柳红芳基于“审因论治”治疗肾性水肿*

董昭熙,史扬,宿家铭,蒋威,郭燕,温雅轩,徐哲宇,于欣卉,梅洁,柳红芳

北京中医药大学东直门医院,北京 100700

肾性水肿是指由于各种原发性或继发性肾脏疾病所致的水肿[1],其临床特点是首先发生在如眼睑和颜面等组织松弛部位,并逐渐发展到足踝、下肢,甚至波及全身,影响患者的生活质量,严重者可引起心力衰竭、急性肺水肿等危重并发症[2]。肾性水肿具有持续难消、反复发作的特点,西医常以利尿剂作为主要治疗手段[3],但长期服用利尿药物会导致包括低钠血症、低血压和肾功能进行性下降等在内的多种不良反应,且对于顽固性肾性水肿疗效欠佳[4]。肾性水肿属于中医学“水病、水胀、胕肿、跗肿”等范畴[5],现代医家多从肺失通调、脾失转输、肾失开阖、三焦气化不利等脏腑角度阐述病机,发挥中医药辨证论治、个体化治疗的优势,取得较为满意的疗效[1]。

柳红芳教授,医学博士,主任医师,博士研究生导师,第三批全国优秀中医临床人才、首都中青年名中医,师从首都国医名师王庆国教授、中国科学院院士仝小林教授。柳教授先后承担18项国家级和省部级科研课题。申请“一种治疗糖尿病肾病的中药的组成和制备”中药发明专利,获得“糖尿病肾病预测技术的软件”专权1项。柳教授从事肾脏、内分泌疾病临床工作30余载,对肾脏疾病及其并发症有丰富的诊疗经验。柳教授依据临床经验认为,以“审因论治”思维治疗肾脏疾病及其并发症常可取得佳效[6]。本文在“审因论治”指导下,通过“辨病寻因”联合“审证求因”,分析不同肾脏疾病引起水肿的病因病机,进一步针对“因”探讨立法用药,以期为中医药辨治肾性水肿提供更多的思路。

1 审证求因难窥全貌,辨病寻因析探根源

“审因”之“因”,乃广义之“因”,除病因之外,亦包含病机之意,审因论治即审查疾病的病因病机并进行针对性治疗。《素问·至真要大论》曰:“审察病机,无失气宜……必伏其所主,而先其所因。”宋代陈无择 《三因极一病证方论》云:“凡致病,先须识因,不知其因,病源无目。”近现代亦有医家认为临床辨证应首重病机,构建以病机为核心的中医辨证论治新体系[7]。因此,“审因论治”的核心环节为审查病因病机,其主要方法包括审证求因和辨病寻因。中医传统辨证体系的基本模式为有其症、辨其证、分其型[7],在辨证分型的同时,亦通过综合分析疾病的症状、体征来推求病因,该方法称为“辨证求因”“审证求因”[8]。此法首见于《伤寒杂病论》,书中多数条文通过描述较为简单的症状进行辨证求因,明确方药,如“太阳病,项背强几几,反汗出恶风者,桂枝加葛根汤主之”。此后虽逐渐演化出八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、卫气营血辨证和三焦辨证等多种辨证手段,但面对复杂症状时仍较为棘手,循四诊互参之法不仅辨证结果常为机械式的多证素组合,而且往往如管中窥豹难以获得最真实、核心的病因病机,用药时或无从下手,或盲目随证投之,治疗难以直击病源,自然疗效不佳。

柳教授认为,审因之要,首在辨病。若独立于疾病之外,仅依托症状进行辨证分型、审证求因,常常只抓住了疾病当前的主要矛盾,却未能抓住贯穿疾病始终的基本矛盾[9]。清代医家徐灵胎《兰台轨范》自序中提出:“欲治病者,必先识病之名,能识病之名,而后求其病之所由生,知其所由生,又当辨其生之因各不同,而病状所由异,然后考其治之之法。”肾性水肿因其病因繁多、症状杂乱、数症并发的临床特点,柳教授遵《素问·至真要大论》所言:“谨守病机,各司其属,有者求之,无者求之。”既要重视明确的症状和体征进行审证求因,更应根据西医理化检查、影像学技术等探求疾病本质所产生的潜藏不显的病机,辨病寻因指导审证求因,二者结合,方可详全。

2 中西互参明病理,细审病因晓病机

2.1 急性肾炎水肿——肺肾俱损,脾为中枢,土不制水急性肾小球肾炎简称急性肾炎,主要由β-溶血性链球菌“致肾炎菌株”感染所致,多数患者可出现水肿的临床表现[10]。中医认为,此类水肿多起于风邪侵扰,风为阳邪,易袭阳位,其致病常侵袭人体头面、咽喉等属阳的部位,而肺主皮毛,咽喉为肺之门户,故有“风邪上受,首先犯肺”之言,因而出现咽痛、咳嗽等症状。风袭娇脏失其宣降代谢之能,水液输布失常,发为水肿。除此之外,柳教授通观全局,思肺为上焦,肾处下焦,邪气因何能由肺达肾,致肾脏出现肾小球炎症细胞浸润的病理表现?此因中焦脾阳亏虚,朱丹溪在《脉因证治》中有言:“论水肿之因,其始则一,其变则二,皆脾胃之土生焉。盖脾虚不能制水,肾为胃关,不利则水渍妄行,渗透经络。”脾居中焦,一方面脾为气机升降之枢纽,乃邪气必经之路,脾阳虚不能阻邪,则邪可达肾;另一方面,脾为后天之本,脾阳虚后天不养先天,肾脏难以抵邪外侵,则邪可留肾发病。此外,水肿既成而难消,亦为脾土亏虚无力制水的表现。因此柳教授认为,急性肾炎水肿看似病位在肾,然细审起病之因,实乃风邪犯肺,肺气郁闭,通调失司,加之中阳亏虚,脾不制水,共发为水肿。

2.2 糖尿病肾脏病水肿——真阴亏耗,阴虚火炽,水从火溢糖尿病肾脏病(diabetic kidney disease,DKD)在糖尿病的基础上发展而来,故该病病机必然是糖尿病基础上的延续。糖尿病以阴虚燥热为核心病机,火热之邪耗损阴精,而人体之阴精又根藏于肾,长期不愈必导致命门阴精亏损加重,命门阴精即张景岳所言之“真阴”,乃人体一身阴精之根基、阳气之载体,为一切生命活动的物质基础。DKD进入中晚期后,真阴亏损愈显,脏器功能衰竭,尿液中蛋白排出增多,尿蛋白作为中医学之“肾精”,长期、大量漏出致使真阴亏损日益加重,导致津液代谢紊乱,出现水肿[11]。现代医学表明,DKD之蛋白尿流失、营养不良致使蛋白质合成减少,均会导致血浆胶体渗透压降低,使水分从血管腔内进入组织间隙形成水肿[12]。柳教授结合西医病理机制,认为DKD真阴亏损,水不制火,相火妄动,不安其位,成游离之火,遍历全身,火迫阴津偏离水道,如生活中“火烧水沸,水汽蒸腾于外”之象,停聚于筋肉之间而不散,浮肿乃作,具有因虚致实的病机特点。诚如赵献可所言:“殊不知阴虚、三焦之火旺,与冲脉之属火者,同逆而上。由是水从火溢……散聚于阴络而为跗肿……皆相火泛滥其水而生病也。”此外,真阴亏虚亦可致肾气化生异常,肾脏津液代谢功能失衡,进一步加重水肿。

2.3 多囊肾水肿——禀赋不足,邪聚藏窠,阳不化水常染色体显性遗传性多囊肾病是常见的遗传性肾脏病,主要病理变化为肾脏皮质、髓质多发性液性囊肿[13]。柳教授参考“先天伏寒”病因假说[14],联合西医对多囊肾的发病机制研究认识其病因病机。“先天伏寒”假说根据“母为基,父为楯”的理论,提出“男女媾精,阳气不足,寒伏于内”的观点,此类患者先天禀赋不足,属“阳虚伏寒体质”,故多囊肾常有家族遗传病史,又病位在肾,当属肾阳虚弱。肾阳,又称命门之火,为人体阳气之根本,具有温煦、蒸腾、气化、推动、激发以及固摄等生理作用。“阳气者,若天与日,失其所则折寿而不彰……是故阳因而上,卫外者也”。肾阳无力抵御邪毒内侵,故在遗传基因突变的基础上,经后天毒素、感染等“二次打击”后方可发病。肾阳推动功能衰退,则部分肾小管发生体细胞突变引起肾脏纤毛功能障碍,尿液停留于肾小管,肾小管不断扩大发为囊肿,“伏寒”之邪趁虚占据空隙之所。《备急千金要方》曰:“气虚挟寒,阴阳不相为守,营气虚散,血也错行,所谓阳虚者,阴必走是耳。”肾阳虚失固摄之能,血溢尿路而尿血。水为阴性,其性沉静趋下,在阳气充盛的情况下,通过肾的蒸腾汽化作用升清降浊,水液之清者上升,濡养全身,浊者化为尿液下输膀胱,排出体外。若因本病命门火衰,阳不化阴,蒸化失权,则气冷水寒,流溢失序,出现水肿。

2.4 肾萎缩水肿——邪伤肾形,气随形消,水散于皮肾萎缩是指各种原因引起肾脏组织细胞体积变小或数量减少而导致肾脏体积缩小[15]。肾萎缩常作为肾结石手术治疗后的并发症出现[16-17],亦可由多种肾脏疾病引发,病因冗杂,难以全析之,当选用“审因论治”思维中的取独法进行分析[6]。该疾病由影像技术发现肾脏形体明显缩小,此临床征象反映了该疾病的病变本质,是区别于其他疾病的主要特征,故应从中医“形”与“气”两方面分析病因病机。《淮南子》曰:“夫形者,生之舍也;气者,生之充也。”张景岳言:“因形以寓气,因气以化神。”形与气是相互依存的混杂体,形为形体范畴,是气的物质基础,是生命活动的载体;气是功能范畴,以无形的运动形式直接参与和推动生命活动。人体一切有形组织均属于形质,形质之中尤重精血。而肾是五脏之精的源泉。《素问·六节藏象论》云:“肾者主蛰,封藏之本,精之处也。”因此,肾形萎缩可知精血所伤之极,肾气亦无所生。肾气是肾脏生理活动的物质基础,亦是一身之“大气”的动力来源。肾气充足方能运行周身,肾气衰微则难达肾外,“大气”下陷,全身气化功能失常,则水湿内停,发为水肿。正如《华氏中藏经·水肿脉证生死候》所言:“水者,肾之制也。肾者,人之本也。肾气壮则水还于海,肾气虚则水散于皮。”因此,不论因何所致肾萎缩,肾形消损,肾气衰微,气不化水皆为该病引起水肿的核心病机。

3 病机揭立治法出,巧选妙方水肿消

3.1 急性肾炎水肿——疏风利水,健脾温阳风水之病,来势急剧,是因风致水,病起于表,故有肺卫表证,而邪能下伤于肾,是因中阳不足。总因肺失通调,土不制水,水为风激而泛滥四溢,故以疏风利水,健脾温阳为治法。柳教授临证治疗取越婢加术汤合苓桂术甘汤为主方,两方均出自张仲景之手。《金匮要略方义》论越婢加术汤:“本方治证,乃脾气素虚,湿从内生复感外风,风水相搏,发为水肿之病。”苓桂术甘汤则是“病痰饮者,当以温药和之”的代表方,两方合用,共奏疏风利水,健脾温阳之功。方中麻黄走表发汗,配生姜宣散水湿,开肺气以泄水气。茯苓利水渗湿、补中健脾,白术益气健脾、燥湿和中。二药与甘草合用,崇土之力倍增。桂枝辛甘而温,一助麻黄调畅肺气,二与甘草相伍,辛甘化阳,助苓、术镇守中焦,温补中阳。临证时若患者无化热之象可弃用石膏,增苦杏仁肃肺降气,防风、白芷除太阳、阳明风寒湿之邪,更添山药以调肺健脾。该病起于肺,显于肾,而根于脾,故组方思路以疏风解表,开宣肺气,化解病因。健脾温阳,培土制水,斩断病机,达肺脾同调以治肾之效。

3.2 糖尿病肾脏病——填补真阴,固涩敛精DKD水肿主因“阴虚无以配阳,则水为热蓄而不行”,故其治疗重点在于填补真阴,固涩敛精,取张景岳“惟下焦之真水得位,始能分消”之法,柳教授治疗常以济生肾气丸合水陆二仙丹加减。肾气丸早在《金匮要略》即用于利小便以治疗水肿,后世张景岳针对气化失常所致之水肿有云:“求古治法,惟薛立斋先生加减金匮肾气汤(即济生肾气丸),诚对证之方也,余屡用之无不见效。”济生肾气丸中以熟地黄、山茱萸、山药峻补真阴,泽泻、茯苓、牡丹皮利水渗湿,车前子利尿通淋,川牛膝引药下行,酌情使用少量附子、肉桂“少火生气”,相火安位,全方一则填补真阴,二则引火归元,三则化生肾气,四则消肿利水。水陆二仙丹源自宋代《洪氏集验方》,方中芡实甘涩平,归脾肾经,固肾涩精;金樱子酸涩,收敛脾肾虚脱之气,固精缩尿,两药配伍,能使肾气得补,精关自固,柳教授视其为治疗蛋白尿之首选妙方[18]。临床上常配伍菟丝子、覆盆子、沙苑子使用,三者脱胎于五子衍宗丸,合用共奏固精益肾之效。同时,根据DKD因虚致实的特点,认为肾气虚推运无力,血液停留肾络则成瘀,亦有碍肾脏气化,又常伍用如水蛭、地龙、土鳖虫、全蝎等虫类之品,因其性多善行而通络除瘀,有邪祛则正安、减少蛋白尿之效[19]。若水肿明显,可加用猪苓、泽兰、冬瓜皮增强利水消肿之功。

3.3 多囊肾水肿——温阳补血,散寒通滞柳教授取类比象,认为本病因肾脏纤毛感受尿流刺激的功能障碍而形成囊肿,亦是一种“阴疽”的体现。二者在病机上如出一辙,皆以阳气不足为起病之本,寒湿外邪侵袭,气血壅滞,痰瘀互结为发病之标,病性俱属于“本虚标实”,病位也均处于人体深处。故以温阳补血,散寒通滞为治法,取阳和汤为主方治疗多囊肾水肿。阳和汤原为下肢阴疽而设,具有补而不滞、温而不燥的特点,临床适用于寒痹、阴疽等属阳虚寒凝证者,《外科证治全生集》论:“诸疽自陷者,乃气血虚寒凝滞所致。何能解其寒凝,阳和一转,则阴分凝结之毒,自能化解。”方中重用熟地黄大补营血,配伍血肉有情之鹿角胶生精补髓,养血温阳;寒凝湿滞,非温通而不足以化,肉桂入营,温通血脉;白芥子消寒痰湿滞,可达皮里膜外,直击肾窍之病所;两味合用,既能使血气宣通,又可令熟地黄、鹿角胶补而不滞;佐以小剂量麻黄,辛温通络,引阳气,入肾络,开寒结,散水湿,取“麻黄得熟地则通络而不发表”之意[20]。将名方阳和汤用于“阴疽”之多囊肾水肿,犹如离照当空,阴霾自散,化阴凝而布阳气,使肾脏内囊肿之阴邪尽去,令全身上下之水肿消散。

3.4 肾萎缩水肿——补气填精,升提大气柳教授以中医“形气”理论为基础,提出邪伤肾形、气随形消为肾萎缩所致水肿的核心病机。精血为形体之本,阴形为生命活动物质基础,正如《景岳全书·治形论》所云:“凡欲治病者必以形体为主,欲治形者必以精血为先。此实医家之大门路也。”故选六味地黄丸填补肾精,仅取方中“三补”之熟地黄、山萸肉、山药而弃“三泻”之药,以求纯补无泻。长期“形”损而“气”无所生,“大气”下陷,治疗亦当补“形”与调“气”兼顾。《金匮要略》提出水气病的治则“大气一转,其气乃散”。张锡纯言:“大气虽在膈上,实能斡旋全身,统摄三焦。”故取升陷汤升提大气,方中以黄芪为君,常重用至60 g,黄芪既善补气,以达补气生精之效,又善升举固托,补中气升大气,故能升提下陷之精气,取意陷者升之。《医学衷中参西录》论:“其质轻松,中含氧气,与胸中大气有同气相求之妙用。”因其性稍热,以少量知母凉润制之。此外,临证常伍以甘温之品鸡血藤形成黄芪-鸡血藤药对,其性苦而不燥,温而不烈,补血活血,舒筋活络,与黄芪同用取气血双补之功;柴胡助黄芪举陷升提,桔梗苦辛性平,宣而能升,号称舟楫之药,载诸药之力上达胸中。临床常配伍活血通络之品,以助所补阴精阳气敷布肾络。组方思路以六味地黄丸补“形”,以升陷汤调“气”,则肾精得补且肾形渐充,大气发挥斡旋气机之能,气化功能恢复则水肿自然消退。

4 典型病例

梁某,女,45岁,2022年3月22日初诊。主诉:间断双下肢水肿、颜面水肿3年余,复发2个月。现病史:患者于2019年无明显诱因出现双下肢水肿,晨起颜面水肿,活动后减轻,伴乏力、疲倦。查双肾超声:左肾萎缩、右肾弥漫病变(未见报告)。予口服中药后水肿稍有减轻。2021年1月15日双肾超声见:右肾长径 12.5 cm,实质厚 1.8 cm,左肾长径 8.3 cm,实质厚薄不均,厚0.6～1.8 cm,超声提示:左肾萎缩,右肾代偿性增大。近2个月劳累后水肿复发,口服中药无效。刻下症:双下肢水肿,颜面水肿,疲倦乏力,晨起明显,活动后减轻。纳一般,眠起夜1次。小便尿等待,尿不畅,大便每日1～3行,质稀,舌色红,苔白,脉沉濡。既往史:2013 年曾患急性肾盂肾炎,慢性盆腔炎 7 年,肝囊肿、子宫肌瘤2年。西医诊断:肾萎缩。中医诊断:水肿,精血虚极、气不化水证。治法:填补肾精,升提大气,方以六味地黄丸合升陷汤加减。处方:生黄芪60 g,鸡血藤30 g,桔梗6 g,柴胡15 g,知母10 g,熟地黄45 g,山萸肉20 g,山药30 g,桂枝10 g,川牛膝15 g,菟丝子30 g,当归15 g。14剂,每日1剂,水煎分早晚饭后温服。

2022年4月12日二诊:患者诉服上方1剂后,水肿即明显减轻。现双下肢水肿、双眼睑水肿较前减轻,疲倦乏力,晨起明显,活动后减轻,纳可,入睡困难,白日嗜睡,小便调,大便早晚一次,质稀溏,舌淡苔白,脉细数。处方以初诊方加炒白术20 g,芡实30 g。14剂,煎服法同前。

2022年5月门诊随访,患者水肿消退,无不适,继续予二诊方加减,善后调理。

按语:根据西医影像学得知该患者属于肾萎缩引起的水肿,虽导致肾萎缩的病因并不明确,然以“审因论治”思想中取独法分析其核心病机应为邪伤肾形,精血虚极,气随形消。又间断水肿3年余,体内水湿弥漫,进一步阻碍阳气,则见乏力。《灵枢·口问》云:“中气不足,溲便为之变。”故出现二便异常。该患者虽以水湿为表象,但治病之要在于补益精血、调畅气机,恢复患者自身阳气。患者于柳教授处就诊前所服中药均以除湿利水之品为主,不仅于治病无益,反更伤阳气,故久服仍不见效。治当以补气填精,升提大气,在六味地黄丸合升陷汤的基础上,加入鸡血藤、当归补血活血,行而不滞。桂枝配牛膝,入血分,活血温中,助阳化气。菟丝子补益肝肾以益气力,兼以止泻。全方以升陷汤升提阳气,开宣肺气,取六味地黄丸滋补阴精,以生肾气,另以当归、牛膝活血化瘀,谨遵《黄帝内经》治水三法的基础上又有所发挥创新。全方未用一味利水消肿之品,但患者只服一剂,水肿即明显减轻。二诊时患者水肿明显好转,仍有大便稀溏,效不更方,加白术、芡实以健脾止泻,更助全方增强祛湿之效,故水肿消退,疾病向愈。

5 结语

柳教授以肾性水肿的临床特点为基础,以古典医籍为依托,以现代科技为指导,在“审因论治”的思想下,强调“辨病寻因”指导“审证求因”,追本求源,详辨机理,因机互证,病症结合,针对急性肾炎水肿、糖尿病肾脏病水肿、多囊肾水肿、肾萎缩水肿进行病因病机的系统分析,提出独到见解,并针对不同的“因”巧选妙方,在临床治疗中屡见成效。柳教授强调,不同肾性水肿可能会存在相同的病理因素,如糖尿病肾脏病水肿和肾萎缩水肿皆有肾精亏虚的因素,然其起病之因各异,疾病发展机制不同,各因素严重程度亦有所别,选方用药及药物剂量当分而论之,切不可混为一谈,盲目投药。