代谢综合征中医证型与临床指标的相关性研究

何 蕾,赵建群,杨 艳,朱晓霞,李红照

(广安门医院济南医院(济南市中医医院),山东 济南 250012)

近年来由于人们饮食结构及生活方式的改变,导致以中心性肥胖、血糖血压升高、血脂代谢紊乱为特征的代谢综合征(metabolismsyndrome,MS)患病率持续上升[1],且有年轻化的趋势。西医学认为MS病因复杂,从最早1988年美国Reaven教授提出“X-综合征”的概念,到后来相继提出的“死亡四重奏”“共同土壤学说”“IR综合征”等概念,MS一直困扰着人类的健康,并成为目前较严峻的公共卫生问题。高血糖、高血压、血脂代谢紊乱、超重肥胖及胰岛素抵抗这些各个病理组分分别独立增加了心血管等疾病的发生风险[2]。除了改善生活方式外,现代医学只能针对MS中所包括的各个疾病分别诊断及治疗,无法从整体针对MS进行特异诊疗。目前针对MS中医证型和西医临床指标相关性研究较少,本研究从中医的“证”入手,分析MS各证型的特点,观察不同MS中医证型与相关临床检测指标的关系,为MS“病证结合”的诊疗模式提供思路。

1 资料与方法

1.1诊断标准

1.1.1西医诊断标准 符合《中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版)》[3]中MS的诊断标准,即具备以下3项或更多项:①中心型肥胖和(或)腹型肥胖,即腰围男性≥90 cm、女性≥85 cm;②高血糖:空腹血糖≥6.10 mmol/L(110 mg/dL)或糖负荷后2 h血糖≥7.80 mmol/L(140 mg/dL)和(或)已确诊为糖尿病并治疗者;③高血压:血压≥130/85 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和(或)已确诊为高血压并治疗者;④空腹三酰甘油(TG)≥1.7 mmol/L(150 mg/dL);⑤空腹高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)<1.0 mmol/L(40 mg/dL)。

1.1.2中医辨证标准 参考《中药新药临床研究指导原则(试行)》[4]、《中医内科学》[5]中相关疾病分型,结合临床观察、文献报道,辨证分型分为肝火亢盛、阴虚阳亢、痰湿壅盛、肝肾阴虚、阴阳两虚、气阴两虚、脾虚不运、气滞血瘀8个证型(见表1),且经高年资主治中医师或副主任医师以上职称医师至少2人做出中医证型辨证。

表1 中医辨证分型标准

1.2纳入标准 ①符合《中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版)》[3]中MS的诊断标准;②符合MS的中医辨证分型诊断标准;③年龄>18岁,性别不限。

1.3排除标准 ①年龄18岁以下者;②1型糖尿病、妊娠糖尿病及其他特殊类型糖尿病者;③妊娠或哺乳期妇女;④继发性高血压、继发性高血脂症者;⑤近1个月内有急性代谢紊乱及合并感染者;⑥有严重的心、脑、肾等并发症或合并其他严重原发性疾病者,精神病患者;⑦检测资料不完整者。

1.4研究方法 选取2019年1月—2022年6月就诊于广安门医院济南医院(济南市中医医院)内分泌科、高血压科及老年病科符合MS诊断的住院患者共314例,记录患者的性别、年龄;根据中医辨证标准将患者分为8个证型,记录各证型分布情况;比较不同证型患者的体质指数(BMI)[测量身高、体重,BMI=体重(kg)/身高2(m2)]、腰围、臀围、血压[收缩压(SBP)、舒张压(DBP)]、血脂[总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)]、空腹血糖、糖化血红蛋白、空腹胰岛素、胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)、超敏C反应蛋白(hs-CRP)、同型半胱氨酸(Hcy)、血尿酸水平,分析患者中医辨证分型与临床相关指标的关系。

2 结 果

2.1性别、年龄 314例患者中,男152例占48.4%,女162例占51.6%,男女比约为1:1。年龄最小32岁,最大90岁,其中<50岁21例(6.69%),50～59岁56例(17.83%),>59～69岁135例(42.99%),>69～79岁77例(24.52%),≥80岁25例(7.96%)。年龄分布不符合正态分布(P=0.000),65岁为年龄中位数,年龄分布集中在>59～69岁。

2.2中医辨证分型 气阴两虚型患者最多,有93例占29.62%,其次依次为肝肾阴虚型60例(19.11%)、阴虚阳亢型51例(16.24%)、痰湿壅盛型45例(14.33%)、脾虚不运型26例(8.28%)、肝火亢盛型21例(6.69%)、阴阳两虚型11例(3.50%),气滞血瘀型7例(2.23%)。

2.3不同中医证型患者BMI、腰围、臀围、血压比较不同中医证型患者的BMI、腰围、臀围、SBP比较差异均有统计学意义(H=47.10,P<0.001;H=32.518,P<0.001;H=22.133,P<0.001;H=18.442,P<0.05),DBP差异无统计学意义(H=8.967,P=0.255)。经Bonferronia法进行两两比较,其中气阴两虚型和肝肾阴虚型患者BMI均显著低于阴虚阳亢型、痰湿壅盛型、脾虚不运型患者,差异均有统计学意义(P均<0.05),其他证型两两比较差异均无统计学意义(P均>0.05);肝肾阴虚型患者腰围显著低于痰湿壅盛型、脾虚不运型患者,痰湿壅盛型患者腰围显著高于阴虚阳亢型、气阴两虚型患者,痰湿壅盛型患者臀围显著高于肝肾阴虚型患者,差异均有统计学意义(P均<0.05);阴虚阳亢型患者SBP显著高于气阴两虚型、痰湿壅盛型患者(P均<0.05),其他证型两两比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表2。

表2 不同中医证型代谢综合征患者BMI、腰围、臀围、血压比较[M(Q1,Q3)]

2.4不同中医证型患者空腹血糖、空腹胰岛素、糖化血红蛋白、HOMA-IR、血脂比较 不同中医证型患者的空腹血糖、空腹胰岛素、糖化血红蛋白、HOMA-IR、TG、TC、HDL-C和LDL-C比较差异均无统计学意义(H=8.479,P=0.29;H=10.012,P=0.19;H=5.373,P=0.62;H=11.300,P=0.13;H=10.365,P=0.17;H=6.054,P=0.53;H=12.069,P=0.10;H=11.104,P=0.13)。见表3。

表3 不同中医证型代谢综合征患者空腹血糖、空腹胰岛素、糖化血红蛋白、HOMA-IR、血脂比较[M(Q1,Q3)]

2.5不同中医证型患者hs-CRP、Hcy、血尿酸水平比较 不同中医证型患者的hs-CRP、Hcy、血尿酸水平比较差异均无统计学意义(H=5.710,P=0.57;H=5.284,P=0.63;H=10.030,P=0.19)。见表4。

表4 不同中医证型代谢综合征患者血清hs-CRP、Hcy、血尿酸水平比较[M(Q1,Q3)]

2.6中医辨证分型与相关检测指标的相关性 本研究主要对气阴两虚型、肝肾阴虚型、阴虚阳亢型和痰湿壅盛型这4个样本量较多的中医证型进行Lo-gistic二元回归分析,显示气阴两虚型与非气阴两虚型比较,BMI有统计学意义(P<0.05);肝肾阴虚型与非肝肾阴虚型比较,血尿酸有统计学意义(P<0.05);阴虚阳亢型与非阴虚阳亢型比较,HOMA-IR、腰围、BMI和SBP均有统计学意义(P均<0.05),且与HOMA-IR(B值=-1.622)、腰围(B值=-0.093)呈负相关,与BMI(B值=0.188)、SBP(B值=0.040)呈正相关,说明阴虚阳亢型MS患者HOMA-IR、腰围可能偏低,BMI、收缩压可能偏高。非痰湿壅盛证型与痰湿壅盛证型比较,SBP有统计学意义(P<0.05),痰湿壅盛证型患者的SBP(B值=-0.037)偏低。见表5。

表5 代谢综合征患者常见中医辨证分型与相关检测指标的相关性

3 讨 论

MS又称胰岛素抵抗综合征,是一组包括中心性肥胖、高血糖、血脂异常以及高血压的一组临床症候群[6],被认为是心血管疾病、中风、糖尿病、癌症等慢性、重大疾病的危险因素和全因死亡的危险因素[7]。

BMI是用来衡量人体超重/肥胖程度的常用人体测量学指标,超重、肥胖是MS发病的重要环节,超重和肥胖居民的 MS 发病风险分别为正常体重居民的1.70倍(HR=1.70,95%CI:1.47～1.98)和2.33倍(HR=2.33,95%CI:1.73～3.14),即使在正常体重人群中,其BMI降低仍能减少MS 的发病,但BMI降低对超重和肥胖人群的MS发病风险影响更大[8]。MS患者的BMI与高血压、血脂异常患病率呈正相关,而不同BMI的MS患者发生动脉粥样硬化性心脑血管疾病(ASCVD)的风险并无显著性差异[9]。腰围可反映中心性肥胖的程度,目前是被用来评测胰岛素抵抗(IR)和MS的常用指标[10]。中心性肥胖(BMI增高和腰围增加)、SBP、空腹血糖、TG增高的患者发生MS的风险更高,中心性肥胖是成人先天性心脏病患者发生MS的独立危险因素[11]。大臀围是绝经后女性MS的保护因素,臀围对MS组分高聚集的绝经后女性保护作用更强[12]。佟净等[13]研究发现,臀围、腰臀比对MS的发生无诊断价值,而颈围的快速增长提示居民MS发生的危险性增加。MS患者常伴有高血压,IR是MS的核心特征或根本原因[14]。既往研究表明高血压人群的IR程度重于健康人群,若患者本身又有肥胖、血脂升高,则IR更加显著[15]。MS与高血压患者中不良心血管事件的发生密切相关,早期识别MS可能会更准确地预测高血压人群未来发生心血管病的风险,以便在一级预防时实施更有效的策略[16]。尿酸是人体内嘌呤代谢的最终产物,高尿酸血症是心血管疾病的独立危险因素,血清尿酸水平与MS患病风险大致为线性关系,尿酸每升高59.5 μmol/L,MS患病风险将增加30%[17]。诸国华等[18]的研究结果显示,MS组血清尿酸水平明显高于非MS组,而且在满足MS组分数目一项至三项的患者中,随着满足组分数目的增多,患者尿酸水平有升高的趋势。高尿酸血症已被证实是肥胖、IR、高血压、血脂异常及心血管疾病等的独立危险因素[19]。

中医学中没有“代谢综合征”的病名及系统理论论述,但中医学中“肥满”“消渴”“胸痹”“湿阻”“头痛”“眩晕”“痞满”等疾病范畴可以基本概括本病肥胖多食、口干多饮、沉重乏力、胸闷胸痛、头痛头晕等典型临床特点。各疾病中的中医辨证分型中每有相同或相近的证型,说明各个疾病中有相同或相近的中医证素,这正与中医学“整体观念”“异病同治”的理念相合。通过整合MS的中医辨证特点,研究MS的中医理论特征,可以提高对MS的中医认知与理解,从而总结与发现更多针对该病的中医药理论与防治方法。

本研究显示肝肾阴虚型、气阴两虚型患者的BMI较阴虚阳亢型、痰湿壅盛型、脾虚不运型患者低,肝肾阴虚型患者腰围显著低于痰湿壅盛型、脾虚不运型患者,说明虽然超重、中心性肥胖是MS的一项重要特征,但也有部分证型患者的超重、中心性肥胖特征可能并不明显。阴虚阳亢型患者SBP显著高于气阴两虚型、痰湿壅盛型者,说明阴不制阳、虚阳上越是某些收缩压升高和脉压差增大的中医病机基础。阴虚阳亢型患者的腰围及HOMA-IR与非阴虚阳亢型比较有差异,阴虚阳亢型患者在MS群体患者中有腰围偏低和IR不明显的特征。

本研究中不同证型患者空腹血糖、空腹胰岛素、糖化血红蛋白、TC、TG、HDL-C、LDL-C、hs-CRP、Hcy比较差异均无统计学意义,考虑与下列因素有关:①本次研究收集病例数量有限,观察患者范围局限在某一个地区的某个医院,病例来源有一定限制。②相当一部分MS患者因为同时患有多种慢性疾病,正在或长期使用治疗某种疾病的药物,或正在针对所患疾病进行基本生活方式的调整,使很多血液检测指标得到一定程度的改善,各证型之间的差异可能会改变或缩小。

本研究中收集的病例中发现气阴两虚、肝肾阴虚、阴虚阳亢、痰湿壅盛这4个证型的病例数量相对较多,可见气阴两虚、肝肾阴虚、阴虚阳亢、痰湿壅盛是MS的常见辨证分型,中医学可多从这些证型入手深入研究MS。王晓翠等[20]认为证型分布可能存在地区差异,不同地区的主导证型发生改变可能是由于各地区的地理位置、生活习惯等差异导致,如气阴两虚证集中出现在华中、华东、华北地区,与本研究收集病例集中在华北山东地区而气阴两虚证病例数量最多相一致,且本研究显示气阴两虚型的MS患者较其他证型患者MBI、腰围偏低。肝肾阴虚型所占比例较多,符合中医学“乙癸同源”理论,可知肝和肾精血相生,肝阴通于肾阴,肝肾同寄相火,其水火相济[21],协调平衡才能无病,肝血不足或肾精亏虚,两脏互相影响,水不涵木或血不生精,都会肝肾同虚,肝肾阴虚可能是MS发病的病理基础。本研究显示肝肾阴虚型的MS患者较其他证型的MS患者具有BMI、腰围及血尿酸偏低的特征,与气阴两虚型MS患者的人体测量学指标类似,说明这两个证型患者IR的特征可能不是很明显。肝肾阴虚又常是阴虚阳亢的基础,肾主水,肾水滋养肝木,使木气调柔,不能冲逆,随着年龄的增长,阴精逐渐不足,阴不足,阳有余,阴不能收引收藏,阳浮越于外,肾阴虚不能调养,水不生木,肝阴不足,阴不能制阳,阳热躁动[22],可出现头痛、头晕等症状,与古今医学对部分类型的“消渴病”阴虚燥热的病机又相契合[23]。本次研究相关性分析结果显示,阴虚阳亢型的MS患者HOMA-IR、腰围偏低,BMI、SBP偏高,部分结果与既往研究的IR特征描述有出入,需进一步研究探求这种差别是否是阴虚阳亢证型MS的自身特点。自古中医理论就有“膏粱过厚之人每多痰”之说[24],代爽等[25]通过分析1 019例血脂异常患者资料发现,痰浊、瘀血、脾虚、气虚是血脂异常的主要证候要素及病机。人至中年,各脏腑功能逐渐衰退,一是脾虚不运,津液不能正常输布运化,内湿积聚不化,聚湿成痰,二是精血消耗,阴液渐亏,若肾阴渐虚,虚火内生,煎灼津液为痰浊积聚体内而成膏、脂,痰浊、膏脂阻滞,阻碍气血运行,又成气滞、血瘀之候,均可致MS形成[26]。本研究显示痰湿壅盛型MS患者与其他证型的MS患者比较,腰围及臀围偏大,符合“肥人多痰”之描述,且和脾虚不运型关系密切,两者均具有本研究结果显示的超重及中心性肥胖的特征。可见MS发病机制虚实夹杂,往往是由虚致实。刘莉等[27]认为肝、脾、肾三脏功能失调,导致气虚、阴虚、阳虚、血虚等虚证是为MS的病理基础,继之生成的水湿、痰热、气滞、血瘀则为实邪病理因素,其病位病机的总结也与本研究的病例特点及辨证分型大部分吻合。

综上所述,从中医学辨证论治理论认识研究MS有一定规律可循,MS有常见的中医辨证分型,各中医辨证分型之间又有一定内在关系,各常见证型经临床观察有各自的临床检测指标特点,中医学“辨证论治”“异病同治”“同病异治”理论可以恰当地运用于MS的诊断、辨证与治疗中,为MS诊疗提供更多中医药理论依据。今后可扩大样本量或是对某一中医证型的MS做更进一步深入研究。

利益冲突:所有作者均声明不存在利益冲突。