腹腔镜直肠癌低位前切除术经预防性回肠造口部位取标本的可行性及对造口还纳的影响

王文浩，张耀明

（1.广东医科大学，广东 湛江 524000；2.梅州市人民医院，广东 梅州 514000；3.广东医科大学梅州临床医学院，广东 梅州 514000）

直肠癌术后吻合口瘘是近年来临床面临的主要难题，除增加患者痛苦及降低生活质量外，还不利于术后康复[1]。预防性造口的应用对于解决此问题可起到一定作用，在有效防控并发症的同时，有助于肛门功能恢复及伤口愈合[2]。此外，预防性回肠造口能够为取标本提供渠道，避免做腹部辅助切口，不会对机体造成二次伤害，但目前对其实践价值还存在争论[3]。部分学者认为该方法可缩短手术时间，也有学者认为该方法存在增加并发症的可能性。为采集标本提供便利条件、减轻机体创伤、防控并发症是预防性造口得以推广应用的关键，但以往相关研究多未体现其能够降低造口相关并发症，还需开展大量研究提供足够证据支持[4]。为此，本研究对60 例行腹腔镜直肠癌低位前切除术的患者开展分组对照观察，探究经预防性回肠造口部位取标本的可行性及安全性。

1 资料与方法

1.1 基线资料

选取2021 年5 月—2023 年10 月期间院内收治的行腹腔镜直肠癌低位前切除术的患者60 例为研究对象，按照随机数表法分为研究组、对照组，各30 例。两组基线资料差异不显著（P＞0.05），具有可比性。详见表1。纳入标准：（1）符合2017.V1 版《NCCN 结直肠癌诊治指南》[5]中关于直肠癌的诊断标准；（2）择期行腹腔镜直肠癌低位前切除术；（3）年龄≥18 岁；（4）签署书面知情同意书。排除标准：（1）美国麻醉医师协会（ASA）分级＞3 级；（2）慢性肾功能衰竭；（3）免疫抑制。

1.2 方法

研究组：预防性造口取标本，腹腔镜直肠癌低位前切除术完成吻合及充气试验后，开展传统回肠造口手术，环切皮肤、皮下组织，切开腹直肌的前后鞘、腹膜，以两手指宽为宜，通过该孔提出造口回肠，取出直肠切除标本。常规环周缝合造口肠管，肠管黏膜外翻，确保肠系膜或肠管不发生扭转，尽可能将口侧回肠袢置于患者尾侧，佩戴造口袋。

对照组：另做切口，下腹部纵行或横行切口，切开皮肤与皮下组织，进入腹腔，应用切口保护套，取出切除直肠标本与腹腔内纱条，近端乙状结肠提出腹壁，在乙状结肠断端缝合，植入吻合器。

回肠造口还纳术：术区消毒，以可吸收线连续缝合关闭回肠造口，沿造口做梭形切口，切开腹部进腹，裁剪回肠系膜，以直线切割闭合器行功能性端端吻合，以可吸收线间断加固吻合口，关闭回肠系膜，逐层缝合关腹。

1.3 观察指标

（1）围术期指标：统计术中出血量及术后恢复时间。（2）造口还纳指标：包括造口还纳时间、还纳手术时间、还纳术中出血量、造口大小、延迟还纳率。（3）肛门功能：以Wexner 量表评估，分值0 ～4 分，评分越高说明肛门功能越差。（4）术后并发症：包括造口旁疝、造口水肿、造口粘连等。（5）生活质量：应用健康调查简表-36（SF-36）评估，总分100 分，评分越高表示生活质量越好。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组围术期指标对比

两组术中出血量、术后排气时间差异不显著（P＞0.05）。研究组手术时间、术后住院时间均短于对照组（P＜0.05）。详见表2。

表2 两组围术期指标对比（±s）

表2 两组围术期指标对比（±s）

组别 例数 手术时间（min） 术中出血量（mL） 术后排气时间（d） 术后住院时间（d）研究组 30 242.16±23.34 64.26±4.26 1.02±0.24 7.15±1.35对照组 30 283.25±25.48 65.62±6.05 1.03±0.27 8.79±1.02 t 值 6.513 1.007 0.152 5.309 P 值 ＜0.001 0.318 0.880 ＜0.001

2.2 两组造口还纳指标对比

两组延迟还纳率差异不显著（P＞0.05）。研究组造口还纳时间、还纳手术时间均短于对照组，还纳术中出血量低于对照组，造口大于对照组（P＜0.05）。详见表3。

表3 两组造口还纳指标对比

2.3 两组术后肛门功能评分对比

研究组术后肛门功能总分与各项目评分均低于对照组（P＜0.05）。详见表4。

表4 两组术后肛门功能评分对比（分，±s）

表4 两组术后肛门功能评分对比（分，±s）

组别 例数 不能控制固体类便不能控制液体类便不能控制气体类便 生活方式改变 需要止泻药 需要卫生垫 总分研究组 30 1.46±0.35 1.35±0.25 1.42±0.43 1.62±0.52 1.35±0.24 1.35±0.62 8.55±1.34对照组 30 2.05±0.41 2.15±0.35 2.06±0.28 2.16±0.34 2.15±0.20 2.26±0.37 12.82±1.48 t 值 5.995 10.187 6.831 4.761 14.026 6.903 11.714 P 值 ＜0.001 0.001 0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.4 两组术后并发症发生率对比

两组术后并发症发生率差异不显著（P＞0.05）。详见表5。

表5 两组术后并发症发生率对比[n（%）]

2.5 两组治疗前后生活质量对比

治疗前，两组SF-36 各维度评分差异不显著（P＞0.05）。治疗后，研究组SF-36 各维度评分均高于对照组（P＜0.05）。详见表6、表7。

表6 两组治疗前SF-36 评分对比（分，±s）

表6 两组治疗前SF-36 评分对比（分，±s）

组别 例数 生理功能 生理职能 躯体疼痛 总体健康 活力 社会功能 情感职能 精神健康研究组 30 68.26±4.18 69.52±5.16 67.26±3.35 65.24±4.16 66.25±3.28 67.48±4.02 68.26±3.31 67.52±4.18对照组 30 68.42±5.06 68.65±5.32 67.15±4.05 65.31±3.34 65.62±4.08 67.26±3.38 68.42±2.16 67.45±3.28 t 值 0.134 0.643 0.115 0.072 0.659 0.229 0.222 0.072 P 值 0.894 0.523 0.909 0.943 0.512 0.819 0.825 0.943

表7 两组治疗后SF-36 评分对比（分，±s）

表7 两组治疗后SF-36 评分对比（分，±s）

组别 例数 生理功能 生理职能 躯体疼痛 总体健康 活力 社会功能 情感职能 精神健康研究组 30 81.26±3.35 80.24±4.15 80.42±3.26 81.62±3.05 82.52±3.57 82.46±4.18 83.26±3.30 84.25±3.59对照组 30 73.26±4.05 72.15±5.24 73.62±4.15 74.25±3.28 73.62±3.34 74.15±3.05 75.26±4.52 73.62±4.07 t 值 8.337 6.629 7.058 9.013 9.971 8.796 7.830 10.728 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3 讨论

预防性回肠造口的核心目的是借助该造口转流粪便，进而发挥保护吻合口的作用[6-7]。近些年在腹腔镜直肠癌低位前切术中，是否可通过预防性造口取标本受到重视，而本研究证实了该方法的可行性。依据本研究结果展开分析，首先，研究组的手术时间、术后住院时间均短于对照组。腹腔镜直肠癌低位前切术中另做切口取标本，需开展二次手术操作，可延长手术时间，增加手术创伤，因此患者术后住院时间较长[8-9]。与其相比，经预防性造口取标本无需二次手术，便于同步操作，进而可缩短手术时间。此外，本研究中研究组造口还纳时间、手术时间短，术中出血量低，但造口大于对照组。本研究中两组均完成造口还纳，仅有少数患者出现延迟还纳现象，其中经预防性造口取标本更有利于早期造口还纳。造口还纳间隔时间与患者康复质量存在密切关联，携带造口时间过长不利于造口组织愈合，影响患者的生活质量[10]。取出标本后，为预防造口旁疝，常规缝合部分腹直肌全层，仅可容纳两指，缝合皮肤切口上端部分，使肠造口处在切口缝合下方，以预防排便时分泌物污染切口，同时降低术后维持造口状态的难度。

本研究中，研究组肛门功能总分与各项目评分均低于对照组。腹腔镜直肠癌低位前切术后，预防性造口除便于取出标本外，还可为肛门功能的恢复提供良好环境。吻合口高度、手术所致局部神经损伤、肛门括约肌损伤等是影响肛门功能恢复的主要因素。预防性造口可辅助实现保肛术治疗、减少肠内排泄物对吻合口及肛门刺激、促进吻合口愈合，进而起到促进肛门功能恢复的作用[11]。另外，经安全性评估未见不同组别并发症发生率具有差异性，但本次研究仅对造口还纳相关并发症进行观察，实际上，预防性造口对直肠癌低位前切术后吻合口瘘、切口感染、低位前切除综合征等均具有一定的防控作用。最后，经预防性造口取标本可缩短患者恢复周期、减轻痛苦、肛门功能恢复良好等，有助于提高患者的生活质量。

综上所述，针对腹腔镜直肠癌低位前切除术患者，通过预防性回肠造口取标本具有可行性，相比另做切口其优势在于降低创伤、促进术后恢复。