关节镜结合小切口辅助下修补术治疗冈上肌腱撕裂的效果分析

余兴伦，田庆春

（清镇市第一人民医院骨科，贵州 贵阳 551400）

肩部肌腱撕裂是一种常见的损伤类型，可导致肩部肌肉组织受损。这种情况往往发生在肩部肌肉过度用力或突然扭转的情况下[1-2]，其中就包括冈上肌腱撕裂。冈上肌腱撕裂表现为肩关节疼痛、活动受限和臂力减弱等。在治疗方面，轻度冈上肌腱撕裂通过保守治疗就能得到有效改善，但较严重的损伤则需要通过手术治疗[3]。手术方法包括传统切开修补术、全关节镜下修补术和关节镜下辅助小切口修补术等。传统切开修补术存在创伤大、术后愈合慢等缺点，目前临床上应用较少[4-5]。全关节镜下修补术则因其手术复杂和对医师技术水平的要求高而难以全面普及。本研究中，笔者收集了清镇市第一人民医院2020 年3 月至2023 年3 月明确诊断并经同一医师诊疗的21 例冈上肌腱撕裂患者的临床资料，采用回顾性研究方法，比较全关节镜下修补术与关节镜结合小切口辅助下修补术治疗冈上肌腱撕裂的疗效，以期为临床治疗冈上肌腱撕裂提供参考。

1 资料与方法

1.1 基线资料

选择2020 年3 月至2023 年3 月清镇市第一人民医院收治的21 例冈上肌腱撕裂患者作为研究对象，研究方法为回顾性分析。将其分为研究组和对照组。研究组11例，其中男性4 例，女性7 例，年龄35 ～59 岁，平均年龄（43.75±10.32），病程2 ～12 个月。对照组10 例，其中男性5 例，女性5 例，年龄42 ～63 岁，平均年龄（49.29±7.55），病程4 ～14 个月。两组基线资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。纳入标准：（1）确诊冈上肌腱撕裂，类型包括前缘撕裂型、后缘撕裂型、全层撕裂型、肌腱周围软组织损伤型；（2）经保守治疗（物理治疗、按摩、功能锻炼等）无效。排除标准[6-8]：（1）严重凝血功能障碍；（2）严重心肺功能障碍；（3）严重肌无力症；（4）严重神经系统疾病；（5）精神异常，不能配合研究；（6）全身/肩部局限性活动性感染；（7）重度骨质疏松；（8）过度肥胖，体质指数（BMI）≥32；（9）肩关节重度骨性关节炎；（10）肩关节骨折或脱位。

1.2 方法

所有患者均接受肩关节镜手术，其中包括冈上肌腱缝合术和肩峰下成形术。手术过程中，患者取侧卧位并接受全身麻醉。在常规消毒铺巾后，从后侧入路，对肩袖和盂肱关节进行全面检查，将关节镜置于肩峰下间隙，通过使用等离子射频和刨削器清理肩峰下的滑囊及增生组织。根据肩峰下缘骨质增生情况，采用Cutting-block技术进行肩峰成形术。在此基础上，研究组从肩峰外侧后前角入路做3 ～5 cm 手术切口，用电刀剥离三角肌与肩峰止点并向外延长，纵向剥开三角肌，充分暴露冈上肌腱组织。使用带Ultrabraid 缝线的4.5 mm HA 肩袖内排固定螺钉行内排固定，使用带PDS 线的缝合钩分别经撕裂处均匀缝合，用1 枚5.5 mm PK 肩袖外排固定螺钉行外排固定，将受损肩袖组织残端牵拉至肱骨大结节外下方，检查关节活动度，逐层缝合切口，术毕。对照组予以全关节镜下肩袖缝合，具体方式：镜下探查冈上肌腱撕裂情况后，使用带Ultrabraid 缝线的4.5 mm HA 肩袖内排固定螺钉行内排固定，使用带PDS 线的缝合钩分别经撕裂处均匀缝合，使用1 枚5.5 mm PK 肩袖外排固定螺钉行外排固定。将受损肩袖组织残端牵拉至肱骨大结节外下方，检查关节活动度，逐层缝合切口，术毕。

术后处理：患者在术后2 个月内需要佩戴肩外展支具，并进行肩部被动活动[9]。术后3 个月内逐渐加强肩关节训练，以促进肩关节功能的恢复。当肩关节活动范围和肌力达到正常标准后，可以进行更多日常生活中的灵活度和协调性训练，以促进恢复。术后6 个月，患者可以考虑从事体力劳动或体育锻炼[10]。需要注意的是，术后3 个月内需要每个月来医院复诊1 次，之后每3 个月复诊1 次。

1.3 观察指标

（1）比较两组患者的手术时间、术中出血量。（2）比较两组患者术前、术后1 个月、术后3 个月及术后6 个月的视觉模拟评分法（VAS）评分，分值0 ～10 分，得分越高表示疼痛越严重。（3）比较两组患者手术前后的美国加州大学洛杉矶分校（UCLA）肩关节评分系统评分、简明肩关节功能测试（SST）评分及Constant-Murley 肩关节功能评分，三者评分均与肩关节功能呈正相关[7-9]。（4）术后对两组患者进行为期6 个月的随访，对其并发症的发生情况进行统计，计算并发症发生率并予以组间比较。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0 软件处理数据，计数资料用%表示，以χ2检验，计量资料用均数±标准差（±s）表示，以t检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术时间及术中出血量比较

研究组的手术时间较对照组短，差异有统计学意义（P＜0.05）；对照组的术中出血量较研究组少，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表1。

表1 两组手术时间及术中出血量比较（±s）

表1 两组手术时间及术中出血量比较（±s）

组别 例数 手术时间（min） 术中出血量（mL）研究组 11 83.50±7.34 45.22±7.92对照组 10 105.27±15.83 29.56±6.72 t 值 7.92 8.83 P 值 ＜0.01 ＜0.01

2.2 两组手术前后VAS 评分对比

术前、术后1 个月两组的VAS 评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；术后3 个月、6 个月，研究组相比对照组VAS 评分下降更明显，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表2。

表2 两组手术前后VAS 评分对比（分，±s）

表2 两组手术前后VAS 评分对比（分，±s）

组别 例数 术前 术后1 个月 术后3 个月 术后6 个月研究组 11 6.98±1.12 3.65±0.22 2.05±0.37 1.52±0.23对照组 10 6.74±1.52 3.81±0.43 3.55±0.29 3.29±0.27 t 值 0.59 0.66 3.01 2.79 P 值 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 两组手术前后相关指标评分对比

术前，两组UCLA 肩关节评分系统评分、SST 评分、Constant-Murley 肩关节功能评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；术后，研究组的UCLA 肩关节评分系统评分、SST 评分、Constant-Murley 肩关节功能评分均较对照组高，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表3。

表3 两组手术前后相关指标评分对比（分，±s）

表3 两组手术前后相关指标评分对比（分，±s）

组别 例数 UCLA 肩关节评分系统评分 SST 评分 Constant-Murley 肩关节功能评分术前研究组 11 16.19±2.96 4.19±0.31 61.60±3.29对照组 10 17.72±2.13 4.11±0.27 61.58±4.42 t 值 0.55 1.29 1.01 P 值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05术后研究组 11 33.19±2.24 9.17±0.42 91.37±6.93对照组 10 29.34±1.52 7.55±1.21 72.57±3.22 t 值 2.91 4.16 2.77 P 值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.4 两组术后并发症发生率比较

两组患者术后均未发生切口愈合不良，对照组中1例患者术后1 周出现术区疼痛，完善B 超检查提示术区周围血肿形成，经局部切开引流及穿刺抽液后好转；1例患者术后3 个月在进行功能锻炼后出现冈上肌腱再次撕裂，二次手术后目前功能恢复良好。对照组术后并发症发生率为20.00%，研究组术后均未发生并发症，并发症发生率为0.00%。研究组术后并发症发生率较对照组低，但差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表4。

表4 两组术后并发症发生率比较[n（%）]

3 讨论

近年来，随着内镜技术的不断发展以及医疗水平的不断提高，关节镜影像辅助技术已成为治疗关节疾病的重要手段。相较于传统的开放手术，关节镜下微创手术更加精准、安全、微创，减少了手术创伤对患者的影响，同时也减轻了患者术后的痛苦，降低了并发症发生率[11-13]。现阶段，关节镜下微创手术被广泛应用于肩袖损伤的治疗中。该手术不仅可以减轻手术创伤和患者的痛苦，还可以缩短术后康复时间，提高治疗的效果，有助于患者尽早恢复到正常生活和工作中。在关节镜结合小切口辅助下修补术中，医生能够准确观察肩袖的病变情况，进行针对性治疗，避免了意外损伤和对肌肉组织的破坏[14]。同时，该手术还可以更好地保护肩袖肌腱的完整性，从而使手术效果更加稳定和持久。相对于关节镜结合小切口辅助下修补术来说，全关节镜下修补术需要做较多的切口，对肩关节周围软组织造成的损伤较重大，术后肩关节周围肌肉粘连重，疼痛和肩关节肿胀也较明显，且恢复时间长。在麻醉方面，全关节镜下手术需要更长的手术时间，这也增加了患者的麻醉风险。在术后恢复时间方面，由于全关节镜需在有限空间内打开更多视野，使用刨刀清理肩关节周围更多滑膜及阻挡组织，故而在手术过程中会导致更大的内在创面，因此也使患者术后恢复时间较长，需要更多的康复训练，同时创伤较大也增加了术后感染的发生风险。此外，全关节镜下修补术对手术医生的技术水平要求较高，需要具备丰富的关节镜技术经验和操作技巧，对于早期开展此项技术的医务工作者而言，增加了学习难度，带来了不小的挑战。而与全关节镜下修补术相比，关节镜结合小切口辅助下修补术只需要做较小的切口或穿刺口，减少了周围软组织的损伤，术后疼痛和肿胀相对较轻，同时手术时间也较短，降低了麻醉和手术风险[15]。由于创伤较小，患者术后的康复期也相对较短，可以更快地恢复肩关节的功能和活动能力。此外，关节镜结合小切口辅助下修补术由于手术切口较小，因此术后感染的发生风险也较低。该手术较为精准，可以减少一些常见的手术并发症，如神经或血管损伤等。相较于全关节镜下修补术，关节镜结合小切口辅助下修补术对医生的技术水平要求较低，掌握起来更加容易。需要强调的是，该手术也存在一定的局限性，例如不适用于复杂的冈上肌腱损伤，如完全性断裂或严重撕脱等[16]。故在选择手术方案时，临床医生需要根据患者的具体情况进行评估和决策。

本研究结果表明，研究组的手术时间比对照组短，但术中出血量较对照组多。这主要是因为，探查清楚冈上肌损伤及完成肩峰成形术后，能明确定位需要修补的组织及范围，故手术时间相比全关节镜手术能明显缩短，但因术中需做3 cm 手术切口，故而总出血量较全关节镜手术增多[17]。本研究中，术后3 个月、6 个月研究组的VAS 评分均显著低于对照组。主要原因在于，手术时间缩短，减少了对周围软组织的牵拉、剥离，进而避免了后期软组织粘连，有效减轻术后疼痛。本研究中，术后研究组的UCLA 肩关节评分系统评分、SST 评分、Constant-Murley 肩关节功能评分均高于对照组，提示关节镜结合小切口辅助下修补术的疗效优于全关节镜手术，更有利于促进患者肩关节功能的恢复。分析原因在于，关节镜结合小切口辅助下修补术治疗冈上肌腱撕裂可精准定位治疗靶点，在不破坏肩关节周围更多滑膜及避免开放更多隧道、延长手术时间的情况下对损伤的冈上肌腱进行有效修复，避免了对三角肌造成损伤，减轻了患者围手术期的疼痛，同时也减少了术中筋膜的过度缝合，避免了后期筋膜过度粘连，使患者术后肩关节功能的恢复效果更加理想[18]。本研究中，研究组术后并发症发生率为0%，而对照组为20%，因样本量有限，故而差异不大。但根据现有结果，可提示关节镜结合小切口辅助下修补术治疗冈上肌腱撕裂后，患者的术后并发症会更少。分析原因在于，关节镜结合小切口辅助下修补术可以在直视下进行肌腱修复，创面修补更加均匀，降低了修补后创面力量分布不均的可能，相比全关节镜下有限视野的操作，小切口辅助手术可以减少修补时的相关操作步骤，缩短手术操作时间，降低减轻肩关节周围软组织压力性损伤，可使患者行早期功能锻炼进一步提高手术操作的容错率，从而可降低患者术后并发症的发生率。本研究的不足之处在于纳入的样本量有限，且未进行长期随访，故后续研究仍有待进一步完善。

综上所述，关节镜结合小切口辅助下修补术治疗冈上肌腱撕裂效果显著，患者术后疼痛轻，肩关节功能恢复好，建议在临床上应用及推广。