新型冠状病毒感染并发急性纤维素性机化性肺炎1例临床分析并文献复习

郝月明 杨变转 程美龄 陈英

【摘要】 目的 总结新型冠状病毒感染并发急性纤维素性机化性肺炎（acute fibrinous and organizing pneumonia，AFOP）诊治经验。方法 回顾性分析1例新型冠状病毒感染危重症患者治疗期间合并急性纤维素性机化性肺炎临床诊治过程。结果 新型冠状病毒感染合并急性纤维素性机化性肺炎，使病情变得复杂，疗程延长，如不及时发现、诊断和调整治疗，将影响判断和预后。结论 AFOP是间质性肺炎的一种罕见病理学类型，可继发于感染，激素抗感染治疗有效。早期识别和干预AFOP，可减轻后遗症，降低死亡率，改善预后。

【关键词】 新型冠状病毒感染；急性纤维素性机化性肺炎；糖皮质激素

文章编号：1672-1721（2024）04-0004-03     文献标志码：A     中国图书分类号：R563.1

新型冠状病毒感染主要临床表现为发热、咳嗽，危重症者伴气促及呼吸困难等，典型胸部CT多发磨玻璃影。多数患者经抗病毒等综合治疗7～10 d症状可好转，胸部CT病变吸收，临床治愈。少数重症患者可合并AFOP，使病情变得复杂，病程延长，如不及时发现、诊断和调整治疗，将影响预后。2022年12月中国人民解放军联勤保障部队第九八五医院驻地新型冠状病毒感染流行，该院感染科收治1例新型冠状病毒感染（危重症）合并AFOP病例，现将该患者诊治过程报告如下。

1 病历资料

1.1 病史

患者阎某某，女性，68岁，主因“发热、咳嗽、咳痰10 d，加重伴气紧3 d”于2023年1月3日入院感染科。缘于10 d前出现发热、咳嗽、咳痰，痰为白黏痰，量少，伴头晕、恶心、呕吐等，曾就诊于当地诊所，给予地塞米松、莫西沙星等药物治疗后症状稍好转，具体诊治不详。3 d前上述症状再次出现，且较前加重，自行口服阿兹夫定片后突发晕厥，数秒后缓解。为进一步诊治，患者就诊于中国人民解放军联勤保障部队第九八五医院急诊，检测新型冠状病毒核酸阳性，化验心肌酶等升高，考虑新型冠状病毒感染并发心肌炎。门诊以“新型冠状病毒感染，病毒性心肌炎”收入医院感染科。既往有“类风湿关节炎”病史20余年，有“系统性红斑狼疮”病史10余年，长期口服强地松15 mg/d、雷公藤多甙片20 mg/d、硫酸羟氯喹片0.2 g/d。无新型冠状病毒疫苗接种史。

1.2 入院情况

患者体温38 ℃，脉搏97次/min，呼吸32次/min，血压135 mmHg/79 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），口唇轻度紫绀，精神差，两肺可闻及广泛明显湿啰音，心率97次/min，律齐，腹部（-）。胸部CT示双肺可见多发片状磨玻璃影，边界不清，见图1。入科后急查血气分析示，pH值7.342，血氧分压（partial pressure of oxygen，PO2 ）52 mmHg，血二氧化碳分压（partial pressure of carbon dioxide，PCO2 ）34.3 mmHg，碱剩余（base excess，BE） -2.9 mmol/L，SO2 87.1%，乳酸 2.0 mmol/L。参照《新型冠状病毒感染诊疗方案（试行第十版）》，入院诊断：新型冠状病毒感染（危重型）；Ⅰ型呼吸衰竭；病毒性心肌炎；系统性红斑狼疮；类风湿关节炎。

1.3 诊治经过

患者入院后给予面罩吸氧，鼓励俯卧位通气，因患者不能耐受俯卧位，给予侧卧位通气，抗病毒给予阿兹夫定片口服5 mg/d，参考《新型冠状病毒感染诊疗方案（试行第十版）》，结合患者病情及基础疾病，给予甲强龙抗炎80 mg/d，给予托珠单抗（自供）治疗，化痰、维持水电解质平衡等综合救治，根据病情先后给予抗感染、人血白蛋白、新鲜冰冻血浆、注射用胸腺法新、丙种球蛋白等综合治疗。2023年1月11日患者发热、咳嗽、咳痰较前减轻，但呼吸困难较前明显，氧合指数较前下降，面罩吸氧10 L/min，血氧饱和度维持在78%～88%，建议尽早给予呼吸机辅助通气治疗，同时需复查胸部CT了解病情。家属不接受CT检查风险，患者及其家属坚决拒绝呼吸机辅助通气治疗。2023年1月13日甲泼尼龙已用10 d，参考指南需停糖皮质激素，结合患者实际情况，选择逐渐减少激素用药量，给予甲强龙抗感染60 mg/d。2023年1月24日患者无发热，偶有干咳，气短、呼吸困难较前稍改善，指脉氧5～6 L/min氧流量血氧饱和度维持在85%～92%，可半卧位，甲泼尼龙注射液逐渐减量为40 mg/d。2023年1月29日患者无发热，偶有干咳，气短、呼吸困难较前进一步改善，指脉氧5～6 L/min，氧流量血氧饱和度维持在90%～95%，可半卧位，可少量床旁活动。复查胸部CT，双肺以条索状病灶为主，伴有结节影、实变影，双侧胸腔积液，见图2。经院内、外专家会诊，考虑新型冠状病毒感染并发AFOP可能，合并细菌感染不除外，结合患者基础疾病等，维持目前甲泼尼龙注射液30 mg/d，根据复查结果调整用量，同时继续抗感染、支持对症治疗。2023年2月2日患者精神状态、各项检查化验指標较前明显好转，复查胸部CT，双肺条索状病灶较前吸收好转，见图3。2023年2月7日患者精神、食欲好转，气促、咳嗽进一步改善，要求出院，院外氧疗、口服糖皮质激素等治疗。

1.4 复查及随访

2023年3月2日患者门诊复查，精神状态可，咳嗽、气促较前进一步好转，各项化验指标较前进一步好转，复查胸部CT，双肺条索状病灶较前进一步吸收，见图4。

2 讨论

新型冠状病毒感染是新型冠状病毒引起的急性呼吸道感染性疾病，以发热、咳嗽、乏力、气促为主要表现，临床分轻型、中型、重型和危重型。多数患者经积极抗病毒及对症处理后可缓解。少数危重型患者，特别是高危人群，病情常常会进展，例如有风湿免疫性疾病等基础疾病的患者。部分患者可并发急性纤维素性机化性肺炎（AFOP），使病情变得复杂。AFOP是特发性肺间质纤维化的一种罕见临床类型，是由BEASLEY M B等[1]于2002年首次发现并报道的一种急性肺损伤的病理类型，可以继发于感染，如流感、艾滋病等[2]。AFOP发病机制尚不明确，可能与病毒感染致肺泡壁毛细血管的损伤及出血有关。在机体肺泡损伤后，毛细血管中的蛋白质浆液渗入肺泡腔，并在通气的过程中水分被吸收，纤维素样物质沉积于肺泡腔内[3]。简邦浩等[4]研究发现，部分危重型新型冠状病毒感染患者病理结果显示，肺泡毛细血管被累及，充血、水肿，可见单核和淋巴细胞浸润及血管内透明血栓形成，肺泡腔内见浆液、纤维蛋白性渗出物及透明膜形成。

典型的新型冠状病毒感染（普通型或危重型）胸部CT常表现为多发、散在磨玻璃密度影（60%）[5]，后期并发AFOP时影像学表现发生变化，常见表现主要为双肺斑片状、片状及团块样实变影、结节影，可沿支气管血管束和胸膜下分布，也可表现为孤立性结节状实变影，病变内常见支气管充气征，部分患者还可表现为小叶间隔增厚、铺路石征、网格状阴影[6]。KIM J Y等[7]在对2例AFOP患者的研究中，CT分别表现为铺路石征、双肺弥漫性斑片状实变和磨玻璃影，沿支气管走行分布，使用糖皮质激素1周后CT显示病灶体积均减小，10周后表现为残留的气管周围的纤维化。本例患者首次就诊胸部CT是典型的新型冠状病毒感染、病毒性肺炎的表现，随着病情进展后期复查胸部CT影像学发生了变化，表现为索条影、结节影、实变、网格影和胸腔积液。临床考虑AFOP，给予相应治疗，动态观察CT变化逐渐吸收好转，提示影像学变化是进一步诊断AFOP的主要临床依据。

当新型冠状病毒感染致病毒性肺炎进展疑似合并AFOP时，临床推断过程比较复杂，容易出现判断错误，常需要考虑是否合并细菌、真菌感染等。为避免延误诊治，临床上应根据临床症状及相关化验检查，综合判断，必要时治疗上兼顾各种可能情况。具体措施包括：及时送检病原学检查，包括痰和体液细菌、真菌培养，基因检测，甚至宏基因测序技术；动态监测血清炎症标志物，包括血常规白细胞、C-反应蛋白、降钙素原、内毒素、真菌D、血沉和白细胞介素-6等；结合CT影像学表现及动态变化。本例患者后期病情加重时，出现外周血白细胞总数、中性粒细胞比例和降钙素升高，同时C-反应蛋白、血沉明显升高，曾考虑不排除合并细菌感染，在使用激素治疗的同时给予抗生素治疗。

AFOP对抗生素无效，糖皮质激素是最常见和最有效的治疗方法[8]，但其剂量及疗程尚未确定[9]。HEO J Y等[10]认为，使用糖皮质激素治疗与良好的临床结果相关。该患者有复杂的风湿免疫性疾病等基础疾病。新型冠状病毒感染合并AFOP均支持糖皮质激素的使用。经给予糖皮质激素序贯治疗，该患者临床症状、影像学逐步好转，最终临床治愈。

诊治体会：（1）新型冠状病毒感染并发AFOP的诊断一般依据新型冠状病毒感染治疗后期仍咳嗽、持续性剧烈干咳，胸闷、气短加重。（2）动态观察CT，影像学表现特点发生明显变化，起初病毒性肺炎磨玻璃影，后期出现双肺间质性机化样改变。（3）AFOP最终确诊主要依赖于特征性的病理改变，但临床得到病理结果比较困难。临床诊断需综合临床表现、影像学特点和变化、相关鉴别诊断、试用糖皮质激素等。鉴别诊断主要是排除合并细菌、真菌感染，必要时兼顾。（4）AFOP主要的治疗为激素，激素的用量要结合患者基础疾病状况、呼吸困难和胸部CT严重程度等，激素减量和疗程要根据临床疗效综合评估，减量速度不可过快。

综上所述，AFOP可继发于新型冠状病毒感染，新型冠状病毒感染治疗过程中需警惕合并AFOP的可能，AFOP的发生使病情变得复杂，影响判断和预后，激素抗感染治疗有效。

参考文献

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[3] KIM J Y，DOO K W，JANG H J.Acute fibrinous and organizing pneumonia：imaging features，pathologic correlation，and brief literature review[J].Radiol Case Rep，2018，13（4）：867-870.

[4] 简邦浩，凌鹏，夏淑云，等.新型冠状病毒感染可能并发急性纤维素性机化性肺炎一例[J].中华重症医学电子杂志，2021，7（2）：185-189.

[5] 潘珊珊，徐大强.新型冠状病毒感染的多层螺旋CT影像学特点及诊断价值分析[J].影像技术，2021（2）：58-61.

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[7] KIM J Y，DOO K W，JANG H J.Acute fibrinous and organizing pneumonia：imaging features，pathologic correlation，and brief literature review[J].Radiol Case Rep，2018，13（4）：867-870.

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[9] LU J，YIN Q，ZHA Y，et al.Acute fibrinous and organizing pneumonia：two case reports and literature review[J].BMC Pulm Med，2019，19（1）：141-141.

[10] HEO J Y，SONG J Y，NOH J Y，et al.Acute fibrinous and organizing pneumonia in a patient with HIV infection and pneumocystis jiroveci pneumonia[J].Respirology，2010，15（8）：1259-1261.

（编辑：张兴亚）

作者简介：郝月明，男，本科，主治医师。

通信作者：杨变转，女，硕士，副主任医师。