掌上超声心动图在心血管疾病诊疗实践中的应用进展

曾纪娟 杨子玄 张庆

【摘要】与标准经胸超声心动图设备相比较，掌上超声心动图（hand-held echocardiography，HHE）设备的便携性和可移动性更强、且更具价格优势。随着技术进步，HHE已具备M型、二维灰阶、彩色多普勒超声成像技术，实现即时心脏结构功能评价，且在评估心脏腔室大小，左心室整体或局部收缩功能、心包积液、定性评价瓣膜狭窄及反流方面具有较高的准确性。近年多个研究探讨在不同临床场景下，HHE辅助疾病诊断和指导临床决策的应用价值。现综述HHE在心血管疾病诊疗中的应用进展，包括在院前急救、急诊和危重症监护室、心血管专科门诊、病房与介入手术室等不同临床场景中，辅助诊断心血管疾病、指导治疗、评价疗效和预测预后的应用价值；并探讨非超声专科医师使用HHE诊断心血管疾病的可行性和准确性。

【关键词】掌上超声心动图；标准经胸超声心动图；心血管疾病

【DOI】10.16806/j.cnki.issn.1004-3934.2024.04.000

超声心动图在诊断心血管疾病、评估疗效和预测预后中扮演着重要角色[1]。现临床常用的标准经胸超声心动图（standard transthoracic echocardiography，sTTE）设备，主要包括固定型高端系统的大型设备和可移动型中端系统的便携设备。自20世纪70年代开始，超声心动图设备为实现小型化、更便携化的目标，研发出掌上超声心动图（hand-held echocardiography，HHE）。现HHE的设备已具备获取二维灰阶、M型和彩色多普勒超声成像的功能[2]。至目前HHE在评价心脏结构、左心室整体和节段收缩功能以及心包积液方面，与sTTE相比具有高度一致性[3-4]。得益于技术进步，具备彩超多普勒成像功能的HHE还能评估瓣膜功能，定性评价瓣膜狭窄或反流。此外，HHE还可以通过评价下腔静脉（inferior vena cava，IVC）宽度、肺部B线[5]数量辅助评估容量负荷。

随着可视化医学及精准医疗的发展，HHE具备多种功能实现多指标定性、定量评价，在多医疗场景中辅助心血管疾病快速诊断、评价疗效及预测预后。但在国内真实世界的医疗场景中，HHE并未被常规应用于日常临床工作，HHE的可应用场景和价值并不被临床医师熟知。因此本文综述现有HHE在院前急救、急诊和重症监护室、心脏专科门诊、住院病房和介入手术室等临床场景中，对疾病诊断及筛查、疗效评价、预后预测的优势与应用前景。并探讨非超声专科医师操作应用HHE的可行性和准确性。

1  多元化医疗场景中的应用進展

1.1  院前急救

在院前急救和患者转运过程中，急诊医师仅通过病史、临床评估以及基础医疗设备获取的生命体征，完成初步诊断。在此类场景中，HHE作为一种辅助创伤、危重症患者病因快速诊断的检查手段，理论上应是最优选择。但目前，绝大多数国家尚未在院前急救体系中常规配备HHE，其辅助救治的可行性和有效性未知。Scharonow等[6]开展了一项前瞻观察性研究，发现在546次急救出诊中有99例患者需要HHE检查，最常见的使用适应证是呼吸困难（38.4%）、心搏骤停（17.2%）、摔伤（12.1%）和高速路创伤（11.1%）。HHE作出的院前诊断与急诊诊室检查后诊断的一致性为90.8%。经院前HHE检查的99例患者中，33例患者的转运目的地、转运优先等级或者监护需求发生改变。例如，8例患者无需转运至休克治疗中心，而9例患者被转运至距离更远的外伤专科治疗医院。在17例行心肺复苏（cardiopulmonary resuscitation，CPR）的患者中，在医务人员决定停止CPR前，使用了HHE明确室壁无运动，并排除心脏压塞、大面积肺栓塞等导致心搏骤停的可逆原因。虽然当前的CPR指南建议有经验的人员可以使用超声设备在CPR期间检测心搏骤停的可逆原因[7]。但在院前急救场景下，医生在短时间内进行超声检查并迅速解读是极具挑战的，实施远程图像传输、专家指导诊断可能是有效的解决方案。在最新一项评价远程HHE诊断指导整合于院外心搏骤停高级生命支持的可行性研究中，纳入42例在救护车上因心搏骤停行高级生命支持的患者，在自动体外除颤器行心律分析的无人操作间歇期，由急诊医师快速完成HHE检查。其中30例的HHE图像远程传输给专家判读，12例则由急诊科医师现场判读。结果发现两种方式完成HHE检查的时间没有差异（10 s vs 11 s），没有消耗额外时间导致CPR延迟。该研究提示远程指导的HHE检查整合至院外高级生命支持过程是可行的，但该方案对提高诊断准确性、对救治结局的影响尚不清楚。且远程指导高度依赖网络信号的通畅，在该研究中，有4例患者需重启连接，2例因环境噪音导致通话困难[8]。总体来说，将HHE整合至院前救治流程是可行的，未来的研究将进一步探索如何优化流程，提高救治成功率。

1.2  急诊和重症监护室

目前HHE在急诊和重症监护室的应用最为广泛，此类场景中的患者常病情危重且变化快，需要医护人员快速诊断并做出相应处置。Colclough等[9]随机分配40例不明原因呼吸困难的急诊患者至HHE快速床旁检查组和常规诊疗组，结果发现HHE检查组33%的患者被快速检出需处置的心血管异常，包括中重度左心室收缩功能障碍（left ventricular systolic dysfunction，LVSD）、右心室增大伴收缩功能不全及严重瓣膜病。其诊断耗时较常规诊疗组节约20 min。另一项研究[10]对住院期间突发循环/呼吸衰竭的患者，分为HHE床旁诊断组（n=83）与常规诊疗组（n=82），发现HHE床旁诊断组较常规诊疗组从突发病情变化到治疗/干预的时间更短[15（10～25）min vs 34（15～40）min，P<0.001]，且院内死亡率更低（17% vs 35%，P=0.007）。至目前，HHE肺部B线检查辅助诊断心源性呼吸困难已是部分医院急诊科常规开展的诊疗项目。Lichtenstein等[11]对比纳入40例心源性肺水肿患者、26例慢性阻塞性肺疾病伴呼吸困难患者，以及80例健康正常对照组患者进行HHE肺部B线评估，结果发现肺水肿患者均可见弥漫的B线，而92%的慢性阻塞性肺疾病患者和98.7%的对照组患者均未见B线。B线用于鉴别心源性与肺源性呼吸困难的敏感性为100%，特异性为92%。后续相关研究也得到了类似结果[12-13]。

HHE能帮助快速识别危及生命的心血管危急症。例如在新冠肺炎流行期间，有个案[14]报道在突发呼吸困难的患者中，使用HHE快速识别右心室心尖血栓、肺栓塞征象，患者经溶栓后症状得到改善。另有突发胸痛、休克急诊入院患者，临床医师根据症状及心电图诊断急性心肌梗死，但HHE检查发现心包血肿及IVC增宽，考虑心脏压塞，立即送往手术室证实为室壁破裂，并行修补术，为挽救生命争取了时间[15]。

在疑似ST段抬高型心肌梗死的急诊就诊患者中，发现HHE检出室壁节段运动异常的患者，与无该异常的患者比较，住院期间接受冠状动脉造影术的可能性更大（96% vs 75%，P<0.01）；且从HHE检查开始至介入手术开始之间的时间间隔较短[（58±32）min vs （218±388）min，P=0.06][16]。但亦有研究[17]指出HHE检查发现节段性室壁运动异常并不能对后续临床决策产生重大影响，因为急性心肌梗死的诊断主要依靠病史、心电图和实验室检查，单纯依赖新发室壁节段运动异常诊断急性心肌梗死的敏感性和特异性均不理想。未来在危急重症患者中使用HHE识别节段性室壁运动异常、腱索断裂、室壁破裂、心脏压塞、主动脉夹层等征象辅助临床决策值得进一步探索。

1.3  心脏专科门诊

现阶段，中国心脏专科医师门诊时常依靠病史、体格检查对心血管疾病作出初步判断，绝大多数患者仍需等待sTTE、心电图等检查后才能被确诊，中间等待时间长短不定。在此场景中应用HHE可辅助心脏科医师快速诊断，且可降低sTTE转诊率。如在Galderisi等[18]的研究中，经培训后的医师对心脏科门诊患者（n=304）先后进行查体及HHE检查，通过查体仅有38.2%的患者检出心脏异常，而查体结合HHE检查将心脏异常检出率提升至69.7%（P<0.0001）。另一项研究在189例门诊患者中发现，医师经查体后推荐95例患者行sTTE检查，但HHE初筛后发现其中的58例不需进一步行sTTE，但在剩余94例查体后认为不需要行sTTE检查的患者中则发现27例存在心脏结构功能异常需行sTTE检查。最终，经HHE检查后推荐sTTE检查的患者仅64例。此过程中人均HHE检查耗时仅需（180±86）s[19]。

慢性心力衰竭（心衰）患者需定期门诊随访，除了指南指导的抗心衰药物调整，此过程中进行容量状态评估和相应的利尿剂方案调整也是预防心衰加重再入院的重要手段。一项研究对心脏专科门诊就诊的心衰患者利用HHE行IVC評价，心脏科医生在不知晓IVC结果的情况下对利尿剂方案进行调整。结果发现16%的患者被临床评估为容量正常且未被调整利尿剂，但实际上有IVC增宽或呼吸塌陷率≤50%，而有8%的患者被临床评估为容量负荷过重而调增了利尿剂，而实际上IVC正常[20]。由此可见，HHE指导心衰利尿方案调整具有很高的应用前景。LUS-HF研究[21]进行了探索，将慢性心衰门诊患者随机分为HHE指导组（n=61）和常规诊疗组（n=62），两组分别依据肺部B线和常规临床评估容量指导利尿剂调整，随访180 d发现HHE指导组襻利尿剂使用者更多（91% vs 75%，P=0.02），心衰再入院/死亡风险也显著低于常规诊疗组（HR=0.518，95% CI 0.268～0.998，P=0.049）。门诊HHE评估的容量状态，也被认为是心衰患者再入院风险预测指标。Gustafsson等[22]利用HHE评估门诊心衰患者的B线，发现肺部有淤血征象（B线≥3条）的患者较没有淤血征象（B线＜3条）的患者发生全因死亡或再入院的风险更高。

可见在门诊诊疗中增加HHE的使用，不仅可以提高心血管疾病初步诊断准确性，还能提高慢病管理有效性。有望减少不必要的检查，缩短患者就诊时间，甚至减少心衰再入院医疗支出。但现阶段，门诊医师人均配备HHE显然是不现实的，具备成本效益的HHE辅助门诊诊疗新模式值得进一步探索。

1.4  心脏专科病房

sTTE是心脏科病房评估心脏结构及功能的常规检查，且在病情变化时可帮助病因分析。但sTTE检查需将患者转运至检查室，对于不宜转运的患者，常用床旁可移动式超声心动图仪，均需等待时间。HHE在这些场景中，是理想的sTTE替代手段。一项研究[23]纳入119例在心脏科住院的患者，临床医师根据病史、体格检查及sTTE之外的检查结果做出初步诊断，随后对患者行HHE检查，结果发现平均仅需4.4 min，16%的患者初步诊断被修订，10%的患者有新增诊断。相似地，HHE可作为心脏科医师床旁会诊的辅助工具，相较于单用床旁评估、心电图或胸部X线检查结果进行诊断，结合HHE后，48.1%的患者的初始诊断被修订，仅有28%的患者需行sTTE检查，20.8%的患者转入心脏科病房治疗[24]。

近年，HHE更用于指导心衰患者住院期间去淤血治疗和疗效评价，肺水B线和IVC是评价的重要指标。CAVAL-US研究[25]纳入58例急性心衰患者在入院24 h内随机分为HHE指导治疗组和常规治疗组，前者根据B线和IVC结果分为3个淤血等级，不同等级采用不同强度利尿方案，而常规治疗组根据临床经验进行利尿治疗。结果发现出院时仍有B线增多或IVC增宽的患者比例，在HHE指导治疗组远低于常规治疗组（13.3% vs 66.6%，P<0.001）。前者90 d内再入院或死亡患者比例也低于后者（13.3% vs 36.7%，P=0.038）。

出院时HHE评估肺部B线也能预测出院后不良事件风险。在纳入136例心衰住院患者的研究中，出院当天行HHE肺部B线检查，发现出院时B线＜10条的患者出院后3月生存率更高（P＜0.001）[26]。Gargani等[27]纳入100例心衰住院患者，发现出院前B线>15条是6个月内心血管不良事件的独立预测因子。HHE还能识别亚临床淤血（即无淤血症状和体征，但HHE检出B线阳性或IVC增宽）。Kang等[28]发现在出院时临床医师评估容量状态为“干”的患者中，仍有30.9%患者B线阳性。随访90 d发现淤血症状体征和B线均阴性的患者90 d内再入院或死亡风险最低，低于仅有淤血症状体征或仅有肺部B线阳性患者。

1.5  介入手术室

血管穿刺是心血管介入手术常规操作步骤，超声引导下动静脉穿刺能提高穿刺成功率，降低并发症风险。但受限于超声仪器设备的可及性，心血管介入手术仍主要依靠体表标志的盲法穿刺，HHE的引入将有望改变这一现状。ACCESS研究[29]是一项利用HHE引导腋静脉穿刺建立通路辅助植入式心脏电子设备植入的随机对照研究，与标准头静脉切开建立通路（n=99）比较，该新型血管入路（n=101）电极放置成功率更高（99.0% vs 86.9%，P=0.001），血管通路建立时间（3.4 min vs 10.6 min，P<0.001）和手术总耗时更短（33.8 min vs 47.9 min，P<0.001），但是二者手术并发症发生率无差异。此外，sTTE帮助术者在术中、术后及时检出手术并发症，以便快速处置，在此场景下，HHE也是很好的替代检查。有研究在射频消融术开始及结束时，分别对患者进行sTTE和HHE检查，结果发现HHE的设备启动和评估时间明显短于sTTE（P均<0.05）。且两种方法在心脏结构和功能诊断方面有显著的一致性（手术开始时轻度主动脉瓣反流的一致性为95%，中重度主动脉瓣反流为99%，轻度二尖瓣反流为93%，中重度二尖瓣反流为95%，心包积液与左心室血栓均为100%）[30]。

2  心血管疾病筛查

在社区高危人群中筛查心脏结构功能异常是心血管疾病防治的重要环节，具有很高的卫生经济学价值。Wong等[31]在1 529例高血压患者中利用HHE进行胸主动脉瘤筛查，结果发现胸主动脉瘤检出率为7.5%。对38例检出阳性患者进一步行CT检查，发现HHE诊断胸主动脉瘤的真阳性率为92.1%，假阳性率为7.9%。但该研究未对HHE检出阴性患者进一步行影像检查，因此该筛查方式的假阴性率未知。此外，在先天性心脏病、风湿性心脏病高发地区进行HHE筛查，也有助于提高疾病检出率。但心脏瓣膜病、复杂先天性心脏病的检出难度高于房室扩大、LVSD这类较易识别的结构功能异常，HHE的检出准确性如何，不少研究也进行了探索。Riley等[32]对比HHE和sTTE诊断儿童左心发育不全综合征一致性，证实HHE对右心室收缩功能定性和三尖瓣反流严重程度的评估与sTTE一致性较好（一致性相关系数分别为0.80和0.74，P<0.001），诊断右心室收缩功能下降的敏感性和特异性分别为100%和92%，诊断中度或重度三尖瓣反流的敏感性和特异性分别为94%和88%。Francis等[33]对2 573例青少年进行风湿性心脏病筛查，风湿性心脏病检出率为5.52%。与sTTE相比，HHE诊断风湿性心脏病的敏感性为70.4%，特异性为78.1%。因此HHE可考虑作为一种便携、经济的快速筛查心血管疾病的工具，对于合理医疗资源的分配具有潜在意义。

3  非超声专科医师的HHE培训

sTTE诊断准确性依赖于专业技术人员的专业水平，HHE虽然解决了设备的可及性、便携性问题，但对操作人员的高要求似乎也限制其在不同临床场景的应用。尤其是sTTE技师专业培训指南要求最低6个月临床实习期、检查至少400例患者，这对有HHE使用需求的非專科医师来讲，显然是不现实的。已有不少研究证实，非超声专科医师经短期培训后即会使用HHE测量腔室和大血管内径、检出左室收缩功能减低、瓣膜功能异常和心包积液等异常征象，足以满足以上临床场景中HHE使用需求。

在一项研究[34]中，两名内科医师接受为期10周HHE培训，结果发现随着训练时间增加（从第1周、第9周到第10周），他们和超声心动图专业技术人员相比，诊断心脏结构功能异常的一致性逐渐提高。在培训结束时，他们诊断左心室扩张（70%，Kappa 0.52，P=0.01）、左心室收缩功能减退（80%，Kappa 0.65，P=0.004）、右心室扩张（90%，Kappa 0.71，P=0.002）、右心室收缩功能减退（100%，Kappa 1.00，P＜0.001）以及心包积液（100%，Kappa 1.00，P＜0.001）已具极高一致性。另一项研究对3名内科住院医师进行简单的HHE培训，包括心脏解剖、超声心动图原理、腔室大小和功能定性评价、如何使用二维和彩色多普勒技术系列讲座。以及课后一对一指导图像获取和解读，在指导老师监督下完成15例针对主动脉瓣结构功能的HHE筛查。培训结束后他们利用HHE共同完成200例新发现收缩期杂音患者的主动脉瓣狭窄筛查，与经sTTE正规培训后的心脏专科医师完成的sTTE检查结果对比，简单培训后的内科住院医师利用HHE检出主动脉瓣形态异常的敏感性为86%，特异性为62%，检测中重度主动脉瓣狭窄的敏感性为90%[35]。在未来，如何建立非超声专科医师快速掌握HHE技术的高效培训体系值得探讨。

4  HHE应用局限性及未来展望

HHE为满足小巧、便携的需求，搭载的超声成像技术不如sTTE精准、全面，例如空间和时间分辨率更低，仅能满足较明显的心脏结构功能异常的快速评价，其采集的图像不能满足心肌应变等高级分析的需求。此外，绝大多数HHE设备不具备频谱多普勒超声技术，不能进行左心室舒张功能评价和瓣膜跨瓣压力检测，尚不足以诊断射血分数保留的心衰和评价瓣膜病严重程度[36]。此外，HHE设备图像储存空间有限，在需要进行大规模检查以及线下分析时，可行性受限。最重要的是，虽然非超声专科医师通过短期培训能够掌握HHE使用，留取较高图像质量并对常见心脏结构功能异常进行判读。但对于更为细节、复杂的异常判读仍存在困难。而随着互联网、远程医疗的发展，实现了HHE图像远程传输，由超声专家对图像进行判读，也能弥补非超声专科医师对复杂图像判读能力差的不足[37-39]。

5  小結

HHE与sTTE相比，具有便携、实时、可移动性强、价格低廉等优势。随着技术进步，HHE已能准确地评价多种心脏结构功能异常以及容量状态。多个研究证实HHE在不同医疗场景中能实现快速诊断、指导治疗、评价疗效及预测预后。虽然HHE尚有不能评价心室舒张功能、定量评价瓣膜狭窄等技术局限性，且诊断准确性依赖操作人员技术水平，但是将HHE植入各临床场景中仍有望提高心血管疾病诊断及时性、准确性，并优化诊疗流程，值得推广应用。

参 考 文 献

[1] Mitchell C，Rahko PS，Blauwet LA，et al. Guidelines for performing a comprehensive transthoracic echocardiographic examination in adults：recommendations from the American Society of Echocardiography[J]. J Am Soc Echocardiogr，2019，32（1）：1-64.

[2] Savino K，Ambrosio G. Handheld ultrasound and focused cardiovascular echography：use and information[J]. Medicina （Kaunas），2019，55（8）：423.

[3] Biais M，Carrié C，Delaunay F，et al. Evaluation of a new pocket echoscopic device for focused cardiac ultrasonography in an emergency setting[J]. Crit Care，2012，16（3）：R82.

[4] Andersen GN，Haugen BO，Graven T，et al. Feasibility and reliability of point-of-care pocket-sized echocardiography[J]. Eur J Echocardiogr，2011，12（9）：665-670.

[5] Picano E，Pellikka PA. Ultrasound of extravascular lung water：a new standard for pulmonary congestion[J]. Eur Heart J，2016，37（27）：2097-2104.

[6] Scharonow M，Weilbach C. Prehospital point-of-care emergency ultrasound：a cohort study[J].Scand J Trauma Resusc Emerg Med，2018，26（1）：49.

[7] Merchant RM，Topjian AA，Panchal AR，et al.Part 1：executive summary：2020 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care[J]. Circulation，2020，142（16_suppl_2）：S337-S357.

[8] Hafner C，Manschein V，Klaus DA，et al. Live stream of prehospital point-of-care ultrasound during cardiopulmonary resuscitation—A feasibility trial[J]. Resuscitation，2024，194：110089.

[9] Colclough A，Nihoyannopoulos P. Pocket-sized point-of-care cardiac ultrasound devices：role in the emergency department[J]. Herz，2017，42（3）：255-261.

[10] Zieleskiewicz L，Lopez A，Hraiech S，et al. Bedside POCUS during ward emergencies is associated with improved diagnosis and outcome：an observational，prospective，controlled study[J]. Crit Care，2021，25（1）：34.

[11] Lichtenstein D，Mezière G. A lung ultrasound sign allowing bedside distinction between pulmonary edema and COPD：the comet-tail artifact[J]. Intensive Care Med，1998，24（12）：1331-1334.

[12] Cibinel GA，Casoli G，Elia F，et al. Diagnostic accuracy and reproducibility of pleural and lung ultrasound in discriminating cardiogenic causes of acute dyspnea in the emergency department[J]. Intern Emerg Med，2012，7（1）：65-70.

[13] Gargani L. Lung ultrasound：a new tool for the cardiologist[J]. Cardiovasc Ultrasound，2011，9：6.

[14] Sauza-Sosa JC，Arratia-Carlin K，Fernandez-Tapia J. Point-of-care ultrasound assessment with handheld ultrasound device attached to cell phone[J]. J Clin Ultrasound，2022，50（2）：284-285.

[15] Sachpekidis V，Adamopoulos C，Datsios A，et al. A tricky case of cardiogenic shock：diagnostic challenges in the COVID-19 era[J]. Clin Case Rep，2020，9（1）：420-424.

[16] Samaeekia R，Jolly G，Marais R，et al. Utility of handheld ultrasound performed by cardiology fellows in patients presenting with suspected ST-elevation myocardial infarction[J]. J Cardiovasc Echogr，2022，32（4）：205-211.

[17] Kansal M，Kessler C，Frazin L. Hand-held echocardiogram does not aid in triaging chest pain patients from the emergency department[J]. Echocardiography，2009，26（6）：625-629.

[18] Galderisi M，Santoro A，Versiero M，et al. Improved cardiovascular diagnostic accuracy by pocket size imaging device in non-cardiologic outpatients：the NaUSiCa （Naples Ultrasound Stethoscope in Cardiology） study[J]. Cardiovasc Ultrasound，2010，8：51.

[19] Cardim N，Fernandez Golfin C，Ferreira D，et al. Usefulness of a new miniaturized echocardiographic system in outpatient cardiology consultations as an extension of physical examination[J]. J Am Soc Echocardiogr，2011，24（2）：117-124.

[20] Saha NM，Barbat JJ，Fedson S，et al. Outpatient use of focused cardiac ultrasound to assess the inferior vena cava in patients with heart failure[J]. Am J Cardiol，2015，116（8）：1224-1228.

[21] Rivas-Lasarte M，?lvarez-García J，Fernández-Martínez J，et al. Lung ultrasound-guided treatment in ambulatory patients with heart failure：a randomized controlled clinical trial （LUS-HF study）[J]. Eur J Heart Fail，2019，21（12）：1605-1613.

[22] Gustafsson M，Alehagen U，Johansson P. Imaging congestion with a pocket ultrasound device：prognostic implications in patients with chronic heart failure[J]. J Card Fail，2015，21（7）：548-554.

[23] Skjetne K，Graven T，Haugen BO，et al. Diagnostic influence of cardiovascular screening by pocket-size ultrasound in a cardiac unit[J]. Eur J Echocardiogr，2011，12（10）：737-743.

[24] Di Bello V，La Carrubba S，Conte L，et al. Incremental value of pocket-sized echocardiography in addition to physical examination during inpatient cardiology evaluation：a Multicenter Italian Study （SIEC）[J]. Echocardiography，2015，32（10）：1463-1470.

[25] Burgos LM，Baro Vila R，Goyeneche A，et al. Design and rationale of the inferior vena CAVA and Lung UltraSound-guided therapy in Acute Heart Failure （CAVAL US-AHF Study）：a randomised controlled trial[J]. Open Heart，2022，9（2）：e002105.

[26] 徐崢嵘，张耀，张娜雯.肺部超声对心力衰竭患者预后的评价[J].中国循证心血管医学杂志，2018，10（3）：324-326，330.

[27] Gargani L，Pang PS，Frassi F，et al. Persistent pulmonary congestion before discharge predicts rehospitalization in heart failure：a lung ultrasound study[J]. Cardiovasc Ultrasound，2015，13：40.

[28] Kang Y，Zhong XK，Chen QW，et al. Prognostic values of B-lines combined with clinical congestion assessment at discharge in heart failure patients[J]. ESC Heart Fail，2022，9（5）：3044-3051.

[29] Charles P，Ditac G，Montoy M，et al. Intra-pocket ultrasound-guided axillary vein puncture vs. cephalic vein cutdown for cardiac electronic device implantation：the ACCESS trial[J]. Eur Heart J，2023，44（46）：4847-4858.

[30] Murat S，Ulus T，Serdar Y?lmaz A，et al. Hand-held echocardiography during complex electrophysiologic procedures[J]. J Cardiovasc Thorac Res，2023，15（2）：80-85.

[31] Wong RH，Yang F，Fujikawa T，et al.Pocket-size mobile echocardiographic screening of thoracic aortic aneurysms in hypertensive patients[J]. Ann Thorac Surg，2021，111（5）：1554-1559.

[32] Riley AF，Ocampo EC，Hagan J，et al. Hand-held echocardiography in children with hypoplastic left heart syndrome[J]. Congenit Heart Dis，2019，14（5）：706-712.

[33] Francis JR，Whalley GA，Kaethner A，et al. Single-view echocardiography by nonexpert practitioners to detect rheumatic heart disease：a prospective study of diagnostic accuracy[J]. Circ Cardiovasc Imaging，2021，14（8）：e011790.

[34] Acheampong B，Starnes JR，Awuku YA，et al.Feasibility of focused cardiac ultrasound training for non-cardiologists in a resource-limited setting using a handheld ultrasound machine[J]. Cardiovasc J Afr，2022，33：1-5.

[35] Guli? TG，Makuc J，Prosen G，et al. Pocket-size imaging device as a screening tool for aortic stenosis[J]. Wien Klin Wochenschr，2016，128（9-10）：348-353.

[36] Cardim N，Dalen H，Voigt J，et al. The use of handheld ultrasound devices：a position statement of the European Association of Cardiovascular Imaging （2018 update）[J]. Eur Heart J Cardiovasc Imaging，2019，20（3）：245-252.

[37] Evangelista A，Galuppo V，Méndez J，et al. Hand-held cardiac ultrasound screening performed by family doctors with remote expert support interpretation[J]. Heart，2016，102（5）：376-382.

[38] Singh S，Bansal M，Maheshwari P，et al. American Society of Echocardiography：remote echocardiography with Web-based assessments for referrals at a distance （ASE-REWARD） study[J]. J Am Soc Echocardiogr，2013，26（3）：221-233.

[39] Kaneko T，Kagiyama N，Nakamura Y，et al. Effectiveness of real-time tele-ultrasound for echocardiography in resource-limited medical teams[J]. J Echocardiogr，2022，20（1）：16-23.

收稿日期：2023-10-18