基于渥太华研究应用模式构建住院患者跌倒后规范化管理方案

秦阳阳,刘 姝,杨艳明,钟 远,徐明慧,陶晓歌,王晓丹

(河南中医药大学第一附属医院 河南郑州450000)

跌倒是医院中常见的临床事件,是导致患者死亡率和疾病负担增加的主要因素之一[1]。2011年发布了关于跌倒干预计划的指南[2],但指南中对住院患者跌倒后管理介绍不详,目前跌倒后患者的管理相关研究较少。随着循证医学的发展,针对住院患者的跌倒后管理问题做出了证据总结,为证据的临床应用奠定了良好基础。渥太华研究应用模式(OMRU)作为指导证据应用的理论模式,可以将复杂的证据应用过程分为几个具体、可执行的阶段,为研究者和实践者开展证据的裁剪、障碍因素的评估及干预对策的制订提出意见和基本思路,也为促进组织和系统层面的持续性变革提供全面的理论框架,有利于科学有效地推进循证护理实践[3],现已被广泛应用于临床循证实践。本研究采用复旦大学循证护理中心证据临床转化模式[4],以OMRU为指导[5],在住院患者跌倒后规范化管理的最佳证据总结的基础上[6],进行临床转化,制订住院患者跌倒后规范化管理方案,并评价其临床应用效果,为临床管理工作制订规范化、科学化流程,为护理人员护理跌倒患者提供科学依据和参考。现报告如下。

1 方法

1.1 指导性方法 本研究采用OMRU作为指导性理论框架,该模式旨在促进研究应用于实践,将研究应用分为评估、监控、评价3个阶段。其中评估阶段从证据、潜在采纳者和实践环境3个方面评估可能遇到的障碍因素。监控阶段是针对障碍因素制订促进证据应用的干预策略。本研究拟基于OMRU,在障碍因素评估的基础上,构建住院患者跌倒后规范化管理方案。

1.2 具体方法

1.2.1 障碍因素分析方法 采用焦点小组访谈法,通过目的抽样,选取河南省3家医院与跌倒研究领域/护理管理相关的30名专业人员,每家医院纳入10名专家,采用半结构式访谈提纲,进行3轮焦点小组访谈,采用内容分析法进行访谈内容分析,明确推动“住院患者跌倒后规范化管理的最佳证据总结”在证据、潜在采纳者、实践环境3个方面实施中存在的障碍因素。

1.2.2 住院患者跌倒后规范化管理方案构建方法 采用专家咨询法构建应用方案。组建“住院患者跌倒后规范化管理的最佳证据总结”应用方案构建组和咨询组,每组6人,均为硕士研究生及以上学历,有循证相关经验及跌倒护理管理经验。方案构建组负责根据证据条目基线审查结果,分析障碍因素,结合当前护理常规,将证据转化为切实可行的实践形式与内容,形成方案的初稿,咨询小组遵循FAME[Feasibility(可行性)、Appropriateness(适宜性)、Meaningfulness(临床意义)、Effectiveness(有效性)]原则,结合临床情景和专业判断对初稿进行修改优化,形成住院患者跌倒后规范化管理方案终稿。

2 结果

2.1 “最佳证据总结”实施的障碍因素及对策 焦点小组访谈结果显示,实施“住院患者跌倒后规范化管理证据总结”在证据、潜在采纳者、实践环境3个方面主要存在36个障碍因素。在证据方面,制订针对护理人员开展循证知识及跌倒知识培训、完善跌倒后评估的内容,针对患者制订了住院患者预防跌倒及正确跌倒管理手册、基于护患通平台的健康教育。在潜在采纳者方面,加强心理护理相关知识培训及多学科合作,添加跌倒相关知识健康教育。在实践环境方面,构建了跌倒的应急处理流程、建立跌倒后标准化的考核体系、进一步完善质量考核标准,将跌倒后处理纳入护理质量监管考核、信息系统引进格拉斯哥昏迷评分法(GCS)评分表、培训不良事件报告模板使用方法及记录内容、修订护士岗位职责,细化跌倒后管理具体内容。根据焦点小组访谈确定的障碍因素,证据应用方案构建组和咨询组确定相应针对性对策,见表1。

表1 “最佳证据总结”应用障碍因素分析及相应对策

2.2 基于“最佳证据总结”实施的住院患者跌倒后规范化管理方案构建 构建组负责根据证据条目基线审查结果,分析障碍因素,结合当前护理常规,将证据转化为切实可行的实践形式与内容,形成方案的初稿,咨询小组遵循FAME原则结合临床情景和专业判断对初稿进行修改优化,初步形成住院患者跌倒后规范化管理方案,包括评估、寻求帮助、安全转移、症状管理、病情监测、事件交接、教育与康复、记录与上报8个维度,19个条目。形成住院患者跌倒后规范化管理方案终稿,见表2。

表2 住院患者跌倒后规范化管理方案

3 讨论

3.1 构建住院患者跌倒后规范化管理方案的必要性 在我国,跌倒在意外伤害死因中居第4位,且跌倒死亡率随着年龄增加急剧上升,85岁以上老年人达到最高,每年直接医疗费用超过50亿元[7]。约30%的跌倒给患者带来伤害(如身体功能受损、焦虑等)[8-9],其中高达6%的患者发生骨折、大出血等严重伤害。于2011年出台《老年人跌倒干预技术指南》侧重预防,住院患者在跌倒后存在潜在伤害未被及时发现或出现病情变化等情况,从而导致严重后果,引发医疗纠纷等情况[10-12]。方案基于循证,内容详细且临床适用性强,可帮助护士及时有效识别潜在风险,防止延误治疗时机,避免发生医疗纠纷事件[1,8,13]。方案为护士的临床实践提供了科学、规范的参考流程,可有效提升护士工作效率和护理质量。因此构建规范化、科学化的住院患者跌倒后管理方案,对提高临床护理质量、减少医疗纠纷至关重要。

3.2 OMRU为规范化管理方案提供科学、有效的框架 本研究以JBI循证卫生保健模式为理论框架,研究基于最佳证据总结[6],证据纳入多为指南和专家共识,证据等级均为Level 5,质量较高。在此基础上进一步实施专家会议法,专家小组对每一项证据逐条讨论,最终形成了22条与证据对应的明确、有效、可测量、可操作的审查指标,使质量审查项目与解决临床实际问题得以良好契合[14-15]。同时,针对每一条审查指标,进一步明确了审查对象以及资料收集的工具和方法,通过多种方法(包括知识、操作考核、质性访谈、查看护理管理系统、护理评估单和护理记录单等收集资料)确保质量审查涵盖临床实践的各个环节。通过选择简便、有效的工具,提高资料收集的效率和可靠性,旨在更全面了解临床护士的实践现状并科学评价证据应用对临床实践的影响。OMRU引导研究小组从证据潜在采纳者及实践环境等方面评价指南实施可能遇到的障碍因素,根据确定的障碍因素,以可操作性为原则,充分结合临床情景和专业人员的判断,制订有针对性的、适用于医院的证据应用对策,在OMRU理论框架指导下初步制订科学的住院患者跌倒后规范化管理方案。证据转化是个持续、动态的过程[14],方案应在实施过程中动态分析,及时做出调整、优化。

3.3 住院患者跌倒后规范化管理方案能够提高护理质量 本研究应用住院患者跌倒后规范化管理方案,能够提升护士的依从性,说明该方案普遍被护士接受,具有较高的普适性。护士对跌倒相关知识缺乏认知会影响患者健康结局,方案的应用普遍提高了护士跌倒相关知识水平,提高了护士对跌倒事件的认知水平,可帮助护士第一时间给予及时有效的评估、转移及处理,减少跌倒相关及潜在伤害[16]。方案侧重患者、家属参与跌倒的预防工作,有利于护患合作交流和提高患者满意度,与人性化服务理念相呼应。方案对症状管理、病情监测、事件交接、记录与上报等内容分别进行了清晰描述,对护理文书书写的内容和节点,跌倒交接内容和时机,不良事件调查、分析、上报、讨论和管理优化均给予了详细的描述,方案在促进护士分工合作、不良事件的管理等方面均具有明显提高,完善了之前方案笼统、可参考度低等问题,有效指导护理实践,为临床管理工作提供参考依据。

本研究方案基于OMRU循证理论框架,方法科学、严谨,为住院患者跌倒后规范化管理提供临床指导,为护理工作提供理论参考。本方案仅在一所医院实施研究,在未来的研究中将扩大范围,多中心验证实施并推广应用。