从黄元御“一气周流”理论论治糖尿病肾病*

郭倩,万生芳

甘肃中医药大学,甘肃 兰州 730000

糖尿病肾病是糖尿病最常见的并发症之一,因其高发病率及致残率引起众多学者关注。根据其病因及临床表现,中医将糖尿病肾病归属于“消渴”“水肿”“尿浊”等疾病范畴。糖尿病肾病病位在肾,常涉及五脏六腑,影响机体气机升降,使气血逆乱,阴阳失调[1]。“一气周流”理论是黄元御《四圣心源》“土枢四象,一气周流”的主要概括,以“左路木火升发,右路金水敛降,中土之气斡旋”为结构[2],阐述了“一气”之正常周流是五脏调和的基础,在糖尿病肾病治疗中具有重要指导作用。针对糖尿病肾病预后差、病情危重、致死率高的特点,在依据“脏腑理论”“络病理论”“癥瘕理论”“伏邪理论”“毒邪理论”“风邪理论”等[3]论治本病的基础上,结合“一气周流”理论往往可以取得更好的效果。本文从“一气周流”理论探讨糖尿病肾病发病机理及治疗,以期指正。

1 黄元御“一气周流”理论阐述

“一气周流”理论出自黄元御《四圣心源》,简洁而完美地阐释了中医天人合一理念的精髓。《说文解字》将“一”释义为惟初太始,道立于一,造分天地,化成万物[4],是天地万物最原始、最本真的物质。“气”释义为云气也。凡气之属皆从气[4],表示一种客观存在的物质。“一气”即是生命之本元气。元气需靠中气(脾胃之气)推动。“周”释义为密也,周密无疏漏,意为“绕一圈,环绕”[4]。“流”释义为篆文从水。流爲小篆,水行不息之意[4]。“一气周流”是以机体中焦脾胃为枢,左路肝随脾升而化心火,右路肺随胃降而化肾水,心火敛藏于肾水,肾水又上济心火,中焦土气斡旋阴阳二气得以周而复始。黄元御继承了《黄帝内经》“天人相应观”“整体观”。《素问·六微旨大论》曰:“出入废则神机化灭,升降息则气立孤危。故非出入,则无以生长壮老已;非升降,则无以生长化收藏。是以升降出入,无器不有[5]。”天地之间依靠升、降、出、入实现生、长、化、收、藏,周而复始,循环无端地运转。黄元御推崇天人合一,认为人体气机和天地相应,继承中华传统文化思想,引用《黄帝内经》原文“故清阳为天,浊阴为地。地气上为云,天气下为雨;雨出地气,云出天气”[5];“升已而降,降者谓天;降已而升,升者谓地”[5]。天地生于混沌,开天辟地分为清阳、浊阴二气,二者气机协调,运转于天地之间,可化生木火土金水,从而化生万物。并且黄元御将五行类比于五脏,肝为木、心为火、脾为土、肺为金、肾为水,以五脏为核心,脾胃属土居中斡旋气机,肺金居右肃降,心火居上降至下焦化为肾水,肝木居左得肾之水相助上行,肾水居下上行化气行水。五脏和调,气机周流,心安神和。

2 从“一气周流”理论认识糖尿病肾病病因病机

糖尿病肾病是糖尿病最常见的并发症之一,可归属于中医“消渴”“水肿”“尿浊”等范畴。隋代巢元方在《诸病源候论》中曰:“消渴其久病变,或发痈 疽,或成水疾[6]。”元代罗天益《卫生宝鉴》言:“夫消渴者……疾久之,或变 为水肿,或发背疮,或足膝发恶疮漏疮,至死不救[7]。”指出消渴病日久转为水肿、蛋白尿等肾系疾患,进而形成糖尿病肾病。《灵枢·本脏》曰:“肺脆则善病消瘅易伤”“肝脆则善病消瘅易伤”“脾脆则善病消瘅易伤”“肾脆则善病消瘅易伤”“心脆则善病消瘅热中”[8]。《灵枢·五变》曰:“五脏皆柔弱者,善病消瘅[8]。”进一步描述了消瘅与五脏密切相关,五脏任何一脏出现异常均可诱发消瘅。

糖尿病肾病病因与先天禀赋(肾)不足;后天脾胃失于运化,内生蕴热、痰浊;肝失疏泄,肝气不能畅达,阻滞气机;心阳亢盛,下移耗伤肾水,心脉瘀阻损伤肾络,肺失肃降,肾水化生无源等密切相关。先天禀赋(肾)不足,肾失封藏、固摄之用,肾中精气蒸腾气化失常,肾水不能温煦,聚而成水肿,肾气开阖失度,精微物质外泄而发蛋白尿。如《素问·水热穴论》曰:“肾者,胃之关也,关门不利,故聚水而从其类也。上下溢于皮肤,故为胕肿。胕肿者,聚水而生病也[5]。”又肾阳不足则无力上济制约心火,心阳亢盛,耗气伤津,下输亏损肾水,造成水火不济之态。同时心主血脉,心气不足,血液运行受阻,则成瘀血,而《血证论·发渴》言:“瘀血发渴者,以津液之生,其根出于肾水……有瘀血,则气为血阻,不能上升,水津因不能随气上布,是以发渴[9]。”即瘀血与糖尿病肾病密切相关。糖尿病肾病患者长期嗜食肥甘厚味,中土脾胃虚弱,肝木左升无力,肺金右降不及,右路肝失疏泄,不能随脾土升达畅达气血,则气滞津停,形成水肿;左路肺失肃降,不能随胃阴下调传输膀胱而形成尿液,同时脾胃运化失司,水谷输布失常,化为痰湿。水谷精微运化无门,脾失散精,布散失常,日久渐生痰湿,“一气”失于转运,进一步阻滞中焦气机,脾升胃降更加无能,精微物质布散愈阻,血糖蓄积成痰浊,阻滞中焦,形成痞满、呕吐等表现。肥甘厚味易生痰湿,痰湿之邪克伐脾胃,脾土气机不畅,则可导致肾气无法上承敛藏心火;胃阴敛降失常,则可导致心火无法下沉温暖肾水,进一步导致水火阴阳失调。同时脾胃不足,化生无源,中焦脾土匮乏,肾水反侮脾土,中土斡旋更加无力,轮轴不转,进一步加重全身气机功能失常。如《圣济总录·消渴门》曰:“脾,土也,土气弱则不能制水。消渴饮水过度,脾土受湿而不能有所制,则泛溢妄行于皮肤肌肉之间,聚为浮肿胀满而成水也[10]。”糖尿病肾病病程日久,患者情绪低落,易致肝失疏泄,可见肝郁气滞,肝火无力疏泄脾土,则可表现为木郁土壅;若肝失疏泄太过则可见肝火亢盛,木旺乘土,脾土愈虚,中轴不转。脾虚生湿,水湿之邪困阻中焦,出现肿满、反胃等病理表现。故糖尿病肾病基本病机是中土脾胃升降失常,气化失司,水津不布。与“一气周流”中焦斡旋,左升右降,如环无端,周流不息的动态变化相一致。

3 从“一气”升降角度论治糖尿病肾病

“一气周流”结构为:左路木火升发,右路金水敛降,中土之气斡旋。依赖于中焦土气斡旋,脾主升清,胃主降浊,肝气升发,肺气肃降,阴阳二气周而复始升降运动变化,以达机体气血津液循环流注。水谷经脾胃腐熟化生精微物质,经脾气散精,布散传输至全身。中焦脾土斡旋气机升降,是机体气机协调、精微布散、气血和畅的基石,更是改善糖尿病肾病病理状态的关键。故可从中土斡旋,升降畅达;肝木升发,疏泄气机;肾水温养,水火既济等角度调节糖尿病肾病。

3.1 中土斡旋,升降畅达脾胃升降失常是糖尿病肾病发生的基础,中土斡旋方能使气机升降畅达,一气周流[11]。如黄元御言:“脾为己土,以太阴而主升;胃为戊土,以阳明而主降。升降之权,则在阴阳之交,是谓中气。胃主受盛,脾主消化,中气旺则胃降而善纳,脾升而善磨,水谷腐熟,精气滋生,所以无病。”脾胃为气机升降之枢纽,对五脏六腑起着重要调控作用。脾主升清,将精微物质上输头面、官窍、心肺以达“清阳为天”;胃主降浊,饮食水谷经小肠受盛化物、泌别清浊,将糟粕排泄体外以达“浊阴为地”。脾胃升降有序,精微化生充沛,一气周流。长期嗜食肥甘厚味易导致脾失运化,脾运化失常则机体水液代谢异常,无法经三焦下输膀胱,积而成肿,如《仁斋直指方论》曰:“消渴……甚而水气浸渍,溢于肌肤,则胀为肿满[12]。”黄元御言:“水生于肺而统于肾,藏于膀胱而泄于肝,肾与膀胱之腑,相为表里。饮入于胃,脾阳蒸动,化为雾气,而上归与肺,肺金清肃,雾气洒扬,充灌于经络,熏泽于皮肤,氤氲郁霭,化为雨露。及乎中焦以下,则注集滂沛,势如江汗矣[13]。”脾肾互为先后天之本,相互滋生、互为根本。当脾气虚弱时,脾主运化功能失职,水湿之邪泛溢肌肤,则出现水肿胀满,小便不利等。又有《类证治裁·三消论治》中指出:“三消久,小水不臭反甜者,此脾气下脱,症最重[14]。”进一步说明脾虚与水肿、蛋白尿的形成关系密切,脾虚是糖尿病肾病发生发展的基础。在治疗上,多选用黄芪、山药、茯苓、白术等益气健脾之品。

3.2 肝木升发,疏泄气机糖尿病肾病的发生与气机不畅、气郁而不能行密切相关[15]。《素问·举痛论》言:“百病生于气[5]。”肝主疏泄,条畅气机,应春升发之性,而肝木失于疏泄,气机逆乱,壅郁气血,又肝肾同源,肝火下迫劫伤肾阴,肾封藏失本,精微外溢,糖尿病肾病乃成。正如黄元御所言:“风木者,五脏之贼,百病之长,凡病之起,无不因于木气之郁[2]。”肝主左路随脾土而上升,若肝失疏泄,升发失常,气的周流受阻,则可诱发糖尿病肾病,正如黄元御所言:“消渴者,足厥阴之病也……乙木遏抑,疏泄不遂,而强欲疏泄,则相火失其蛰藏[13]。”由此可见,气的周流维持五脏六腑功能的正常运转,一气周流是机体五脏平和的基础。《景岳全书·诸气》曰:“气之为用,无所不至,一有不调,则无所不病[16]。”气的周流既需要左路肝火升发,又需要右路肺金沉降,两者相互牵制,以防肝火升发太过而损耗肾阴,肺金肃降太过则导致膀胱失于储藏而精泄。清代张志聪《黄帝内经素问集注》曰:“肺应天而主气,故能通调水道而下输膀胱,所谓地气升为云,天气降而为雨也[17]。”阐明肺脏功能正常在水液代谢中的重要作用。《素问·阴阳应象大论》曰:“左右者,阴阳之道路也[5]。”左肝右肺,阴阳相合,一升一降协调气机运转,一气周流循环无端,保持圆运动维持机体平衡。左路肝火升发太过,则导致“津虚火实,脏燥无液”,进而引发糖尿病肾病;肝火升发不及,则郁闭不通,血行不畅,如《血证论·脏腑病机论》所云:“肝属木,木气冲和条达,不致遏郁,则血脉得畅[18]。”右路肺金不降,津液不能下输膀胱、化生尿液、排出体外而蓄积成肿,下降太过则精失封藏而引发蛋白尿等。左路肝木随脾升,上济心火以敛心阴,右路肺金随胃降,下达肾水以温肾阳,阴阳环抱,水火既济,气血调和,一气周流,身体安和。正如《灵枢·平人绝谷》曰:“故气得上下,五脏安定,血脉和利,精神乃居[8]。”治疗上多以延胡索、香附、青皮等疏达肝木,条达气机,恢复肝木左升之用,使肝木升发,气机升降通畅,精微输布,各脏腑气化功能正常,从而改善糖尿病肾病临床表现[15]。

3.3 肾水温养,水火既济“水火者,阴阳之征兆也”。水火协调平衡心火和肾水,使心火不亢而能温养肾阴之水,肾水不寒而能收敛心阳之火,以达阴平阳秘,精神乃治之态。如《备急千金要方·心脏方》曰:“夫心者火也,肾者水也,水火相济[19]。”心为阳脏,主血脉,心火亢盛则耗伤阴津,使肾水亏于下,心血不足则血脉不通,血行不畅,日久成瘀,进而瘀血损伤肾络,诱发糖尿病肾病。同时血瘀又与消渴关系紧密,如《血证论》曰:“瘀血在里则口渴,所以然者,血与气本不相离,内有瘀血,故气不得通,不能载水上升,是以发渴,名曰血渴,瘀血去则不渴矣[18]。”《素问·六节脏象论》曰:“肾者,主蛰,封藏之本,精之处也[5]。”肾封藏失职则精微物质随尿液排出体外而见蛋白尿。《素问·逆调论》曰:“肾者水脏,主津液[5]。”肾脏作为水液代谢的重要脏腑之一,对机体尿液的生成及排泄,体内精微物质的化生与平衡起着关键作用。如《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》言:“消渴,小便反多,以饮一斗,小便一斗,肾气丸主之[20]。”

肾脏的蒸腾气化失常可引起关门不利,津液代谢障碍而出现尿少、水肿、蛋白尿等临床表现,进一步引发糖尿病肾病。黄元御认为:“火性升炎,伏之以水气,则火不过炎。”“盖水以蛰藏为性,火秘于内,水敛于外,是谓平人”。水火既济,阴阳相合是心肾相交的根本,也是一气得以周流的前提。治疗多选用附子、杜仲、山茱萸、肉桂等补益肾气,化气行水。上可使心火敛阴,左路使肝木升发有序;下可使肾阳藏精而不泄,一气周流,改善糖尿病肾病病理变化[21]。

4 结语

糖尿病肾病发病机理与五脏密切相关,只有五脏协调和畅才能气血阴阳平衡。“一气周流”不但需要中焦脾土的斡旋,也需要左右肝肺气机平衡,更需要上下心肾水火既济,各脏腑、气血、阴阳相匹配,方可达五脏安和的目的。“一气周流”是黄元御思想的高度概括,在继承经典的基础上丰富并发展经典,或可为临床防治糖尿病肾病提供新思路。