安全水平具有重要意义。对此，选取2018—2021年发生的53起通用航空事故调查报告，采用扎根理论对其进行文本分析，结合事故致因理论，选取属于人为、机械、环境、管理四个方面的共计11个影响因素指标，采用灰色关联分析方法进行影响通用航空事故的因素分析，以期降低通用航空事故率，为提高通用航空安全管理水平提供理论依据。

1 通用航空安全事故影响因素提取

通过对中国民用航空局发布的通用航空事故调查报告进行整理，从中选取2018—2021年发生的53起通用航空事故作为研究案例，并根据海因里希（Heinrich）提出的著名的“事故因果连锁”理论，采用“人为—机械—环境—管理”系统分析方法，对53起通用航空事故的相关文献与调查报告进行综合分析，构建通用航空安全事故的“人为—机械—环境—管理”影响因素体系。

基于扎根理论的事故影响因素提取：

扎根理论分析法（Grounded Theory，GT）是建立在系统收集和分析数据的基础上，与理论有关的自上而下的理论构建质性研究方法[8]。扎根理论的分析步骤主要包括：开放式编码、轴心式编码、选择性编码与理论饱和性检验。本文选取研究案例的90%（47起）进行编码，剩余的10%（6起）进行理论饱和度检验。

1.1  开放式编码

本文使用NVivo12.0质性研究数据分析软件对原始事故调查报告文本资料语句进行分析，得出初始概念，对初始概念进行开放式编码，再根据概念之间的逻辑关系对初始概念进行范畴化，初步得出33个范畴，表1为部分通用航空事故案例开放式编码分析结果。

1.2  轴心式编码

轴心式编码也叫二级编码，是通过分析初始范畴之间的逻辑联系将开放式编码所形成的初始范畴进行再分类和再归纳，从而形成新的类属关系。将经过开放式编码形成的37个初始范畴进行分析整合，得到关于通航事故影响因素的11个主范畴，表2为通用航空事故影响因素轴心式编码结果。

1.3  选择性编码

选择性编码是对轴心式编码的进一步梳理，挖掘主范畴之间的类属关系。本研究根据收集到的文本资料，结合海因里希提出的著名的“事故因果连锁”理论，深入比较主范畴之间的逻辑关系，得出人为因素、机械（设备）因素、环境因素和管理因素4个核心范畴，构建了通用航空安全事故的“人为—机械—环境—管理”影响因素体系，表3为通航事故影响因素选择性编码结果。

1.4  理论饱和性检验

理论饱和性检验用于检查编码是否完备，从而判断是否可以停止采样和编码，当新增加的文本资料已无法产生新的编码与范畴，这说明该编码过程达到了理论饱和状态。本研究对剩余的6起事故进行编码后发现未产生新的编码和范畴，表明该理论模型已达到饱和状态，可以停止采样。

2 通航安全事故的影响因素评价分析

2.1  灰色关联度分析评价方法

灰色关联分析，是一种多因素统计分析的方法，其基本思想是根据序列曲线几何形状的相似程度来判断不同序列之间的联系是否紧密。灰色关联分析用灰色关联度来描述因素之间关系的强弱、大小和次序。如果样本数据列反映出两因素变化的态势（大小、方向、速度等）基本一致，则它们之间的关联度越大；反之则关联度较小。与传统的多因素分析方法相比，灰色关联分析对数据的要求较低且计算量较小，因此得到了广泛应用。

2.2  灰色关联分析评价步骤

①初设通航事故样本数据中有n组时间序列，影响因素由m个组成。每一年的安全事故影响因素出现的频数构成了一个数据列，成为原始数据列，记为Xi（t），数学表达式为：

为避免系统中各序列数值大小的数量级相差悬殊，需要对原始数据进行无量纲化处理，变换为有利于比较的数据序列，本研究采用均值化变换对各指标进行无量纲化：

②确定比较序列与参考序列。选取经无量纲化处理后的数值序列作为比较序列，将各序列中的最大值组成的序列作为参考序列，记为，并计算与的绝对差：

③计算关联系数。比较序列对于参考序列在k点的关联系数如下：

式中：为分辨系数，越小，分辨能力越大，一般取=0.5。

④计算灰色关联度并排序。因为关联系数是不同时空维度上的参考序列与比较序列的关联程度，因此关联系数不止一个，且分布分散，难以进行统一的比较。灰色关联度就是把这些关联系数集中起来，通过一定的方法求得的值，可以从总体上反映各因素指标的关联程度，并且可以通过比较关联度数值的大小，对各因素指标的重要程度进行排序。

2.3  数据分析

①将经过扎根理论得出的11个主范畴的因素指标分别记为F1，F2，…，F11，根据对通航事故中影响因素出现的频数的统计，将得出的原始数据按照公式（2）进行无量纲化，表4为无量纲化处理后的数据。

3 结论

3.1  研究结论

根据表6所给出的通航事故影响因素的灰色关联度排序，可得出以下结论：

①“设备缺失或故障”是所有因素指标中灰色关联度最高的一个，主要包括设备（装置）缺失、相关设备缺失以及设备性能不足等原因，其中飞行过程中发动机故障与GPS故障导致事故发生的概率很高。

②在人为因素中，“工作作风散漫”“飞行技能不足”与“机组协调障碍”是关联度较高的指标。在多起事故调查报告中，存在机组人员在飞行前准备工作不足的问题，比如未注意检查航迹、未获取准确的气象资料、未按要求对障碍物进行标绘等。同时，缺乏理论知识和飞行经验与技能也是造成事故发生的重要因素，部分机组人员未取得相应的飞行资质给飞行安全带来很大的隐患。在机组沟通协调方面，存在机长指令不明导致机组人员配合出现失误的现象。

③在管理因素中，“飞行管理不到位”和“体制机制不完善”是关联度较高的主要因素。飞行管理是体现在飞行任务过程中的因素，在本文研究的通航事故中，风险管控和隐患排查的不全面以及地面保障不到位是引发事故的重要原因，比如基塔及高压线等障碍物未设置警示标识，地面人员未对飞机状态和周围环境进行动态监控等。此外，相关体制机制仍然不健全，对飞行人员与地面保障人员的职责划分仍不明晰，安全生产责任制度仍不完善，如未制定安全隐患排查治理制度、未建立危险源清单、未能提供安全信息管理和安全检查台账等。常规管理和事后处置则是组织管理因素中的重要因素。在多起事故中发现，公司对机组人员的安全知识与飞行技能培训流于形式，也未对相关人员进行考核，在事发之后也未按要求进行报送程序和启动相关应急预案。

④环境因素在所有因素指标中处于中等地位，主要包括地形、风向与风速、光照与气流等自然条件，环境因素造成通航事故发生的案例并不多，但造成的后果往往非常严重，因为自然条件属于不可控因素，且会直接影响飞行过程中飞行人员的判断与飞机的飞行状态，例如在2021年3月19日泛亚通航在福建厦门发生的一起直升机失控坠毁事故中，直升机进入海上平流雾的仪表气象条件，导致飞行员失去飞行参考依据产生生理错觉，未能及时修正改出失控坠海，最终造成了4人死亡的严重后果[16]。

3.2  提升通航安全管理的对策建议

依据通用航空事故影响因素的分析结果，影響通用航空安全的因素多种多样，且作用程度也不尽相同，因此，提高通用航空安全水平需要制定有针对性的防控对策与处置措施。

①增强安全意识，规范培训考核。以“三基”建设为契机，通航企业要加强对飞行人员与机务人员的工作作风建设，开展“三个敬畏”为核心的安全教育与作风建设活动，加强对飞行员的理论知识与操作技能培训，加强作业规范与规章制度学习，定期进行作业理论和飞行技能的培训考核，加强特情处置训练，注重飞行员情景意识的提升，提高飞行机组安全意识、飞行技能与资源管理的能力。

②加强风险管控，科学评估治理。机组人员要细心完善飞行前的准备工作，结合作业地区气象、地形等特点合理制定飞行计划，加强对天气的预判以及对作业现场的勘查工作，对飞行状态和周围环境进行动态监控。通航企业要进一步完善风险管控措施，特别是山区地形、电线电缆的规避措施，积极开展危险源识别工作。民航局方面应进一步要求各监管部门加强通航作业运行风险管控，综合分析和评估通航作业风险，加强与相关部门的沟通，指导通航公司获取更为精确的气象资料，增设空中警示标志物，降低安全风险。

③加强组织建设，强化队伍管理。对飞行人员自身而言，要对个人的工作任务计划的合理性进行评估，合理规划作业频次、时间，避免进入疲劳状态。机组人员要注意自身健康状态的管理，企业可以建立机组驻外健康管理制度，针对有慢性病的飞行员进行身体健康跟踪管理，严格把握驻外飞行员的身体健康状况。此外，公司应严把人员资质关口，尤其是在飞行训练中，要严格审查带飞教员的资质，针对教员危险源识别和风险防控能力开展针对性培训，提升教员安全风险防控能力，确保合理的教学放手量和足够的飞行安全裕度。要进一步完善安全管理体系建设，建立有效的安全管理团队，切实落实各级管理人员的岗位职责，确保管理人员的精力投入能达到安全管理要求。

④提高应急救援，完善事后处置。在常规管理中，企业应当加大安全资源投入，完善救援设施设备，切实推进基础设施建设以及各类专业技术人员储备，完善各类突发事件的应急预案，强化各部门人员安全教育培训与应急培训，积极组织应急演练，提高各部门应对突发事件的协同配合能力。事故发生后，公司要按照相关规定及时梳理报告流程并开展应急救援工作，确保满足规章规定的驰救时间要求。

参考文献

[1]中国民用航空局.2021年民航行业发展统计公报[R].

[2]中国民用航空局.2015年民航行业发展统计公报[R].

[3]中国民用航空局.2016年民航行业发展统计公报[R].

[4]中国民用航空局.2017年民航行业发展统计公报[R].

[5]中国民用航空局.2018年民航行业发展统计公报[R].

[6]中国民用航空局.2019年民航行业发展统计公报[R].

[7]中国民用航空局.2020年民航行业发展统计公报[R].

[8]樊凯盛，郝艳华，关涵文，等.基于扎根理论的公众“疫苗接种决策过程模型”构建[J].中国公共卫生，2022，38（8）：1001-1006.

[9]中国民用航空四川安全监督管理局航空安全委员会.关于2020年9月26日金石通航AS350B3/B-70GZ直升机黑水县色尔古镇附近坠毁的调查报告[R].

[10]中国民用航空华东地区管理局航空安全委员会.关于2020年8月30日中瑞通航AS350B3/B-70KR号直升机在上海市金桥直升机场旋翼地面伤人事件调查报告[R].

[11]民航东北地区管理局.关于2018年8月3日黑龙江鲲鹏通用航空有限公司Y5B（D）/B-50AA飞机飞行事故调查报告[R].

[12]中国民用航空华东地区管理局航空安全委员会.2020年5月4日江西黔商通用航空有限公司R44/B-7651武功山金顶临时起降点起飞侧翻事件调查报告[R].

[13]中国民用航空中南地区管理局航空安全委员会.2020年4月25日河南民翔通用航空有限公司R44/B-70WY河南三门峡果场坠机事件[R].

[14]民航东北地区管理局.2019年7月3日北大荒通用航空有限公司M-18B/B-8534飞机在虎林市八五〇农场作业时坠机调查报告[R].

[15]中国民用航空华东地区管理局航空安全委员会.关于2020年6月27日飞龙通航AS350B2/B-7420号直升机在建湖机场空中失控坠毁调查报告[R].

[16]中国民用航空华东地区管理局航空安全委员会.2021年3月19日北京泛亚通航Bell-206/B-7720直升机厦门坠机事故调查报告[R].