1例多发较大宫颈管黏膜下肌瘤的诊治

杨云萍 李楚 郑彩洁 吕雯*

子宫肌瘤是女性最常见的良性肿瘤，宫颈因间质中平滑肌稀少，使得宫颈肌瘤并不常见［1］，发生率为子宫肌瘤的5%左右［2］，根据位置可分为宫颈外型及宫颈内型，体积较小可不产生症状，随着肌瘤的体积增大，其可能导致异常子宫出血、生育能力下降甚至不孕以及压力性效应等［3］。本文报道1 例多发巨大宫颈管肌瘤患者的临床资料，对宫颈管肌瘤导致异常子宫出血和不孕的临床症状及时预判和诊治，对临床有一定指导意义。

1 临床资料

患者女性，41 岁，因“子宫肌瘤术后经期延长10 年，宫颈术后1 年”入院。2008 年因子宫多发肌瘤外院行经腹子宫肌瘤剔除术，具体不详，术后经期由原来7 d 延长至20 d 左右，其中十余日为点滴状出血。此后因异常子宫出血及原发性不孕在多家医院就诊，均无改善。2017 年6 月本院宫颈液基薄层细胞检测、人乳头瘤病毒检测无殊。7 月外院超声示宫颈片状低回声区5.1 cm，血供丰富，外院拟诊“宫颈癌？”于2017 年9 月行宫颈诊断性锥切，术后病理示宫颈平滑肌瘤，肌瘤环绕宫颈生长，达外切缘；术后经期无改善。2018 年7月本院B 超：宫颈管厚约4.5 cm，局部中低回声2.2 cm×1.7 cm；其余检查无殊。既往史：高血压病史2 年余，平素口服倍他乐克及必洛斯1 片QD 降压治疗，自诉血压控制可；妇科查体：外阴（-），阴道少量暗血性分泌物，宫颈肥大直径＞5 cm，子宫前位质硬饱满无压痛，双附件（-）。

2018 年8 月22 日行宫腔镜检查，术中见宫颈肥大，探针可进入6 cm，扩棒依次扩张宫颈至10 号，置入宫腔镜见宫颈管多发肌瘤，右前壁及左侧壁肌瘤直径均为3～4 cm，约1/2 突向宫颈管，后壁肌瘤约6 cm×5 cm×5 cm，大部分位于宫颈肌层内，宫腔镜无法进入宫腔，宫颈注射稀释垂体后叶素（6 单位+10 mL NaCL 溶液），切除大部分凸向宫颈管表面肌瘤后找到宫腔并进入，宫腔深3 cm，未见异常，术中出血100 mL；考虑手术时间长，液体使用量大，易发生水中毒风险，告知家属后予分次行宫腔镜宫颈肌瘤电切术。术后病理：宫颈平滑肌瘤。2018 年9 月11 日月经来潮，5 d 净，体格检查：宫颈后唇较术前明显缩小。

2018 年9 月20 日行二次宫腔镜宫颈管多发黏膜下肌瘤电切+经阴道宫颈肌瘤切除术，术中见宫颈膨大，宫颈管右侧前壁、左后壁、后壁及宫颈外口处见宫颈肌瘤，直径约2.0～4.0 cm。宫腔镜宫颈肌瘤电切术后再次探查宫颈管见左侧壁肌瘤残留，B 超监测下见左侧壁肌瘤向浆膜外突出明显，遂经阴道左侧壁切开，见肌瘤环抱宫颈左侧及前后壁，依次切除宫颈肌瘤后未探及明显肌瘤，术中出血30 mL。术后病理：宫颈平滑肌瘤。二次宫腔镜肌瘤电切术后经期缩短为4～7 d，定期复查超声未见明显异常，2020 年4 月始再次出现经期延长至10 余天，伴痛经，周期无改变，2020 年4 月15 日本院阴道B 超示宫颈低回声区（3 cm×2.8 cm×2.6 cm），肌瘤考虑；2022 年3 月30 日本院复查B 超示宫颈区占位性病变，宫颈肌瘤？宫颈癌不能除外（5.0 cm×2.3 cm）”；当日本院行宫颈区占位穿刺活检，病理结果示宫颈平滑肌瘤伴局灶区细胞生殖活跃；2020 年9 月19 日外院病理会诊结果为宫颈平滑肌瘤，细胞较丰富。体格检查：外阴、阴道（-），阴道顶端见5 cm 大不规则质硬界清包块，宫颈无法暴露，子宫、双附件（-）。

因患者年龄较大，无生育要求，坚决要求子宫+双附件切除，于2022 年9 月27 日行腹腔镜辅助阴道子宫切除+双附件切除术，术中见部分大网膜及肠管与盆腔两侧壁及子宫后壁成片致密粘连；子宫增大如孕50 d 大小，宫腔下端及宫颈拉长，外观膨大形态失常，可见多发肌瘤样凸起，较大约5.0 cm×3.0 cm；双侧卵巢均与侧盆壁致密粘连，大小正常，其中左侧卵巢表面布满纤维样渗出物；双侧输卵管走形迂曲，表面炎性充血，余无殊，道格拉斯窝可见粘连呈半封闭状态。术后剖视标本：子宫内膜光滑未见赘生物，宫颈管多发肌瘤，共6 颗，直径1.0～5.0 cm。术后病理示宫颈多发性平滑肌瘤，局灶富于细胞。术后恢复可。

2 讨论

宫颈肌瘤并不常见，宫颈多发较大肌瘤更是少见，目前此方面的研究仅限于回顾性病例报告及系列报告，其发病机制尚不清楚，常见主诉为腹胀、腹痛、尿频、里急后重等，这可能是压迫周围脏器所致，月经异常及不孕少见［4］。B 超是辅助检查的首选方法，检出率达70%～84.6%［5］，核磁共振（magnetic resonance imaging，MRI）可更好的识别肌瘤起源部位及与邻近组织解剖关系，因此对于多发较大宫颈肌瘤应常规行MRI［6］。

治疗方面，现对于宫颈肌瘤的处理尚无统一指南及共识，李智敏等［7］认为直径≤3 cm 肌瘤可定期复查，＞3 cm 为避免后续增大、增加手术困难及术后并发症应积极手术。子宫切除术是绝经后宫颈肌瘤或无生育患者的首选方法［4］，然而大部分宫颈肌瘤发生于育龄期女性，对于有生育需求的患者，宫颈肌瘤剔除是首选方法［8］，但肌瘤过大或多发增加了手术难度，如手术视野不清晰、缝合困难、出血多及损伤邻近脏器［9］。开腹肌瘤剔除是标准手术方式，随着微创技术的发展，腹腔镜肌瘤剔除可行性在许多病例报告中被证实，术中同时行预防性输尿管插管可减少损伤输尿管风险［10］，其被认为是腹腔镜宫颈肌瘤剔除的标准术式。为减少术中出血，可术中使用血管加压素或阻断髂内动脉、子宫动脉等方法［11］。W ZHANG 等［12］提出术中行子宫悬吊术可一定程度上扩大手术视野，使手术更加安全地进行，但这篇文章仅针对宫颈后壁肌瘤，对其他位置宫颈肌瘤不适用。宫颈切除术是早期宫颈癌作为保留生育能力的替代治疗方法，现已有个案报道延伸应用于宫颈巨大肌瘤［13］，但残余宫颈残端较短易导致妊娠早期和中期流产以及早产的发生率较高。虽已有报道在宫颈切除术时进行预防性宫颈环扎术［14］，但目前关于宫颈切除术后产科相关并发症的研究不多，需要更多的研究来评估宫颈肌瘤剔除同时行宫颈环扎术妊娠结局，选择术式前需充分告知患者相关风险，故本术式更适用于无生育要求患者。

宫颈外生型肌瘤可行经腹、腹腔镜或经阴道肌瘤剔除，但内生型宫颈肌瘤应首选宫腔镜手术。本例患者因异常子宫出血及不孕于多家医院就诊，曾误诊为宫颈癌行诊断性锥切，对于B 超提示宫颈占位均未考虑宫颈肌瘤所致，这与该病少见、临床医生经验缺乏有关。虽然目前国内外关于宫颈肌瘤的个案报道不少见，但多发较大肌瘤位于宫颈管较少见，对其可能引起的临床表现认识较匮乏，临床上遇到异常子宫出血患者多考虑宫腔结构异常，鲜少考虑宫颈管结构异常。本例患者异常子宫出血即与宫颈管多发较大肌瘤导致宫颈管内流出道蜿蜒、变长有关，其不孕与宫颈管如前所述异常影响精子进入，且长期异常子宫出血引起盆腔炎症影响妊娠，这与最后腹腔镜术中情况相符。对异常子宫出血药物治疗无效时应首选宫腔镜检查，以尽早发现宫腔及宫颈管异常并及时处理，本例患者既往长期多方就诊，甚至行宫颈锥切，均未行宫腔镜检查，未得到正确诊治，错过最佳生育年龄，此为经验教训。对于宫颈管多发较大肌瘤可术中应用稀释垂体后叶素减少出血，也可在充分知情告知前提下分期分次手术，以达最佳效果，本例前两次手术即达此目的，但也需警惕术后宫颈管粘连及狭窄。多发宫颈肌瘤与宫体多发肌瘤相似术后有复发可能，故本例患者再次因宫颈管肌瘤复发出血异常子宫出血，本可再次行宫腔镜手术治疗，但因患者无生育要求且年龄近50 岁，坚决要求子宫附件切除，故行手术。本例不足之处为患者术后未孕对此后妊娠结局无法预知，还需要深入研究。

综上所述，宫颈管肌瘤较少见，可引起经血流出不畅，导致经期延长、炎症及受孕几率下降，B 超常提示宫颈占位，临床医生应引起重视，对于有生育需求的多发较大宫颈管肌瘤患者，宫腔镜宫颈管肌瘤电切可作为保留生育能力首选的手术方式。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突