健康中国背景下医养结合服务政策内容分析与优化建议

车峰 马峥嵘

［摘要］党的二十大报告指出，推进健康中国建设，实施积极应对人口老龄化国家战略，发展养老事业和养老产业。作为实施健康中国战略的重要举措，医养结合的发展既需要公共政策工具驱动，也需要多元主体的积极协同和共同参与。通过整理2013年至2022年7月中央层面出台的医养结合服务政策文本，采用内容分析法，结合政策工具维度和参与主体维度构建二维分析框架，对筛选出的50份政策文本进行编码归类以及计量分析。研究发现，当前我国医养结合服务政策在工具选择和结构组合上表现出不均衡状态，自愿型工具运用不多；对社区、老年人群体和民间资本的关注不够，激励不足；具体政策呈现碎片化状态，完善而成熟的政策体系尚未建立。未来，应该在此基础上，优化政策工具结构，重视多元主体参与，构建政策工具组合体系。

［关键词］医养结合；政策工具；参与主体；政策文本分析

［中图分类号］D669.6 ［文献标识码］A ［文章编号］1003-7608（2024）01-0078-07

一、引言

我国已经进入人口老龄化的快速发展阶段，截至2022年年底，我国60岁及以上老年人口约为2.8亿，占全国总人口的19.8％［1］。与此同时，老年人的医疗卫生与日常照料处于相对分离的状态，医疗卫生资源与养老资源并未得到有效整合，养老以及随之带来的医疗问题日益突出。党的二十大报告指出，要围绕“推进健康中国建设，……把保障人民健康放在优先发展的战略位置”，强调要实施积极应对人口老龄化国家战略，发展养老事业和养老产业。随着老龄工作的顶层设计不断加强，未来医养结合服务推进需要更加有力的政策体系保障，以全面推进健康中国建设，实现更高质量的中国式现代化发展。

通常而言，医养结合是指以基本养老服务为基础，整合医疗、康复和临终关怀等一体化的照护服务，以此满足老年人的整体养老需求［2］。2013年9月，国务院出台了《关于加快发展养老服务业的若干意见》，首次从国家层面强调要“积极推进医疗卫生与养老服务相结合，探索医疗机构与养老机构合作新模式”［3］。各级地方政府纷纷响应，相继出台了一系列支持医养结合服务发展的政策文件，推动了医养结合服务的不断发展。在此背景下，学界也开始对医养结合服务展开深入研究，如医养结合服务的内涵辨析［4］、医养结合服务的发展路径探讨［5］、当前医养结合模式的建构与运作机制分析［6］等。

尽管不同领域学者在医养结合服务研究上取得了一定的学术成果，但总体来看，多集中于定性研究领域，以分析医养结合服务政策本身存在的问题为主，没有对医养结合服务政策进行系统梳理，显得零散化，并带有学者们各自的主观认知。而政策文本是指因政策活动而产生的记录文献（法律、法规、部门规章等官方文献），历来是政策研究的重要工具和载体［7］。同时，医养结合政策的落实，既涉及政策内部各类政策工具的相互搭配与构建，也需要医养结合服务各个参与主体的协同推进。基于此，本文从政策工具和参与主体视角构建了二维分析框架，并对2013年至2022年7月中央层面出台的50份医养结合服务政策进行定量统计分析，考察政策运行情况，揭示政策短板，以期为后续科学合理地制定医养结合服务政策提供可借鉴的经验。

二、政策文本来源和分析框架

（一）政策文本来源

本文所研究的医养结合服务政策文本筛选时间范围划定为2013年至2022年，检索时间截至2022年7月31日。研究样本检索来源为北大法宝网站、国务院政府网站和各部委政府网站。为确保政策内容最大限度地满足本研究要求，在政策文本采集与筛选过程中，遵循如下原则：一是权威性，即政策文本检索類别范围划定为中央及各部委层面发布的行政法规、部门规章以及党内法规三个主要类别；二是相关性，即政策内容与医养结合高度相关，能够明确表达政策意图或反映政府态度与措施；三是有效性，即政策文本现行有效，不考虑失效或废止政策。根据上述原则，通过检索与梳理并排除已失效文件、名单公示通报类公文、机构部门间批转重复文本以及只出现关键词而无实质性政策内容的文本，纳入分析的行政法规共14份、部门规章共34份、党内法规共2份、有效文本数共计50份，按发布时间对其进行排序，最终形成了本文所研究的医养结合服务政策文本库（见表1）。

表1 医养结合服务政策文本库

（二）分析框架

医养结合服务的发展既需要各类政策工具的驱动，也需要多元主体的协同参与，因此，本文在筛选出的 2013 年至 2022 年 7 月的医养结合服务政策文本基础上，构建起以政策工具为 X 轴，以参与主体为 Y 轴的二维分析框架，并将政策文本作为主体置入框架内进行描述统计研究，分析医养结合服务政策在不同维度上的显示情况。

1.X维度：政策工具

一般认为，政策工具是达成政策目标的手段［8］，其作用点和着力方向受特定实施环境以及相应配套制度的影响，选择时需要将相应影响因素纳入考虑范围。医养结合政策发展至今，需要聚焦更深层次的机制运作以分析背后的利益制衡格局。豪利特和拉米什依据政府介入程度划分的强制型、混合型和自愿型政策工具分类，更多体现了政策背后政府干预程度的价值取向与制衡因素，因此，本文主要借鉴的是这一政策工具分类模型。其中，强制型工具是政府为实现政策目标，凭借管制等手段直接将政策施加于市场、社会组织等客体之上，主要包括政府管制、直接提供等带有规范性质的政策内容。混合型工具介于强制型和自愿型工具之间，体现政府运用政策工具的间接干预性，政府主要是信息提供者和引导者的角色。一般而言，混合型工具的适用场景最为广泛，主要包括信息与劝诫、诱因型工具以及基于合同外包的民办公助等内容。较于以上两个类型，自愿型工具主要依靠民间力量的发挥，通过自主参与、自主运作来推进政策目标实现，包括个人家庭、街道社区、私人市场以及志愿组织。

2.Y维度：参与主体

从当前医养结合服务政策发展与落地情况来看，传统医养分离状态下不同职能部门间政策分离、参与主体间对接不畅以及相关保障与激励措施匮乏的现象依然存在，导致医养结合服务政策落地推进的效力不高。究其原因，主要是各政策相关者背后的利益诉求之间存在制衡与博弈。此外，服务模式是否在老年人群体可负担范围之内、长期护理保险为何缺位、医疗领域的激励措施是否达到了医护人员从事医养结合工作的预期，这些问题目前都仍待回答。可见，医养结合涉及医疗资源与养老资源之间的调配与整合，在各参与主体间的互动中又会产生不同考虑。基于此，从参与主体背后的影响互动出发来探讨当前医养结合模式推进中的困难和发展路径就十分必要。因而，本文将医养结合服务参与主体纳入分析框架，将其作为医养结合服务政策分析的Y维度进行研究与讨论。

3.政策工具—参与主体二维分析框架

综合“X维度：政策工具”以及“Y维度：参与主体”这两个维度，可以构建起本文的二维分析框架（见图1）。X维度上，强制型工具包括规制工具（法规指南、体系标准、监督考核）、直接提供工具（政府购买、直接管理、资源提供）、权威工具（政府试点、机构设置），混合型工具包括信息倡导（推广加强、鼓励劝导、榜样示范）、诱因工具（权力下放、程序化简、社会声望）、补贴工具（税收利率、财政补贴、贷款优惠），自愿型工具则包括家庭社区、市场力量、志愿组织。Ｙ维度上，参与主体划分为政府部门、医养结合机构、老年人、社区、医护人员以及民间资本。

图1 医养结合服务政策二维分析框架图

二、医养结合服务政策文本量化分析

（一）政策文本編码架

本文采用内容分析法，以筛选出的50份中央层面医养结合服务政策文件作为分析样本，将其中的相关条款作为分析单元，并按照“政策编号－章节－具体条款”进行编码，如“41-5-1-1”表示第41份文件《国家卫生健康委办公厅、民政部办公厅、国家中医药管理局办公室关于印发医养结合机构管理指南（试行）的通知》中第五大点“医养服务衔接”的第一点“服务有效衔接”提出的第一条“医养结合机构应当建立医务人员、医疗护理员、养老护理员、管理人员、志愿服务等人员联动的工作机制”。以此为编码逻辑，最终形成政策文本内容分析单元编码表（见表２）。将政策条款编码按照构建的分析框架所属维度进行归类，进行频数分析。

表2 医养结合服务政策文本内容分析单元编码表

（二）政策工具维度分析架

对政策文本进行条目编码以及归类之后，得到医养结合服务政策工具分布统计表（见表3），直观地体现了各类政策工具的分布和占比情况。总体上看，强制、混合和自愿三种类型政策工具均有涉及，体现了政策目标的兼顾性。但从具体的政策工具占比来看，当前各类政策工具数量分布呈现不均匀的状态。其中，强制型工具占比为48.14％，混合型工具占比为41.71%，而自愿型工具占比最少，仅有10.15%。这种数量占比的差异表明，在医养结合领域，出于高约束性和高推进效率的考虑，政府权力介入仍占据着主导地位。混合型工具占比与强制型工具占比差距较小，表明当前我国医养结合服务政策灵活度较高，政策工具箱正逐步丰富。而自愿型工具的小份额占比则表明市场与社会力量的发挥仍存在很大的空间。

通过对政策工具的二级细分类目进行分析可以发现，强制型工具与混合型工具二级细目的结构分布较不均衡。强制型工具中数量最多的是规制工具，所占比例为33.17%；其次为直接提供型工具，占比为8.66％；权威工具所占比例最少，仅有6.31%。这主要是因为我国医养结合服务起步较晚，尚未形成一种具有普适性的成熟完善的医养结合模式。而强制型工具因具有权威性、高约束性的特点，可以在短时间内发挥法律规制的约束力以推进各地医养结合服务政策的落地。此外，命令性的规制和政策暗含政策制定者对医养结合服务的重视，可以减少政策推进过程中的阻力和不确定性。从混合型政策工具的二级类目分布来看，信息倡导工具数量最多，共有252条，占31.19%；其次是补贴工具，所占比例为5.69％；最后是诱因工具，占4.83％。混合型工具在医养结合领域主要发挥宣传引导与鼓励支持的作用，为市场和社会主体的作用发挥预留了一定空间。从混合型工具内部的细目分布来看，当前我国医养结合服务政策的推进主要是采取地方政府部门牵头支持引导其他社会主体参与的方式，因而信息倡导工具使用较多。同时，由于医养结合尚处于发展初期，项目的纵深发展势必需要吸引多主体协同参与，而财政补贴、税费减免等补贴工具可以较好地发挥激励作用，为项目起步提供一定“拉力”。此外，在使用信息倡导的同时辅以民办公助的程序简化，以及采用留存、扩大参与者的社会声望等积极手段，可以进一步提升社会主体参与的主动性，因而诱因工具的占比紧随补贴工具其后。

相比以上两种政策工具类型，自愿型工具在医养结合领域数量较少。二级细目上，家庭社区最多，共有38条，占总数的4.70%；其次是市场力量，共32条，占总数的3.96%；志愿组织仅有12条，仅占1.49%。这反映当前医养结合服务的发展无法完全依靠社区、市场等主体，还需以政府主导为主要模式。我国的医养结合服务可借助的主体力量参与不足，说明仍存在着较大的培育空间，未来可以在居家养老和社区养老模式的基础上进行市场嵌入。此外，考虑到志愿组织本身所具有的草根优势，加之当前的医养结合领域志愿组织力量尚待挖掘，未来提升政策效能势必需要更加兼顾不同主体。

概而言之，对当前政策工具数量比例的整理，可以为进一步科学调配各类工具提供参考。

表3 医养结合服务政策工具分布统计表

（三）参与主体维度分析

根据目前医养结合服务的发展实际和对政策文本的挖掘，本文将医养结合服务参与主体大致分为政府部门、医养结合机构、医护人员、民间资本、老年人以及社区六大类。根据文本编码频数统计结果（见图2），在50份政策文本中，涉及医养结合机构的数量最多，共有319条，占总数的39.48％；其次是政府部门，共有219条，占总数的27.10％；再次是医护人员，相关文本编码有117条，所占比例为14.48％；涉及老年人的文本编码为72条，占8.91%；涉及民间资本的文本编46条，占总数的5.69%；社区相关文本编码数量最少，只有35 条，占总数的4.33%。

总体来看，医养结合服务政策文本所涉及的相关主体较为多元化。其中，政府部门和医养结合机构的编码数量大致相当，反映出政府和医养结合机构在当前医养结合服务的起步发展阶段发挥关键作用。一方面，医养结合机构直接关系到政策实施效果和政策质量的稳定；另一方面，政策的有效施行需要政府部门权威性作为保障，政府依据自身职权所制定的规范尤为重要，因而二者在该维度的数量占比较高。同样，医护人员是政策的直接执行者和服务直接提供者，对其相应权利的保障与积极性的发挥在政策文本上也有所体现。而老年人作为政策的直接作用对象，其参与方式的规范和参与程度的深入直接反映了医养结合政策的作用效能。此外，随着医养结合领域对民间资本参与的放开，民间资本力量的发挥日益受到重视，市场作用下的医养结合模式可以更好地增强灵活性，减轻公共财政的负担。但较其他主体而言，涉及民间资本的编码数量较少，涉及社区参与的政策文本也仅占一小部分，社会力量的发挥仍有很大政策空间。

图2 医养结合服务参与主体分布图

（四）政策工具—参与主体二维比较分析

在单一维度的政策文本分析之后，可以将二者联系进行政策工具—参与主体二维比较分析（见表4）。可以看到，当前我国医养结合服务政策工具对政府部门、医养结合机构、老年人、社区、医护人员以及民间资本等主体均有涉及，但不同政策工具对于不同参与主体的响应次数有所差别。直观来看，医养结合服务政策工具对医养结合机构以及政府部门较为关注，二者相关内容响应次数最多。较之其他主体，政府部门和医养结合机构的不同政策工具类型分布较为全面，在三种政策工具类型中均有一定數量的涉及。对二级细目进一步分析可以发现，就政府部门这一参与主体而言，强制型工具数量较为集中，其中规制型工具达到68条。这是由于政府作为公权力系统，其自身的权威性和导向性更强，规范性文件数量相应较多，便于政府的管理与政策引导。而医养结合机构作为医养结合服务的直接供给者，在政策的实施阶段尤为关键，为确保服务实施质量，对医养结合机构的规范显得尤为重要，强制型工具和混合型工具的响应次数也相对较多。除行为规范外，与医养结合机构相关的文本中以政府购买、政策试点为代表的强制型工具的响应，也显示了对医养结合机构的政策支持倾向，体现了政策制定的协调性与合理性。此外，包括鼓励倡导以及税费补贴在内的混合型工具有弹性和灵活性，可以在一定控制的前提下有效发挥除政府外的政策主体的优势，为政策的执行和落实预留创新性空间，因此对医养结合机构的倡导、鼓励类工具响应次数较其他主体也更为频繁。

在医护人员这一参与主体类目下响应次数较多的是混合型工具和强制型工具，分别为71条和42条，主要以鼓励支持、创造环境、培训学习、提供补贴的方式引导医护人员提供医养结合服务，同时辅以必要的义务履行规定和行为规范体系确保医养结合服务质量的稳定输出。而在针对老年人的政策工具中，强制型工具占比最高，混合型次之，最后是自愿型，体现医养结合服务政策在目标上具有明确导向性。同时，在混合型工具的使用上主要以鼓励支持的信息倡导为主，辅以一定数量的补贴工具并给予一定程度政策保障，以吸引老年人的参与，但对于志愿组织直接参与的政策数量较少，仅响应了1次，二者的相应配套政策仍待进一步完善。从混合型工具整体分布来看，当前医养结合服务政策较为支持民间资本力量的发挥，但大部分仅限于鼓励劝导层面，对于资本入场的规制和自愿性的培育着墨较少，在强制型工具下仅响应了6次，表明相关规范仍须加强，而自愿型工具也仅仅响应了7次，表明医养结合领域民间资本与志愿组织合作的未来方向仍待进一步探索。此外，政策工具直接与社区相作用的内容较少。对社区的动员也以信息倡导的混合型工具为主，对强制型和自愿型工具的使用可以适当增强，以规范社区参与行为，同时充分培育社会力量，提升医养结合政策效能。

表4 医养结合服务政策工具—参与主体二维比较分析表

三、研究结论与政策建议

（一）研究结论

通过构建政策工具—参与主体二维分析框架对2013年至2022年7月的医养结合服务政策文本进行分析，可以看出，当前国家回应老年人健康医疗服务需求的坚定决心，但目前医养结合服务政策的制定和实施也存在一些问题和不足。

第一，从政策工具的使用构成角度看，强制型工具和混合型工具占据主要份额，自愿型工具所占比例较少。这是由于强制型工具意向指向明确，可以通过出台规范性文件等方式在方向上进行把控。混合型工具的大量使用则表明当前国家治理现代化要求政府充分激发社会多元主体参与的意愿，将市场和社会的力量纳入医养结合服务。而自愿型工具的响应不足也表明现阶段医养结合服务在社会力量的自主性培育的政策配套上较为滞后，未来对志愿组织的扶持和激励程度需要进一步增强。

在政策工具的内部结构上，强制型工具对社会力量的直接支持较少，且集中于宏观层面的策略性管控，缺少具体执行的手段。这是因为我国医养结合起步较晚，出于政策目标推进的考虑，需要借助大量规范性政策以引导政策的发展。但目前行使方式较为单一，限制了其他工具的效能发挥。混合型工具中信息倡导等鼓励支持性手段远高于诱因和补贴工具，表明目前的推动引导方式有待丰富，相应配套资金、设施以及优惠政策仍存在一定缺位，政府审批流程仍有进一步优化的空间。值得注意的是，自愿型工具中志愿组织存在较为严重的缺位和参与不足，如何推进志愿组织参与医养结合服务是需要深入思考和探索的重要议题。

第二，从参与主体分布角度上看，当前政策着力点集中在政府部门和医养结合机构，对社区、老年人群体的关注和对民间资本的动员力度不够，总体呈现不均衡的状态。随着未来居家养老、社区养老模式的推进，社区势必扮演着越来越重要的承接角色，因此政策跟进势在必行。而老年人作为医养结合服务的最终需求者，理应是政策关注的重点对象，然而目前大多数老人承担服务费用的能力有限，而现阶段政策对老年人主体的支持力度不够，相应的服务保障支持也比较缺乏。民间资本所代表的市场力量也是不容忽视的一部分，但目前尚无专门明确的关于民间资本参与医养结合服务的政策文件进行指导，仅仅散见于各类政策条文之中，影响了民间资本参与效能的发挥。此外，目前政策对医护人员的激励虽有所体现，但诱因手段和激励保障力度仍有待加强。

第三，从医养结合服务政策的关联性角度上看，完善而成熟的政策体系尚未建立，各个政策间的联系性、衔接性较弱，呈现出碎片化状态。比如，老年人作为医养结合服务政策的直接受益者，理论上应该可以获得全面、优质的医疗健康服务，特别是随着失能、失智老人数量不断增多，护理服务正成为老年人的刚性需求。在政策的实际推行中，虽于2017年起在全国15个城市实施了第一批长期护理保险试点，截至2023年年底，试点的49个城市参保人数也达到了约1.7亿人，但长护险服务供给涉及医保、卫健、民政、银保监等多个政府部门和保险公司、养老服务机构，服务高质量供给还需要进一步统筹谋划，协同促进长期照护服务体系建设。因此，当前老年人很难负担起优质的医养结合服务，政策可及性仍然较弱。此外，医养结合机构的医保定点、费用报销等工作仍存在不少问题，医疗机构与养老机构的合作缺乏健全的制度体系、明确的权责关系进行约束［9］，需要不同类型的政策工具予以补充完善。这表明，政策工具要避免孤立使用，需要综合考虑社会环境与经济背景，对不同的政策工具进行组合运用。

（二）政策建议1.打破现有路径依赖，优化政策工具结构

从上述分析可以看到，政策工具的选用具有一定路径依赖性，强制型工具的大量使用就是这一倾向的鲜明体现。强制型工具在政策推进过程中可以引导政策走向，避免政策错位，提升效率。保持一定的强制型工具比例有助于为混合型工具和自愿型工具提供法规依托，减少运行阻力。但我们也应当意识到，政策工具的使用会直接影响到政策价值取向进而影响政策目标的实现。因此，要适当增加混合型工具，大力挖掘自愿型工具的优势。在政策结构上需要对强制型工具中的宏观规制措施进行细化，也要重视对已出台政策的监督，及时反馈政策落实情况。混合型工具内部结构较为均衡，但也要加大税费补贴等补贴性工具的使用力度，来配合政策宣传和鼓励，为混合型工具的运行提供保障。

2.重视多元主体参与，兼顾相关主体利益

政策主体参与度既是政策工具执行效果的重要衡量指标，又是政策工具组合效能发挥的直接体现。医养结合政策在推进过程中必然面临多方需求和利益考量。一方面，传统单一政府模式难以应对复合型问题带来的挑战，需要转变方式，鼓励多元主体的参与；另一方面，随着医养结合服务的发展，包括老年人、医护人员等在内的政策相关主体对医养结合政策的理解与认可直接关系到政策运行效率和最终实施效果。因而应当意识到，医养结合政策的推行需要基于各主体的利益考量搭建协同模式。例如，为市场主体参与提供政策性支持以促进医养结合产品的研发，建立健全长期护理保险制度，落实医保政策，关注医护人员的职业和薪资需求，通过适当补贴调动医护人员积极性。充分发挥街道社区优势，引导社工机构、志愿组织主动参与到医养结合服务的实践中来。

3.结合政策环境，构建政策工具组合体系

医养结合政策工具的选择并非单一孤立的，其作用发挥还受到所处的社会环境的影响，包括社会性质、经济发展条件、医疗卫生条件以及人口年龄和性别在内的多种因素。从2013年发展至今，医养结合服务政策的推进效率整体不高，一方面是利益博弈下各参与主体面临整合困境，另一方面是具体政策的碎片化导致不同政策在落实阶段的承接性和关联度不高，没有基于一个成熟完善的框架来对政策间的关系进行科学引导和适当协调。这就导致政策工具使用的僵化，无法真正发挥政策效能。因此，政策制定者在进行工具选择时要结合政策适用的社会背景，分析阶段特征以及当前阻力，在此基础上灵活地进行政策工具的组合。此外，还要认真审视医养结合服务政策的未来发展趋势，从公众诉求出发，平衡好各参与主体利益与政策推进间的关系，综合多维背景来对政策工具的组合进行适时调整与优化，使其更具弹性与适应性，以最大限度地发挥政策合力，最终形成一套系统且成熟的医养结合服务政策工具体系。

［参考文献］

［1］2022年度国家老龄事业发展公报［EB/OL］.https：//www.gov.cn/govweb/lianbo/bumen/202312/content_6920261.htm.

［2］［3］关于加快发展养老服务业的若干意见［EB/0L］.http：//www.gov.cn/zhengce/content/2013-09-13/content＿7213.htm.

［4］董红亚.养老服务视角下医养结合内涵与发展路径［J］．中州学刊，2018（1）：59-64．

［5］武玉，张航空.我国大城市医养结合的实践模式及发展路径［J］．中州学刊，2021（4）：78-84．

［6］丁丽曼，傅利平，谢宇.医养结合运行的影响因素及其机制：基于多案例的比较分析［J］.中国行政管理，2022（2）：83-93．

［7］鄭新曼，董瑜.政策文本量化研究的综述与展望［J］．现代情报，2021，41（2）：168－177．

［8］李力，郑英，王清波，等．基于内容分析法的部分地区健康服务业政策比较研究［J］．中国卫生政策研究，2016，9（3）：11-15．

［9］刘智勇，陈雅露．推进医养结合发展的困局及其化解对策［J］.中国行政管理，2022（4）：152－154.

［责任编辑：赵瞳］