冠心病伴心力衰竭患者主要不良心血管事件发生现状及影响因素分析

黄杰 刘海威 邹奇霖

心肌缺血、免疫反应、机体代谢异常、心脏负荷加重等因素可造成不同程度心肌损伤，促使心脏舒缩功能受损，心排血量下降，进而引发心力衰竭。心力衰竭主要临床表现为呼吸困难、肺水肿、肺淤血、心率增快、心律失常等[1-2]。随着对心力衰竭的深入研究，冠心病是诱发或导致心力衰竭的主要病因，因此而日益受到关注。Jallow 等[3]研究指出，冠心病伴心力衰竭患者5 年死亡率高达50%，除疾病因素外，感染、气候突变、从事重体力活动、精神过激等因素均可加重或诱发心力衰竭，且病情进展迅速，往往因无法及时控制导致患者预后较差，进而引发心肌梗死、再发心力衰竭、心源性猝死等一系列主要不良心血管事件（major adverse cardiac events，MACE）[4]。既往研究证实糖尿病、高血压、慢性贫血、情绪过激、炎症反应等均为引发心力衰竭的危险因素，但以上因素是否会增加心力衰竭患者MACE 发生风险，尚无明确定论[5]。本研究分析冠心病伴心力衰竭患者MACE 发生现状及影响因素，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2020 年3 月至2022 年8 月丽水市中心医院心内科收治的冠心病伴心力衰竭患者366 例，其中男201 例，女165 例，年龄40～71（56.84±9.88）岁，BMI 20～29（24.70±3.37）kg/m2；有吸烟史150 例，饮酒史156 例。单纯药物治疗198 例，冠状动脉支架植入手术78 例，起搏器植入术54 例，其他36 例。合并高脂血症165 例，糖尿病165 例，高血压158 例；有冠心病家族史78 例；纽约心脏病协会（New York Heart Association NYHA）心功能分级：Ⅰ～Ⅱ级210 例，Ⅲ～Ⅳ级156 例；左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）30%～65%（44.01±13.52）%。对366 例患者均行1 年随访，发生MACE 102 例（27.87%），其中再发心力衰竭30 例（29.41%），心肌梗死21 例（20.59%），心绞痛18 例（17.65%），心律失常24 例（23.53%），心源性死亡9 例（8.82%）。依据患者1 年随访结果分为发生MACE（观察组）102 例及未发生MACE（对照组）264例。纳入标准：冠心病伴心力衰竭诊断标准及NYHA心功能分级符合《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》[6]；均行超声、心电图等影像学检查确诊；年龄≥18 岁；均经住院治疗后顺利出院；预计生存时间≥3 个月。排除标准：合并恶性肿瘤；合并感染性疾病；认知功能、精神障碍；合并严重肝肾功能不全；因急性冠脉综合征、瓣膜性心脏病、心肌病等其他心血管疾病引发心力衰竭；无法配合随访。本研究经本院医学伦理委员会审查通过[批准文号：科研伦审（2023）第（268）号]，所有患者及家属知情同意。

1.2 方法

1.2.1 一般资料收集 收集两组患者的性别、年龄、BMI、吸烟史、饮酒史、治疗方式、合并症（高脂血症、糖尿病、高血压）、家族史、NYHA 心功能分级。采用心脏多普勒超声监测仪（美国ATL 公司，HDI2300）检测两组患者LVEF。

1.2.2 实验室指标检测 入院后分别采集两组患者清晨空腹静脉血5 mL，常规离心保存，全自动生化免疫分析仪（VITROS 5600）检测心肌肌钙蛋白（cardiac troponin I，cTnI）、氨基末端脑钠肽前体（N terminal Btype brain natriuretic peptide，NT-proBNP），采用美国雅培C16000 型全自动生化分析仪检测CRP 水平。

1.3 统计学处理 采用SPSS 22.0 统计软件。符合正态分布的计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验。计数资料组间比较采用χ2检验。采用ROC曲线分析血清cTnI、NT-proBNP 与CRP 预测冠心病伴心力衰竭患者1 年MACE 发生的效能。采用多因素logistic 回归分析冠心病伴心力衰竭患者1 年MACE 发生的危险因素。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 观察组NYHA 心功能分级Ⅲ～Ⅳ级人数占比高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），两组患者年龄、性别、BMI、吸烟史、饮酒史、治疗方式、合并症、冠心病家族史、LVEF 比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

2.2 两组患者实验室指标比较 观察组患者cTnI、NT-proBNP、CRP 水平高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 两组患者实验室指标比较

2.3 血清cTnI、NT-proBNP 与CRP 预测1 年MACE 发生的效能 ROC 曲线分析发现，血清cTnI、NT-proBNP与CRP 均可用于预测冠心病伴心力衰竭患者1 年MACE 发生，其中cTnI AUC 高于NT-proBNP、CRP，CRP AUC 高于NT-proBNP，见图1 和表3。

图1 各项指标预测冠心病伴心力衰竭患者1 年MACE 发生的ROC 曲线

表3 血清cTnI、NT-proBNP 与CRP 预测MACE 发生的效能

2.4 影响冠心病伴心力衰竭患者1 年MACE 发生的危险因素分析 将单因素分析中差异有统计这意义的指标（NYHA 心功能分级、cTnI、NT-proBNP、CRP）纳入logistic 回归分析模型，行量化赋值，多因素logistic 回归分析显示NYHA 心功能分级Ⅲ～Ⅳ级、cTnI≥0.51 ng/mL、NT-proBNP≥3 617.46 pg/mL、CRP≥6.43 mg/L 均为冠心病伴心力衰竭患者1 年MACE 发生的危险因素（均P＜0.05），见表4。

表4 影响冠心病伴心力衰竭患者1 年MACE 发生的多因素logistic 回归分析

3 讨论

近年来我国各类心血管疾病发病率持续上升，心力衰竭是各种类型心脏疾病进展恶化的最终阶段，而心力衰竭除了降低心功能以外还将影响机体神经、内分泌、免疫系统，严重影响患者身心健康[7]。心力衰竭发生与发展过程中的影响因素较多，其中准确评估心力衰竭程度、优化治疗并定期复诊能显著降低MACE发生风险，改善患者预后，延长生存期[8]。目前临床多通过超声心动图及症状体征来评价心力衰竭患者心功能以及治疗效果，并以此结果预测心力衰竭患者的预后[9]。实验室检测血清指标具有方便操作、价格低廉、对患者无明显创伤、结果客观性高等优点，在诊断心力衰竭以及评估患者预后方面发挥重要作用[10]。

本研究结果显示，观察组NYHA 心功能分级Ⅲ～Ⅳ级人数占比、cTnI、NT-proBNP、CRP 水平均高于对照组，提示以上因素为冠心病伴心力衰竭患者1 年MACE 发生的影响因素，与孙聪等[11]研究结果一致。付丽等[12]研究发现随着心肌缺血、缺氧程度愈加严重，将持续损害心功能，降低患者耐受力，直接影响治疗效果与预后，增加MACE 的发生，与本研究结果一致。cTnI 是调节心肌细胞收缩的重要蛋白之一，临床主要凭借此指标诊断心肌损伤与心功能障碍程度，具有较高灵敏度与特异度[13]。正常人体内cTnI 含量极低，当发生心肌损伤时，cTnI 通过抑制肌钙蛋白与原肌球蛋白，发挥抑制心肌收缩作用，此时细胞膜通透性上升，cTnI 溢出变性细胞流入血液，导致其在血清中的水平异常升高，因此其水平越高反映心功能受损程度越重，进而影响预后[14-15]。既往常将NT-proBNP 作为诊断心力衰竭关键指标用于临床研究，Denegri 等[16]研究发现NT-proBNP 是预测心源性猝死的独立危险因素，因此受到国内外学者广泛重视。NT-proBNP 通过调节血压、电解质、水钠平衡，参与心力衰竭的发生与发展，非心血管疾病患者血液中NT-proBNP 含量较少。当冠状动脉血流受限诱发心肌损伤或心室压力明显增加时，可激活脑钠肽活性，促进心室细胞合成并释放NT-proBNP，故当心血管循环系统内NT-proBNP 水平异常升高则表明心力衰竭程度越重。炎症及免疫反应也在心力衰竭发发病机制中扮演重要角色，作为一种由肝脏合成的非特异性炎性标志物，CRP 预估心血管疾病发生的价值已获得临床广泛肯定[17-18]。尹玉莲等[19]研究显示在心肌梗死、心肌缺血患者中CRP 水平明显高于健康人群，且其水平与NYHA 心功能分级呈正相关，因此需严密监测CRP 水平，及时干预。

本研究行ROC 及经多因素logistic 回归分析，证实NYHA 心功能分级Ⅲ～Ⅳ级、cTnI≥0.51 ng/mL、NTproBNP≥3 617.46 pg/mL、CRP≥6.43 mg/L 均为冠心病伴心力衰竭患者1 年MACE 的危险因素，因此在预测冠心病伴心力衰竭患者1 年MACE 时应对符合以上因素的患者给予重点关注，及时采取相应措施，避免病情进一步进展恶化。本研究在既往研究基础上进一步分析冠心病伴心力衰竭患者短期预后的影响因素，但纳入样本量相对较少，缺乏多中心样本研究，以期扩大样本量后进一步寻找降低心力衰竭患者MACE 发生的有效方法，为延长患者生存期提供选择。

综上所述，影响冠心病伴心力衰竭患者1 年MACE 发生的因素较多，其中NYHA 心功能分级Ⅲ～Ⅳ级、cTnI≥0.51 ng/mL、NT-proBNP≥3 617.46 pg/mL、CRP≥6.43 mg/L 均为冠心病伴心力衰竭患者1 年MACE 的危险因素，应对符合以上因素的患者进行重点筛查，尽早采取相关防治措施，改善患者预后。