血管内超声检测对缺血伴非阻塞性冠状动脉疾病患者用药及预后的影响

吴彦 胡燕华 边长勇

缺血伴非阻塞性冠状动脉（下称冠脉）疾病（ischemia and non-obstructive coronary artery disease，INOCA）指具有心肌缺血相关表现，但冠脉造影（coronary angiography，CAG）检查未发现阻塞性冠脉狭窄的疾病，冠脉狭窄程度≤50%[1]。研究证实，INOCA患者的主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE）风险显著升高，但发病机制尚不明确[2-4]，由于目前INOCA 尚缺乏足够的循证医学诊疗依据，临床医师往往忽视积极的用药治疗。与CAG 比较，血管内超声（intravascular ultrasound，IVUS）在评估冠脉病变的形态、性质及分布等方面具有一定优势。本研究分析IVUS对INOCA患者用药及预后的影响，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2019 年8 月至2021 年7 月上海市普陀区利群医院心内科收治的INOCA 患者160 例，男47例，女113 例；年龄40～81（64.85±7.60）岁。纳入标准：有胸闷、胸痛症状，心电图ST-T 改变，结合CAG 检查诊断为INOCA 的首诊患者。排除标准：合并严重糖尿病、肝肾功能损伤；其他不能耐受常规冠脉疾病用药；妊娠；随访过程中依从性不佳。根据患者有无行IVUS 检查将患者分为观察组和对照组。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。本研究经本院医学伦理委员会审查通过（批准文号：RT-202014），患者或家属均知情同意。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 影像学检查 采用德国西门子公司医用血管造影X 线机（Artis zee 系列）对两组患者行CAG 检查，采集冠脉狭窄程度、有无肌桥等信息。观察组另行IVUS检查，采用美国波士顿公司的IVUS 系统（探头频率60 MHz，机械或旋转式探头），于CAG 检查后采集冠脉斑块负荷、斑块稳定性、有无肌桥等信息。肌桥的明确诊断观察组以IVUS 为准，对照组以CAG 为准。对观察组按IVUS 检查结果再分为重度狭窄亚组（斑块负荷≥30%）和轻度狭窄亚组（斑块负荷＜30%）。

1.2.2 随访 分别于两组患者出院后1、3、6、9、12个月门诊随访或电话随访，记录两组患者用药情况和1 年内发生MACE 的情况。（1）用药情况。包括他汀类药物、阿司匹林、氯吡格雷、血管紧张素转化酶抑制剂（angiotension converting enzyme inhibitors，ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（angiotensin receptor blocker，ARB）、β 受体阻滞剂、钙通道阻滞剂。比较重度狭窄、轻度狭窄亚组患者用药情况，包括他汀类药物、阿司匹林、氯吡格雷等上述7 类药物。计算两组患者用药总分：将上述7 类药物各计为1分，患者每服用其中1类药物得1分，未服用该类药物得0 分，所得分值的总和即为该患者的用药总分（0～7 分）。（2）1 年内发生MACE 的情况。包括再发心绞痛、再次心肌梗死、急性心力衰竭、心源性休克、心源性死亡、严重心律失常等。

1.3 统计学处理 采用SPSS 26.0 统计软件，计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验。计数资料组间比较采用χ2检验。以两组患者用药总分为结果变量，建立线性回归模型，分析有无行IVUS 检查对两组患者用药总分的影响。以两组患者1 年内有无发生MACE 为结果变量，将有无行IVUS 检查、CAG 评级、有无服用他汀类药物、阿司匹林、氯吡格雷、ACEI、ARB、β 受体阻滞剂、钙通道阻滞剂作为自变量，采用Cox 回归模型，分析两组患者1 年内发生MACE 的影响因素。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者影像学检查结果比较 观察组IVUS发现CAG 无法发现的不稳定斑块38 例（47.5%），并发现CAG 未发现的肌桥5 例（6.3%）。两组患者CAG 检查的冠脉狭窄程度、CAG 发现的肌桥占比、明确诊断的肌桥占比比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表2。

表2 两组患者影像学检查结果比较

2.2 两组患者用药情况比较 观察组ACEI、ARB、β受体阻滞剂的使用率高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。两组患者他汀类药物、阿司匹林、氯吡格雷、钙通道阻滞剂的使用率比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表3。

表3 两组患者用药情况比较[例（%）]

2.3 重度狭窄、轻度狭窄亚组患者用药情况比较 重度狭窄亚组他汀类药物的使用率高于轻度狭窄亚组，钙通道阻滞剂的使用率低于轻度狭窄亚组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。两亚组其他药物的使用率比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表4。

表4 重度狭窄、轻度狭窄亚组患者用药情况比较[例（%）]

2.4 两组患者用药总分和有无行IVUS 检查的回归分析 回归分析显示,行IVUS 检查是两组患者用药总分的影响因素（P＜0.05），见表5。

表5 两组患者用药总分和有无行IVUS 检查的回归分析

2.5 两组患者1 年内发生MACE 的比较 随访1 年内，观察组发生MACE 3 例（3.8%），对照组发生MACE 10例（12.5%），差异有统计学意义（χ2=4.103，P=0.043）。

2.6 两组患者1年内发生MACE的影响因素分析 Cox回归模型显示，行IVUS 检查和CAG 评级是两组患者1 年内发生MACE 的影响因素（均P＜0.05），见表6。

3 讨论

INOCA 是一组复杂的临床综合征，其发生机制可能是多重因素共同参与的结果[5]。INOCA 患者多同时合并冠脉粥样硬化，如果没有得到明确诊断和及时治疗，可导致MACE 风险升高，甚至猝死等严重后果[6]。CAG 作为冠脉疾病诊断的金标准，受限于二维成像，难以检测出冠脉血管壁的病变特点[7]。为补充CAG 的不足，IVUS 等评估手段逐渐开始在临床使用，可以获取冠脉横截面图像，检测出斑块负荷、斑块性质等信息[8]。全面地了解冠脉情况，有助于临床医师指导患者用药，从而影响患者的预后。

本研究发现，观察组IVUS 发现CAG 无法发现的不稳定斑块38 例（47.5%），并发现CAG 未发现的肌桥5 例（6.3%），提示IVUS 识别冠脉斑块和肌桥的灵敏度比CAG 高，可发现CAG 未发现的隐匿性病变，并在评估斑块稳定性方面比CAG更有优势[9-10]。观察组ACEI、ARB、β 受体阻滞剂的使用率高于对照组，差异均有统计学意义，提示通过IVUS检查让临床医师更全面、准确地把握患者的冠脉病变情况，促进了早期患者用药。其中，ACEI、ARB 类药物是冠心病使用的基础药物[11]，通常与β 受体阻滞剂等药物联用协同改善患者冠脉狭窄，对不稳定斑块有积极治疗作用[12]。重度狭窄亚组他汀类药物的使用率高于轻度狭窄亚组，钙通道阻滞剂的使用率低于轻度狭窄亚组，差异均有统计学意义，提示IVUS能够协助临床医师更好地了解冠脉斑块情况，从而促进患者用药[13]。回归分析显示，行IVUS检查是两组患者用药总分的影响因素。随访1 年内，观察组发生MACE 3 例（3.8%），对照组发生MACE 10 例（12.5%），差异有统计学意义。Cox风险分析显示，行IVUS检查和CAG分级是两组患者1 年内发生MACE 的影响因素。以上结果，一方面说明IVUS 能够对CAG 进行更好的补充，提供更精细的评估和预测MACE 的依据[14-16]；另一方面也说明IVUS能够为患者用药提供更多信息，通过改变患者用药决策从而改善患者的预后。联用CAG 和IVUS，可在冠脉疾病的诊疗中发挥更大效用[17]。

综上所述，行IVUS 检查能够指导INOCA 患者用药，改善预后，值得推广。然而本研究尚存在不足之处：研究样本量较小，未深入分析冠脉病变的多重影响因素，今后还需进一步论证；研究时间较短，随访1年时间，而很多冠脉疾病处于慢性阶段，故后续研究需延长随访时间[5，18]；行IVUS 检查的患者可能对自我健康的关注度更高，患者用药更积极，造成一定的偏倚，需要通过进一步的前瞻性对照研究进行控制。