艾司氯胺酮与右美托咪定预防小儿七氟烷麻醉苏醒期躁动发生的效果比较

周思易 黄 悦 李 波 张剑蔚

儿童七氟烷麻醉后苏醒期躁动(emergency agitation,EA)发生率较高,约为10%～80%[1]。EA临床表现为烦躁、不合作、无法安慰的哭闹和呻吟[2-3]。躁动可能导致外科手术包扎的敷料脱落、引流管拔除、伤口撕裂或出血,甚至需再次行手术治疗[4]。EA的发病机制目前仍不清楚,吸入麻醉药(七氟烷)、疼痛、手术和严重的术前焦虑可能是EA发生的相关因素[5-7]。具有镇静、镇痛和抗焦虑作用的高特异性α2肾上腺素受体激动剂右美托咪定已被证实可有效减少患儿七氟烷麻醉后EA的发生[8-10]。另有研究[11]显示,静脉注射氯胺酮也可减少七氟烷麻醉后EA的发生。相较于氯胺酮,艾司氯胺酮对N-甲基-D-天冬氨酸受体(N-methyl-D-aspartic acid receptor,NMDA受体)的亲和力是氯胺酮的2倍,达到相同麻醉效果所需要的剂量仅为氯胺酮的一半,药物的不良反应更少,且可直接阻断NMDA受体,产生麻醉、镇痛和遗忘作用。目前尚缺乏艾司氯胺酮预防七氟烷麻醉引起EA的研究。本研究通过比较麻醉诱导期间静脉推注艾司氯胺酮或右美托咪定预防小儿七氟烷麻醉后EA发生的效果,以期为临床用药提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2020年8—10月在上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心行择期腹腔镜疝囊高位结扎术的患儿60例,其中男33例、女27例,年龄范围2～7岁,ASA分级Ⅰ或Ⅱ级。排除标准:患有精神疾病,存在麻醉药物禁忌证,BMI>30 kg/m2,术前2周呼吸道感染史。采用计算机随机分组化原则将患儿分为艾司氯胺酮组和右美托咪定组,每组30例。本研究经医院伦理委员会审核并批准(伦理号:SCMCIRB-K2020062-1),患儿监护人均签署知情同意书。

1.2 方法 患儿术前均禁食6 h,禁饮2 h。入手术室后常规开放静脉通路,监测心电图(ECG)、血压、脉搏氧饱和度(SpO2)及呼气末二氧化碳分压(PetCO2)。艾司氯胺酮组静脉注射艾司氯胺酮(生产批号:200403BL,江苏恒瑞医药股份有限公司)0.5 mg/kg行麻醉诱导,右美托咪定组静脉注射右美托咪定(生产批号:20031931,扬子江药业集团有限公司)0.3 μg/kg行麻醉诱导。给药后待两组患儿Ramsay镇静评分达4～5分后,均予阿托品(生产批号20201002,湖北兴华制药有限公司)0.01 mg/kg、舒芬太尼(生产批号11B02011A1,宜昌人福药业有限责任公司)0.2 μg/kg、异丙酚(生产批号16PK9369,北京费森尤斯卡比医药有限公司)2 mg/kg、罗库溴铵(生产批号U003995,德国Hameln Pharmaceuticals有限公司)0.6 mg/kg静脉注射行麻醉维持,5 min后行气管插管。术中均予以体积分数为0.02～0.03七氟烷(生产批号0z072,日本丸石制药株式会社)与体积分数为0.5氧气吸入,将PetCO2维持于35～40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。两组患儿于超声引导下以每侧0.2%罗哌卡因(生产批号03B11301,宜昌人福药业有限责任公司)0.3 mL/kg行双侧腹横筋膜神经阻滞,同时静脉注射酮咯酸氨丁三醇(生产批号035 310212-2,山东新时代药业有限公司)0.5 mg/kg行术后镇痛。手术结束即刻停止吸入七氟烷,静脉注射舒更葡糖钠(生产批号T041553,美国Patheon Manufacturing Service LLC公司)2 mg/kg行肌肉松弛(简称肌松)拮抗。当患儿恢复自主呼吸,潮气量>5 mL/kg,呼吸频率>12次/min时拔除气管导管(简称拔管)[12],送入麻醉恢复室(PACU)。

术后采用儿童麻醉(Pediatric Anesthesia Emergence Delirium,PAED)评分评估患儿EA情况,首次评估时PAED评分>12分,予异丙酚1 mg/kg,第2次评估时PAED评分仍>12分,则予0.5 mg/kg处理。采用疼痛行为量表[表情(Face),四肢(Legs),活动度(Activity),哭闹(Cry),可安慰(Consolability), FLACC]评估术后疼痛情况,FLACC评分>4分首次予纳布啡(生产批号01J09041,宜昌人福药业有限责任公司)0.2 mg/kg,第2次评估时FLACC评分仍>4分,则予0.1 mg/kg处理。当患儿改良Aldrete苏醒评分>9分,PAED评分≤12分,FLACC评分≤4分,准予离开PACU返回病房。

1.3 观察指标 记录两组患儿的一般资料,包括年龄、性别构成、BMI、手术时长。分别于术前(T0)、气管插管即刻(T1)、拔管即刻(T2)记录患儿的心率、平均动脉压(MAP)。观察并记录患儿麻醉后EA、术后疼痛和不良事件(喉痉挛、屏气、SpO2<90%、恶心呕吐、皮疹)发生率。记录两组患儿的拔管时间(停药即刻至拔管所需的时间)、PACU停留时间。

2 结 果

2.1 一般资料比较 艾司氯胺酮组患儿年龄(40.4±16.0)个月、男/女为17/13、BMI为(14.9±2.0) kg/m2、手术时长为(24.4±6.5) min;右美托咪定组患儿年龄为(40.0±12.5)个月、男/女为16/14、BMI为(17.2±3.0) kg/m2、手术时长为(22.2±7.0) min。两组间患儿的年龄、性别构成、BMI、手术时长的差异均无统计学意义(P值均>0.05)。

2.2 不同时间点心率和MAP比较 在T0、T1、T2时间点,两组间患儿的心率和MAP的差异均无统计学意义(P值均>0.05)。见表1。

表1 两组患儿不同时间点心率和MAP比较

2.3 麻醉后EA、术后疼痛、不良事件的发生率比较 艾司氯胺酮组术后疼痛发生率显著低于右美托咪定组(P<0.05),两组间患儿七氟烷麻醉后EA发生率和术后不良事件发生率的差异均无统计学意义(P值均>0.05)。见表2。两组患儿不良事件均为术后屏气,未见其他不良事件。

2.4 拔管时间、PACU停留时间比较 艾司氯胺酮组拔管时间为(6.9±2.2) min、PACU停留时间为(24.0±13.2) min;右美托咪定组拔管时间为(6.1±2.5) min、PACU停留时间为(28.7±9.1) min。 两组间患儿的拔管时间和PACU停留时间的差异均无统计学意义(P值均>0.05)。艾司氯胺酮组、右美托咪定组分别有2、1例患儿PACU停留时间长(≥90 min)。

3 讨 论

七氟烷麻醉具有起效快、可控性强、苏醒迅速等特点,已在临床上广泛使用。但是吸入七氟烷麻醉后EA发生率可高达80%[13]。EA会导致术后不良事件发生率增高,包括外科引流管或静脉导管的拔除、手术敷料的脱落、伤口撕裂出血等[14]。目前,静脉注射右美托咪定或氯胺酮均被证实可减少EA的发生[8-11]。

右美托咪定是一种高选择型α2肾上腺素受体激动剂,具有镇静、镇痛和抗焦虑作用[15-16]。有研究[17]将右美托咪定0.3 和0.15 μg/kg用于预防麻醉后EA发生,结果显示,对照组(未使用右美托咪定)EA发生率为37%,0.3和0.5 μg/kg右美托咪定组分别降至10%和17%,其中0.3 μg/kg右美托咪定组与对照组间EA发生率的差异有统计学意义。另有研究[18-19]结果显示,单次注射0.5或1.0 μg/kg右美托咪定均可有效降低七氟烷麻醉后EA的发生率。考虑到单次注射右美托咪定可能引起心动过缓等不良事件发生,本研究最终使用0.3 μg/kg右美托咪定。氯胺酮作为NMDA受体非竞争性拮抗剂,也被证实对减少EA的发生有效。术前口服氯胺酮6 mg/kg可降低扁桃体术后EA的发生率[20]。有研究[21]结果显示,术中静脉注射1 mg/kg氯胺酮可减少七氟烷麻醉后EA的发生。考虑到艾司氯胺酮对NMDA受体的亲和力是氯胺酮的两倍,且相较氯胺酮,其具有更强的镇痛作用,故本研究选用0.5 mg/kg艾司氯胺酮。

EA的发生与多种因素有关,但目前其发生机制尚不明确。EA发生时常伴有疼痛,但有时也独立存在[22]。本研究采用最常用的评估小儿EA的PAED评分,其可靠性和有效性均已被证实[23-24];对于疼痛评分,根据患儿的年龄采用FLACC疼痛评分,通过其表情、四肢、活动度、哭闹和可安慰程度来评估疼痛情况。两项评分均由专业人员采用盲法进行评定,以确保结果的客观性。

既往研究[25]结果表明,右美托咪定通过与突触后α2肾上腺素能受体结合产生镇静作用,依靠其镇静、镇痛和抗焦虑作用减少EA的发生。另一项基于小儿心脏手术的研究[26]结果显示,右美托咪定减少EA发生的机制与降低血浆褪黑素水平有关。已有多项研究[21,27]证实,作为NMDA受体拮抗剂的氯胺酮也可显著降低EA发生率。本研究结果显示,艾司氯胺酮组与右美托咪定组患儿麻醉后EA发生率的差异无统计学意义,表明0.5 mg/kg艾司氯胺酮用于减少小儿七氟烷麻醉后EA发生的效果与0.3 μg/kg右美托咪定相当。Dahmani等[28]对35项随机对照试验进行的荟萃分析结果表明,氯胺酮能有效减少EA发生。Pees等[29]研究结果显示,艾司氯胺酮联合咪达唑仑对小儿心脏导管插入时的镇痛、镇静作用优于氯胺酮联合咪达唑仑。本研究结果显示,艾司氯胺酮组的疼痛发生率显著低于右美托咪定组,与上述研究结果相似;表明术中静脉注射0.5 mg/kg艾司氯胺酮的术后镇痛效果优于0.3 μg/kg右美托咪定。

本研究结果显示,两组间T0、T1、T2时间点心率和MAP的差异均无统计学意义,艾司氯胺酮组、右美托咪定组仅分别有2、1例患儿发生术后屏气,及苏醒延迟(PACU停留时间≥90 min)等情况,与既往类似的研究[17]结果一致。有研究[30]证实,右美托咪定对心率的影响呈剂量依赖,目前虽尚无定论,但已有研究[31]证实在5 s内静脉注射右美托咪定的患儿发生明显心率变化的半数有效剂量(median effective dose,ED50)为0.49 μg/kg,显著大于本研究所用的剂量(0.3 μg/kg)。Jooste等[32]的研究结果也表明,快速(5 s内)静脉注射0.25或0.5 μg/kg的右美托咪定对于接受心脏手术的患儿来说是可较好耐受的,不会造成严重的血流动力学改变。即使是高剂量的右美托咪定引起的心动过缓,也可通过增加全身血管阻力来维持MAP的稳定[33]。上述结果提示,0.3 μg/kg右美托咪定对患儿的心率和血压可能无明显影响。有研究[34-35]结果表明,使用小剂量艾司氯胺酮对患儿的心率和血压影响较小。因此,使用0.5 mg/kg艾司氯胺酮和0.3 μg/kg右美托咪定预防小儿七氟烷麻醉EA可能是有效且安全的剂量。

本研究尚存在一定局限性:如右美托咪定对心率、血压的影响表现为剂量依赖,不同剂量对麻醉后EA发生率的影响不同[35],但本研究未分析不同剂量右美托咪定使用后的EA发生率;艾司氯胺酮不同剂量或不同的给药方式,是否会影响七氟烷麻醉后EA的发生,本研究未对此进行探索。因此,关于两种药物的安全性和有效性范围尚需更多的研究来确定。

综上所述,艾司氯胺酮0.5 mg/kg预防小儿七氟烷麻醉后EA与0.3 μg/kg右美托咪定的效果相当,且其镇痛效果优于右美托咪定。