负压封闭引流联合保留臀上动脉浅支的臀大肌肌皮瓣修复骶尾部IV期压疮的临床效果

夏卫东，屠卓隆，赵胜，缪爱梅，刘政军，林才

温州医科大学附属第一医院 国家临床重点专科（创面修复科） 烧伤·伤口中心，浙江 温州 325015

压疮又称压力性溃疡、褥疮，是由于局部组织长期受压，发生持续缺血、缺氧、营养不良而致组织坏死，多发生在患者的骨性标志点处[1]。骶尾部压疮是截瘫及长期卧床患者的常见并发症，其发生率占压疮的36%～60%[2-3]；对III、IV期压疮，因创面愈合困难或换药周期长，手术是治疗该病最直接、有效的方法[4-5]。在压疮的手术方式上，皮瓣移植是复合组织的移植，术后可使创面获得较好的组织弹性、充足的血液供应，因此邻位随意皮瓣、筋膜皮瓣、肌皮瓣相较于游离皮片移植是治疗压疮更好的选择。但是骶尾部周缘皮肤较其他部位的压疮相比，存在皮肤弹性受限等因素，邻位随意皮瓣、筋膜皮瓣常因皮瓣的蒂宽比受限导致术后创面张力大，以及牵拉、大便污染等因素，常出现皮瓣远端坏死、开裂、创面感染等问题[6]，使得邻位随意皮瓣、筋膜皮瓣转移修复在临床应用中存在一定的局限性。相比之下，由于肌皮瓣的血运最为良好，抗感染能力最强[7]，因此臀大肌肌皮瓣在修复骶尾部压疮方面有其独特的优势。同时，负压封闭引流技术在压疮治疗中可以发挥重要作用，能够有效促进创面肉芽组织生长，引流皮瓣修复后的渗液及积血[8-9]。 近年来温州医科大学附属第一医院烧伤·伤口中心采用负压封闭引流联合保留臀上动脉浅支的臀大肌肌皮瓣修复骶尾部压疮，效果良好，现报告如下。

1 对象和方法

1.1 对象

收集2019年6月—2023年10月温州医科大学附属第一医院收治的12 例骶尾部IV期压疮患者。纳入标准：骶尾部IV期压疮，采用负压封闭引流联合保留臀上动脉浅支的臀大肌旋转肌皮瓣修复者；一侧臀部未有手术外伤史，无皮肤病史者。排除标准：有严重心肺疾病，无法耐受手术；随访时间不足2个月；随访资料不完善；近期接受抗凝治疗、有出血倾向。本研究经温州医科大学附属第一医院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 术前清创换药，根据创面分泌物送检的细菌、真菌培养结果，使用敏感抗生素，纠正贫血、低蛋白血症、电解质紊乱等，基础疾病予以对症支持治疗，术前常规灌肠、备血。

1.2.2 麻醉方式 手术在局麻监护或全身麻醉下进行。

1.2.3 手术方法

①创面准备。针对骶尾部压疮，沿病灶边缘（包括周缘部分陈旧性瘢痕）做手术切口，清除坏死组织、咬除坏死骨，充分止血后，依次予双氧水、0.9%氯化钠溶液、稀释碘伏水、0.9%氯化钠溶液反复冲洗，安装负压封闭引流装置（广州润虹医药科技股份有限公司，捷尔生RH-D，15 cm×10 cm×1 cm，负压范围-125～-450 mmHg），待4～7 d后创面出现新鲜肉芽组织再行肌皮瓣修复。

②皮瓣设计。在骶尾部创面的一侧臀部，寻找髂后上棘与股骨大转子尖端的连线，于中上1/3处标记（即臀上动脉出梨状肌上缘处）。沿臀大肌肌轮廓，标记髂后上棘与股骨大转子尖端的弧形连线，设计弧形切口，以皮瓣能无张力覆盖创面为度。

③皮瓣切取。患者取俯卧位，按皮瓣设计先做臀部外侧切口，沿臀大肌外侧弧形标记线，自上而下切开皮肤至深筋膜深层，沿臀大肌外侧缘离断臀大肌全层至臀中肌，寻找臀大肌和臀中肌间隙（两肌走形不同，易于辨认，且两肌之间为疏松结缔组织），沿臀大肌深面，用手指钝性分离，逐步分离至臀上动脉，该位置需小心分离，保留臀上动脉及周围组织，避免损伤血管束。沿标记的弧形标记线，从髂后上棘处开始，从上至外侧做切口，直至臀大肌皮瓣向内旋转推进能轻松覆盖创面（可适当回切皮瓣外侧的皮肤及皮下组织，以减少张力），观察皮瓣血运，并彻底止血。皮瓣下留置引流管一条，旋转推进皮瓣覆盖创面并逐层缝合固定，并安装负压封闭引流装置（广州润虹医药科技股份有限公司，捷尔生PU-III型F，15 cm×10 cm×3 cm，负压范围-80-～-125 mmHg）。

1.2.4 术后处理 术后患者使用流体悬浮床，以减轻创面受压；并嘱患者及其家属仰卧位及侧卧位交替翻身，进一步降低创面受压的可能性。同时嘱避免屈髋，护理翻身时使用翻身中单，禁止在髋部发力，防止肌皮瓣受牵拉。勤翻身，预防其它部位压疮。注意二便护理，保持创面清洁。术后常规予1～2次静脉注射地塞米松5 mg，予静脉补液、敏感抗菌药物防治感染等，加强营养支持（若有进食障碍，予鼻饲或肠外营养加强补给），纠正患者负氮平衡、贫血、低蛋白血症。术后3～4 d拆除负压封闭引流装置，拔除引流管（引流液≤30 mL/d），同时观察伤口情况，此后视创面渗出情况，每1～2 d换药1次，如果患者二便污染术区，则随时换药，保证创面清洁防止伤口感染。术后14～18 d拆线，后予硅酮凝胶、硅酮敷贴预防瘢痕增生。

1.3 观察指标

记录术后皮瓣成活情况及并发症发生情况，随访观察创面处皮瓣及压疮再发情况。

2 结果

2.1 基本情况

患者中男7 例，女5 例，年龄31～86岁。压疮病因：截瘫患者5例，各种原因所致的长期卧床患者7例，其中脑梗死后遗症患者2例，帕金森病患者3 例，老年痴呆症患者1例，股骨颈骨折患者1例。病程2周至8年，压疮清创后创面面积为5.0 cm× 5.0 cm～10.0 cm×12.0 cm。

2.2 治疗结果

12例患者术后皮瓣均完全成活，无皮瓣坏死、静脉淤血、创缘开裂等发生。随访2～6个月，皮瓣外形较佳、骶尾部软组织饱满、压疮无复发，切缘无明显瘢痕增生或色素沉着。

2.3 典型病例

病例1，患者，女，75岁，有帕金森病史10年余。来院时呈肌强直状态，全身僵硬，于入院前1个月开始出现骶尾部溃烂，多次于当地医院就诊，未见好转，创口面积逐渐扩大，流脓，迁延不愈，遂来我院就诊。体格检查显示骶尾部可及约10 cm×10 cm大小皮肤破溃，深达骶尾骨，基底为黄白色坏死组织，呈拉丝样改变，表面及大量脓性分泌物，周缘红肿明显。待完善检查，排除手术禁忌后，予全麻下行手术治疗，第1次手术予行“骶尾部扩创+负压封闭引流术”，创面喷洒美兰后，沿创缘外侧0.5～1.0 cm，完整切除骶尾部褥疮创面坏死组织，术中发现创面累及骶骨，部分骶骨晦暗，予咬除部分骶骨骨皮质，见新鲜渗血。术后予营养、抗感染等对症支持治疗，4 d后行第2次手术，予行“保留臀上动脉浅支的臀大肌旋转肌皮瓣修复骶尾部+负压封闭引流术”，术后皮瓣完全存活，术后第3天，引流液约25 mL，拔除引流管，术后7 d出院，住院期间皮瓣血运良好，无静脉淤血、创缘开裂等发生。术后16 d门诊随访拆线，随访6个月，皮瓣外形较佳，骶尾部软组织饱满，未见新发破溃，切缘无明显瘢痕增生或色素沉着。见图1。

图1 病例1保留臀上动脉浅支的臀大肌肌皮瓣修复骶尾部IV期压疮手术前后图片

病例2，患者，女，86岁，有高血压病史10余年，腰椎骨折病史3 年余，右侧股骨颈骨折病史6 个月余，来院时为卧床状态，于入院前1个月余开始出现骶尾部溃烂，于当地医院就诊处理，未见明显好转，且出现体温升高，遂转我院继续治疗。体格检查显示骶尾部约7 cm×10 cm皮肤缺损，溃烂，周缘皮肤与皮下组织分离，可及潜行腔隙，基底可及大量黄白色坏死组织，伴脓性分泌物，渗出，周围红肿。待完善检查，排除手术禁忌后，安排全麻下行手术治疗，第1次手术予行“骶尾部扩创+负压封闭引流术”，创面喷洒美兰后，沿创缘外侧0.5～1 cm，完整切除骶尾部褥疮创面坏死组织，术中发现创面累及骶骨，部分骶骨晦暗，予咬除部分骶骨骨皮质，见新鲜渗血。术后予抗感染、加强营养支持等对症支持治疗，6 d后行第2次手术，予行“保留臀上动脉浅支的臀大肌旋转肌皮瓣修复骶尾部+负压封闭引流术”，术后皮瓣存活良好，术后第3天，引流液约20 mL，予以拔除引流管，术后9 d出院，住院期间皮瓣血运良好，无静脉淤血、创缘开裂等发生。术后18 d门诊随访拆线，随访2个月，皮瓣外形较佳，骶尾部软组织饱满，未见新发破溃，手术切口未见明显瘢痕增生或色素沉着。见图2。

图2 病例2保留臀上动脉浅支的臀大肌肌皮瓣修复骶尾部IV期压疮手术前后图片

3 讨论

骶尾部压疮是截瘫及长期卧床患者的常见并发症，其病程通常较长且治疗难度较大，给患者及家庭带来极大的身心痛苦和经济负担[10-11]。对于范围较大的III、IV期压疮，因创面愈合困难或换药周期长，手术是治疗该病最直接、有效的方法。但该类手术难度大，如何获得最佳的手术效果一直是临床医师关注的重点。肌皮瓣修复压疮由于其良好的血运， 可以抛除传统邻位随意皮瓣的长宽比限制，可以做到无（低）张力缝合，术后出现皮瓣远端坏死或开裂的概率大大下降，术后术区由于有丰富的软组织填充，起到了缓冲骶尾部压力的作用，且抗压、耐磨，用其进行创面修复后患者压疮的复发率较低[12]。

臀大肌位置表浅，主要营养血管为臀上动脉和臀下动脉，属双血管蒂型，临床上可根据实际需要形成多种形式的肌皮瓣。由于肌皮瓣包含知名血管，血运丰富，抗感染力强，术后肌肉起到良好的衬垫作用，可减少皮肤与深部结构粘连，是治疗骶尾部压疮常用的肌皮瓣。以臀大肌肌皮瓣为基础的皮瓣，主要分为以下几类：臀大肌上部肌皮瓣、臀大肌下部肌皮瓣（主要用于修复坐骨结节压疮）、臀股部肌皮瓣、全臀大肌皮瓣等。全臀大肌皮瓣的确能够有效地修复创面[13-14]，但是该术式需切取整个臀大肌作为供肌，因此该术式对非截瘫患者不宜选用。而带臀上动脉浅支的臀大肌上部肌皮瓣（岛状皮瓣、V-Y推进），虽对伸髋功能影响较小，但该术式需要游离臀上动脉浅支，离断部分臀大肌，手术难度较大，且供瓣区常需用游离皮片修复供区，一定程度上增加了术后护理难度。另外，臀股部肌皮瓣（以臀下动脉及其股后皮支为蒂），该术式游离范围广，所涉及肌肉多，且需妥善保护股后皮神经、坐骨神经等，术中需妥善处理臀下动脉，以避免术后出现皮瓣血运障碍等，手术难度大，不利于推广。

因此，本研究团队对臀大肌上部肌皮瓣的手术方式进行了改良，我们采用负压封闭引流联合保留臀上动脉浅支的臀大肌肌皮瓣修复骶尾部压疮，修复最大的骶尾部创面为10 cm×12 cm，相比传统的全臀大肌皮瓣，具有以下优势：①保留了臀上动脉浅支，使得皮瓣同时拥有臀上、臀下动静脉双重血供，保证动脉、静脉系统完整，皮瓣成活可靠，显著提高手术的成功率。②可修复面积较大。通过延长外侧切口及回切蒂部皮瓣，以增加皮瓣的旋转性，可修复面积明显变大。③保留了髋关节功能。该术式只切断部分臀大肌，对髋关节功能影响较少，相较于传统的全臀大肌旋转肌皮瓣保留了下部臀大肌和臀上动脉浅支。④无需植皮。皮瓣转移覆盖后，通过间断错位缝合，皮瓣供区一般能直接缝合，无需植皮覆盖，从而极大缩短手术时间，减少创伤。⑤操作简便，易于推广。该术式皮瓣切取较为容易，不需要显露臀下动脉，术中仅需注意保护臀上动脉，易于学习掌握、方便基层医院推广。⑥术后予负压封闭引流覆盖创面，能够一定程度上起到引流渗液、压迫创面，促进肌皮瓣与创基粘合，封闭死腔的效果，且能有效减少医护工作量。皮瓣切取的注意事项：①仔细寻找臀大肌和臀中肌间隙。在离断臀大肌后，需在臀大肌深面仔细寻找臀大肌和臀中肌间隙，两肌之间为疏松结缔组织，两肌走形不同，易于辨认。②保护臀上动脉浅支。钝性分离的过程中，需妥善保护臀上动脉浅支，以免影响皮瓣血供。③注意无张力覆盖创面。肌皮瓣无张力覆盖创面是手术成功的关键因素，术中可采取适当延长标记线切口，离断皮肤和浅筋膜，松解皮瓣张力，以达到无张力覆盖。④彻底止血。由于臀大肌肌皮瓣血供丰富，术后易出现皮瓣下积血，影响创面愈合效果。术中需注意彻底止血，并留置引流皮瓣，待引流液≤30 mL/d后，予以拔除。⑤加强术后护理。良好的术后护理，是保证手术成功的必备措施，避免皮瓣牵拉、二便污染等。

综上所述，负压封闭引流联合保留臀上动脉浅支的臀大肌旋转肌皮瓣修复骶尾部压疮，操作简单，血运可靠，皮瓣可修复面积大。