恶性肿瘤患者置入输液港后发生医用粘胶相关性皮肤损伤风险预测模型的构建

吴喻 陆雁 许容芳 袁丽 罗艳 钱红燕

[摘   要]   目的：分析恶性肿瘤患者置入输液港后发生医用粘胶相关性皮肤损伤（medical adhesive related skin injury，MARSI）的危险因素，并建立风险预测模型，以期为临床护理干预提供参考。方法：回顾性分析在我院行静脉输液港置入的387例恶性肿瘤患者的临床资料。采用单因素和多因素Logistic回归分析恶性肿瘤患者输液港置入后发生MARSI的危险因素；根据赤池信息准测（Akaike information criterion，AIC）选择最佳模型；运用R 4.3.0软件构建预测模型列线图，绘制受试者工作特征曲线（receiver operating characteristic curve，ROC）评估该模型的预测价值；采用Hosmer-Lemeshow检验评估模型的拟合度，决策曲线（decision curve analysis，DCA）评价该模型的获益情况。结果：387例恶性肿瘤患者中发生MARSI 95例（24.5%）。单因素和多因素Logistic回归分析结果显示，BMI≤18.4 kg/m2、有过敏史、放疗史、使用靶向药物、免疫药物、白细胞计数＜4.0×109/L是恶性肿瘤患者置入输液港后发生MARSI的独立危险因素（P＜0.05）。构建的预测模型列线图总分45～240分，对应MARSI风险概率为0.1～0.9。恶性肿瘤患者发生MARSI風险预测模型ROC曲线下面积为0.816（95%CI：0.766～0.866）；Hosmer-Lemeshow检验结果显示：χ2=4.070，P=0.667，平均绝对误差0.023；DCA曲线显示阈值在0.075～0.770时有更高的净获益，表明模型具有较好的预测价值。结论：本研究根据恶性肿瘤患者临床资料构建风险预测模型，并进行了区分度、准确度以及效益度检验，表明该模型具有良好的预测价值，可指导临床护理人员预测MARSI发生风险，筛选出高危人群，提前进行干预，从而减少MARSI的发生。

[关键词]   恶性肿瘤；输液港；医用粘胶相关性皮肤损伤；危险因素；预测模型

[中图分类号]   R730.5 [文献标志码]   B [DOI]   10.19767/j.cnki.32-1412.2024.01.029

国际癌症研究机构（International Agency for Research on Cancer，IARC）最新报告显示，2020年全球新发肿瘤患者1 929万例，因肿瘤死亡996万例，预计2040年全球肿瘤患者将超过2 840万例[1]，肿瘤已成为严重威胁人类生命健康的公共卫生问题之一。肿瘤治疗需要手术、化疗、免疫、靶向药物等综合手段，周期长，建立安全有效的静脉通路十分重要。植入式静脉输液港作为恶性肿瘤患者首选的中心静脉通路装置，不仅保障药物安全输注、保护血管、减少反复穿刺，还能避免暴露患者隐私和活动限制[2-3]。但临床研究发现，患者置管期间会出现皮肤损伤、静脉炎、血栓、感染等并发症，其中医用粘胶相关性皮肤损伤（medical adhesive related skin injury，MARSI）发生率超过31%[4-5]。MARSI是指去除医用粘胶后出现红斑或其它如水疱、大疱、糜烂或撕裂等皮肤异常，且症状持续时间超过30分钟[6]。若症状未得到及时有效控制，将缩短导管使用时间，降低患者舒适度，增加护理成本。本研究回顾性收集2022年1月—2022年8月在我院行植入式静脉输液港置入的恶性肿瘤患者387例的临床资料，分析发生MARSI的影响因素，建立风险预测模型，为临床对高危患者进行护理干预提供参考。

1   资料与方法

1.1   一般资料   行静脉输液港置入的恶性肿瘤患者387例，其中男性170例（43.9%），女性217例（56.1%）；年龄21～86岁，平均63.13±10.55岁，≥60岁250例（64.6%）；呼吸道恶性肿瘤患者137例（35.4%），肿瘤转移患者164例（42.4%）；患有高血压、糖尿病等基础疾病患者107例（27.6%），伴有失眠症状患者11例（2.8%）。95例患者发生MARSI，设为MARSI组，292例未发生MARSI，设为无MARSI组。纳入标准：（1）年龄≥18周岁；（2）置入德国Fresenius Kabi AG输液港；（3）临床资料完整。排除标准：（1）输液港置入前因病情或药物已引起皮肤损伤反应；（2）输液港置入后发生局部感染、药液外渗、港体翻转等并发症。所有研究对象均由我院同一外科医生置管，由经过专业培训、考核合格的护士按照《输液治疗实践标准》[7]使用同一型号中心静脉换药包进行导管维护。本研究通过医院伦理委员会批准同意（伦理审批号：2023-026-5），所有患者签署知情同意书。

1.2   研究方法   通过医院HIS系统收集入组患者相关资料：（1）一般信息：性别、年龄、身高、体重、基础疾病（高血压、糖尿病、高脂血症等）、患者皮肤状况、过敏史、失眠情况；（2）疾病相关资料：诊断、疼痛（最高值）、转移、治疗方式（化疗、放疗、靶向、免疫、内分泌）；（3）实验室检查结果：记录患者置入输液港前3天的实验室检查结果，包括白细胞、红细胞、血小板计数、血红蛋白、白蛋白、总蛋白水平等；（4）有无发生MARSI（随访至2023年10月31日）。体质量指数（body mass index，BMI）≤18.4 kg/m2为消瘦，18.5～23.9 kg/m2为正常，24.0～27.9 kg/m2为超重，≥28.0 kg/m2为肥胖[8]。采用疼痛数字评分（numeric rating scales，NRS）评估患者疼痛程度，0分为无痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，≥7分为重度疼痛。

1.3   统计学处理   采用Excel表格进行数据录入，经审核确保数据的完整性和准确性。应用SPSS 27.0统计学软件对数据进行分析。呈正态分布的计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验。计数资料以频数或百分率（%）表示，组间比较采用χ2检验。采用多因素Logistic回归向后逐步法评估恶性肿瘤患者置入输液港后发生MARSI的独立危险因素。按照赤池信息准测（Akaike information criterion，AIC）最小原则确定最优模型，利用R 4.3.0软件绘制列线图进行可视化展示。绘制受试者工作特征曲线（receiver operating characteristic curve，ROC），计算曲线下面积（area under the curve，AUC）评估模型的预测价值。采用Hosmer-Lemeshow检验评估模型的拟合度，决策曲线（decision curve analysis，DCA）评价模型的获益情况。P<0.05为差异有统计学意义。

2   结      果

2.1   恶性肿瘤患者发生MARSI的单因素分析   单因素分析结果显示，BMI、NRS评分、过敏史、放化疗史、使用靶向药物、免疫药物、皮肤状况、白细胞计数、红细胞计数、血红蛋白、白蛋白和总蛋白水平是恶性肿瘤患者发生MARSI的危险因素（P<0.05）。见表1。

2.2   恶性肿瘤患者发生MARSI的多因素Logistic回归分析   以恶性肿瘤患者是否发生MARSI为因变量，以单因素分析结果中有统计学意义的指标为自变量（变量赋值见表2），采用多因素Logistic回归分析。结果显示，BMI≤18.4 kg/m2，有过敏史和放疗史，使用靶向药物、免疫药物，白细胞计数<4.0×109/L是恶性肿瘤患者发生MARSI的独立危险因素。见表3。

2.3   恶性肿瘤患者发生MARSI的风险预测模型列线图   基于AIC准则（AIC=55.771），根据多因素Logistic回归分析结果，采用R 4.3.0软件构建预测模型列线图，总分45～240分，对应MARSI风险概率为0.1～0.9，见图1。

2.4   ROC曲线、校准曲线和DCA曲线评估预测模型的性能   对风险预测模型进行内部检验，ROC曲线下面积为0.816（95%CI：0.766～0.866），表明模型具有较好预测价值。校準度采用Hosmer-Lemeshow检验，1 000次重复抽样结果显示，χ2=4.070，P=0.667，平均绝对误差0.023，说明该模型拟合度较好。DCA曲线显示，阈值在0.075～0.770范围时具有更高的净获益。见图2～4。

3   讨      论

护理人员作为输液港的主要维护者和观察者，在识别和预防MARSI的危险因素中发挥着重要作用。本研究调查发现，恶性肿瘤患者置入输液港后MARSI的发生率为24.5%，与先前的研究结果基本一致[9-10]。MARSI的发生不仅引起患者疼痛，增加感染风险，同时增加患者的经济负担，降低生活质量，甚至导致患者非计划性拔管[11]。因此，构建MARSI风险预测模型，筛选出重点人群，有针对地提供个性化护理服务，对减少恶性肿瘤患者MARSI的发生具有重要意义。

BMI是评估肿瘤患者营养状况的重要指标之一，营养不良会导致表皮渗透性变差，削弱皮肤的屏障功能。本研究发现BMI≤18.4 kg/m2的恶性肿瘤患者更容易发生MARSI。BMI较低患者皮下脂肪少、上皮层较薄、胶原蛋白缺乏、汗腺分泌减少等引起皮肤水合功能下降、透皮水分丢失增加，导致皮肤屏障功能减弱。由于输液港在治疗期间需要在同一部位频繁更换敷贴，使局部皮肤反复受到医用粘胶的刺激，更容易并发MARSI。对BMI偏低患者需进行营养干预，做好饮食指导，改善患者营养状况，提高患者皮肤抗损伤性[12]。

本研究发现，与无过敏史患者比较，有过敏史患者更容易发生MARSI。可能有过敏史患者免疫反应的灵敏度高，医用粘胶接触皮肤后易激发T细胞免疫反应，引起皮肤红肿、水泡等[13]。因此，在置管前应询问患者有无过敏史，避免使用容易引起过敏的消毒剂消毒皮肤。

化疗会导致恶性肿瘤患者骨髓抑制，尤其是白细胞计数下降，导致免疫力和皮肤抵抗力下降，引发炎症反应，增加MARSI发生的风险[14]。本研究发现白蛋白、总蛋白、血红蛋白等反映患者营养状况的实验室指标虽然不是MARSI发生的独立危险因素，但在模型构建过程中，基于AIC准则也纳入模型。有研究表明蛋白含量较低的患者，组织细胞内液易外渗，导致皮肤水肿，组织细胞间隙增大，表皮张力增加，容易产生MARSI[15]。今后可增加样本量，进一步研究血液中蛋白含量与MARSI的关系。

本研究发现有放疗史的恶性肿瘤患者发生MARSI的风险增加。放疗是利用放射线损伤肿瘤细胞转录，抑制肿瘤细胞分裂和生长，导致细胞凋亡，从而杀死癌细胞[16]。但放疗同时会损伤正常皮肤细胞结构，导致细胞萎缩、软组织纤维化、毛细血管扩张，皮肤角质层变薄，在使用粘胶后更容易发生局部皮肤损伤。输液港置入应避开预计和已经行放疗的部位，同时应注意保护好周围皮肤，根据皮肤损伤程度制定个性化的皮肤管理方案，减少MARSI的发生。

本研究发现，分子靶向药物能增加MARSI的发生风险。分子靶向药物通过作用于特定靶位，阻断信号通路，介导细胞毒作用，从而发挥抗肿瘤作用[17]，但皮肤毒性是使用分子靶向药物的主要副反应之一[18-20]。可能由于分子靶向药物能抑制角质形成细胞由基底层向上皮层迁移，增加细胞黏附力，加快角质层的受损，皮肤失去渗透屏障而出现功能障碍，在使用医用粘胶后更容易发生皮肤损伤。免疫抑制剂通过特定靶点阻断T淋巴细胞与抗原提呈细胞之间抑制性信号通路，激活肿瘤特异性T细胞的抗肿瘤作用，促进免疫反应清除肿瘤细胞，然而免疫药物引起的皮肤疾病超过28%[21]。本研究亦发现使用免疫药物患者发生MARSI的风险高于不使用免疫药物患者，可能由于T细胞激活过程中破坏正常组织和器官的自我免疫耐受力，炎症因子释放引起自身免疫炎症反应，导致正常组织和器官受损[22-23]。因此，置入输液港的恶性肿瘤患者在使用免疫药物、靶向药物治疗前应向其详细说明可能出现的不良反应，嘱患者穿宽松柔软的棉质衣物，做好皮肤护理，保持清洁干燥，避免使用含酒精类护肤品，密切观察输液港周围皮肤有无红肿热痛等炎症症状。医护人员维护输液港导管时可局部涂抹无菌皮肤保护剂，使用“无张力手法”粘贴和松解医用粘胶边缘[24]，避免MARSI的发生。

本研究对置入输液港的恶性肿瘤患者发生MARSI的风险因素进行了预测模型的构建，为临床护理工作者预测恶性肿瘤患者置入输液港后发生MARSI的风险提供了依据，为提供个性化的護理预防措施提供参考。但本研究数据来源于单中心，样本量较少，未进行外部验证，所以存在一定的偏倚。在今后的研究中将收集多中心的数据，进一步完善风险预测模型，以便更好地指导护理工作。

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[收稿日期] 2023-06-13

（本文编辑   赵喜）