同期腹腔镜胆囊切除术结合内镜逆行胰胆管造影在胆囊结石合并胆总管结石患者中的临床价值

作者简介：崔峰哲，硕士研究生，主治医师，研究方向：普通外科。

【摘要】目的 探讨同期腹腔镜胆囊切除术（LC）结合内镜下逆行胰胆管造影术（ERCP）与LC联合腹腔镜胆总管探查取石术（LCBDE）在胆囊结石（GS）合并胆总管结石（CCWC）患者中的临床价值，为提高患者预后提供参考。方法 回顾性分析2020年1月至2023年8月敦化市医院收治的69例GS合并CCWC患者的临床资料，根据手术方法不同将患者分为LCBDE+LC组（34例，同期LC联合LCBDE）与ERCP+LC组（35例，同期LC联合ERCP），兩组患者均随访3个月。比较两组围术期治疗指标，术前及术后1 d血清促肾上腺皮质激素（ACTH）、血清皮质醇（Cor）水平，术前及术后3 d血清丙氨酸氨基转移酶（GPT）、γ-谷氨酰转肽酶（GGT）、天冬氨酸氨基转移酶（GOT）和细胞免疫功能指标水平，以及术后并发症发生情况。结果 与术前比，术后1 d两组患者血清ACTH、Cor水平均升高，但ERCP+LC组均低于LCBDE+LC组；与术前比，术后3 d两组患者血清GPT、GGT、GOT水平均降低，且ERCP+LC组均低于LCBDE+LC组；与术前比，术后3 d两组患者CD3+、CD4+、CD8+百分比均降低（均P<0.05），但CD3+、CD4+、CD8+百分比术后3 d组间，以及CD4+/CD8+比值组间、组内比较，差异均无统计学意义（均P>0.05）；两组患者手术用时、术中出血量、排气时间、住院总时长以及并发症总发生率经比较，差异均无统计学意义（均P>0.05）。结论 GS合并CCWC患者采用同期LC联合LCBDE、同期LC联合ERCP治疗在手术用时、恢复免疫功能方面效果相似，但同期LC联合ERCP治疗可减轻患者机体应激反应，并改善其肝功能。

【关键词】内镜下逆行胰胆管造影术 ; 腹腔镜胆囊切除术 ; 胆囊结石 ; 胆总管结石 ; 应激因子 ; 肝功能

【中图分类号】R657.4【文献标识码】A【文章编号】2096-3718.2024.06.0047.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.06.016

胆囊结石（gallbladder stone，GS）是一种常见的消化系统疾病，以胆囊内形成结石为主要特征，常伴有右上腹痛、恶心、呕吐等症状，胆总管结石（cholecystolithiasis complicated with choledocholithiasis，CCWC）是指发生在胆总管内的结石，临床以胆道梗阻、黄疸、胆道感染等为主要表现，据统计，GS与CCWC在全球范围内发病率持续上升，尤其在高脂肪饮食、缺乏运动的群体中更为常见，严重影响患者生活质量[1]。既往临床多通过同期腹腔镜胆囊切除术（LC）联合腹腔镜胆总管探查取石术（LCBDE）治疗，能有效解除胆道梗阻、取出结石、缓解症状[2]。同期LC联合内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）治疗不仅可有效移除胆囊与胆总管内结石，还能减少手术创伤，缩短恢复时间，ERCP操作更为灵活，对于位置复杂或尺寸较大结石有更高的清除率[3]。目前对于LCBDE与ERCP的疗效已有较多研究，但对于LCBDE与ERCP的比较研究仍存在一定争议性和局限性。基于此，本研究旨在探讨同期LC联合ERCP治疗对GS合并CCWC患者围术期指标、应激反应及免疫功能的影响，为临床科学改善GS合并CCWC患者预后提供借鉴，现将本研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2020年1月至2023年

8月敦化市医院收治的69例GS合并CCWC患者的临床资料，根据手术方法不同将患者分为LCBDE+LC组

（34例）与ERCP+LC组（35例）。LCBDE+LC组患者中男性19例，女性15例；年龄25～70岁，平均（44.72±7.68）岁。ERCP+LC组患者中男性20例，女性

15例；年龄25～70岁，平均（44.83±7.42）岁。两组患者一般资料经比较，差异无统计学意义（P>0.05），可比。纳入标准：⑴符合《中国慢性胆囊炎，胆囊结石内科诊疗共识意见（2018年）》 [4]中的相关诊断标准，并经超声波或CT扫描确诊为GS合并CCWC；⑵有手术指征。排除标准：⑴严重全身性疾病，无法耐受手术；⑵胆道恶性肿瘤；⑶出现严重并发症；⑷近6个月内接受过其他胆道手术。本研究符合《赫尔辛基宣言》中的相关内容

要求。

1.2 手术方法 LCBDE+LC组予以同期LC联合LCBDE治疗，患者取仰卧位，全麻后成功后，用“四孔”法入腹，构建人工气腹，在3D超高清电子胸腹腔镜（深圳市博盛医疗科技有限公司，型号：CH-3D4KA）下分离腹腔粘连、解剖胆囊三角，游离胆囊三角，暴露胆总管、胆囊动脉，用外科结扎夹妥善夹闭并切断胆囊管、胆囊动脉后，顺行切除胆囊，经腹腔镜穿刺孔取出胆囊；在行LCBDE术时，沿胆总管前壁纵向切开1 cm，吸净胆汁后置入纤维胆道镜，探查胆总管等肝外胆管，使用一次性使用取石网篮（江苏伊凯医疗器械有限公司，型号：UST型）取胆总管结石，确定结石被取净后，冲洗胆道，留置引流管，缝合，完成手术。

ERCP+LC组予以同期LC联合ERCP治疗，全麻后，患者取仰卧位，电子十二指肠镜常规进镜，经食管、胃，达十二指肠降段，摆正十二指肠乳头，经乳头开口置入造影管，采用标准深插管法、浅插管法、双导丝法等技术行选择性胆管插管至胆总管，注入30%泛影葡胺注射液（鲁南贝特制药有限公司，国药准字H37023987，规格：1 mL∶0.3 g）逆行胰胆管造影，利用造影剂明确胆管粗细、狭窄部位、结石部位、数量、与周围组织关系等，造影明确后，并行十二指肠乳头括约肌切开术，使用球囊缓慢扩张后根据结石大小采取网篮取石或球囊取石，较大结石可于碎石后取出，退镜前行胆道造影查有无残余结石，结石取干净后无出血放置鼻胆管引流，对多发结石者肠镜退出后再次行鼻胆管造影确定结石取净，行抗感染治疗；留置鼻胆管引流后立即转入手术室行LC。步骤同LCBDE+LC组。术后均对两组患者随访3个月。

1.3 观察指标 ⑴围术期指标。统计并比较两组患者手术用时、术中出血量、排气时间、住院总时长。⑵应激因子水平。抽取患者术前及术后1 d空腹外周静脉血3 mL，离心（3 500 r/min，10 min），取得上层血清，经放射免疫法检测血清促肾上腺皮质激素（ACTH）水平，经酶联免疫吸附法测定血清皮质醇（Cor）水平。⑶肝功能。分别抽取两组患者术前及术后3 d空腹静脉血4 mL，离心与血清分离方法同⑵，采用酶联免疫吸附法检测血清丙氨酸氨基转移酶（GPT）、γ-谷氨酰转肽酶（GGT）、天冬氨酸氨基转移酶（GOT）水平。⑷免疫功能。采血方法同⑵，用流式细胞术检测外周血CD3+、CD4+、CD8+百分比，并计算CD4+/CD8+比值。⑸并发症。统计并比较术后3个月两组患者胆漏、十二指肠损伤、感染、出血的发生情况。并发症总发生率等于各项并发症发生率之和。

1.4 统计学方法 采用SPSS 25.0统计学软件分析数据，计数资料以[例（%）]表示，采用χ2检验；计量资料经S-W法检验符合正态分布，用（ x ±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，治疗前后比较采用配对t检验。 P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者围术期指标比较 两组患者手术用时、术中出血量、排气时间、住院总时长经比较，差异均无统计学意义（均P>0.05），见表1。

2.2 两组患者应激因子水平比较 与术前比，术后1 d两组患者血清Cor、ACTH水平均升高，但ERCP+LC組血清Cor、ACTH水平均低于LCBDE+LC组，差异均有统计学意义（均P<0.05），见表2。

2.3 两组患者肝功能比较 与术前比，术后3 d两组患者血清GPT、GGT、GOT水平均降低，且ERCP+LC组均低于LCBDE+LC组，差异均有统计学意义（均P<0.05），见表3。

2.4 两组患者免疫功能比较 与术前比，术后3 d两组患者CD3+、CD4+、CD8+百分比均降低，差异均有统计学意义（均P<0.05），但CD3+、CD4+、CD8+百分比术后3 d组间比较，以及CD4+/CD8+比值组间、组内比较，差异均无统计学意义（均P>0.05），见表4。

2.5 两组患者并发症总发生率比较 LCBDE+LC组患者并发症总发生率为17.65%，ERCP+LC组患者并发症总发生率为11.43%，两组患者并发症总发生率经比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表5。

3 讨论

GS合并CCWC为临床常见的胆道疾病，以右上腹痛为主要表现，其发病机制主要与胆固醇代谢紊乱、胆汁淤积、胆道炎症等因素有关，若未及时采取对症治疗，较易诱发急性胆囊炎，甚至导致胆囊穿孔等，危害其生命健康[5]。目前，临床对于GS合并CCWC患者以手术治疗为主，开腹胆囊切除并胆总管切开取石术、内镜下十二指肠乳头括约肌切开术等为临床常用术式，虽具有较好治疗效果，但手术创伤较大，且高龄或合并基础性疾病者手术风险大，术后并发症发生率较高，预后效果并不理想[6]。

同期LC联合LCBDE治疗在临床上被广泛应用，通过精细操作能减少对周围组织损伤，保持胆道完整性与生理功能，有助于维持胆汁正常流动，降低术后胆道狭窄或复发风险，有助于减轻其生理负担，但LCBDE后患者可能会经历较长时间疼痛与不适，不仅影响其日常生活质量，还可能导致身体机能下降[7]。同期LC联合ERCP先行ERCP可便于观察胆总管下段结石的分布，以及明确胆囊管和胆总管的结构特点，利用自然腔道胆总管进行操作，手术方便，并发症发生率低，利于LC操作，避免胆道系统损伤，但该术式操作复杂，对医师专业技能与经验要求极高，需精通两种技术，以保证手术安全性，且对医疗设备有较高要求[8]。Cor、ACTH是体内重要的应激因子，能反映患者术后应激状态，在评估手术方式创伤性、患者术后早期恢复等方面具有重要意义。本研究结果显示，与术前比，术后1 d两组患者应激因子水平均升高，ERCP+LC组应激因子水平均低于LCBDE+LC组，提示针对GS合并CCWC患者开展同期LC联合ERCP治疗，可明显减轻其机体应激反应。分析其原因，同期LC联合ERCP治疗可通过较小切口完成手术操作，有助于减少组织损伤与手术应激，从而降低患者机体对手术的应激反应[9]。

本研究结果显示，与术前比，术后3 d两组患者肝功能均降低，ERCP+LC组肝功能低于LCBDE+LC组，这提示针对GS合并CCWC患者开展同期LC联合ERCP治疗，可明显改善其肝功能。分析其原因，通过ERCP技术结合腹腔镜手术，能更精确地定位并处理胆管内结石，在一定程度上减少对胆道的刺激，从而降低胆道炎症与胆管损伤风险，有助于维持肝脏功能稳定，且有效的胆管结石处理能缓解胆管梗阻，促进胆汁正常排泄，进一步改善肝功能[10]。本研究结果显示，两组患者手术用时、术中出血量、排气时间、住院总时长、并发症总发生率及术后3 d免疫功能指标经比较，差异均无统计学意义，这说明LC联合LCBDE、LC联合ERCP治疗的手术效果相当。其原因在于，腹腔镜手术具有微创特性，不仅能减少手术创伤，加速患者术后恢复，还能降低体内应激反应，减轻手术对其免疫系统的影响，且同期LC联合LCBDE、同期LC联合ERCP两种方法均能够通过精确操作减少术中胆管损伤、胆汁泄漏风险，有效降低胆瘘、胆管炎等术后并发症发生风险[11-12]。

综上，GS合并CCWC患者采用同期LC联合LCBDE、同期LC联合ERCP治疗在手术用时、恢复免疫功能方面效果相似，同期LC联合ERCP治疗可减轻其机体应激反应，并改善其肝功能，值得临床推广。

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