翁双燕教授治疗绝经前后诸证用药规律

魏 渝 黄 玉 翁双燕

绝经前后诸证即围绝经期综合征[1],是指妇女绝经前后由于卵巢功能衰退、体内雌激素不足引起的以月经周期改变、血管收缩症状、自主神经功能紊乱和精神心理异常为主的一系列综合症状。临床可见月经周期及经期改变、潮热面红、失眠多汗、烦躁易怒等症状。可归属于中医学“闭经、经断复来、郁证、百合病”等疾病[2]。后世医家卓雨农首提“经断前后诸证”病名,并纳入教材,故而现中医病名称之为“经断前后诸证”或“绝经前后诸证”。目前治疗上,西医激素替代疗法存在增加血栓形成、乳腺及子宫内膜癌隐患[3,4],中医师对激素治疗方案心存顾虑,同时风险问题导致患者也难以接受。故中医药治疗绝经前后诸证方案更受患者青睐。

翁双燕教授为重庆市名中医,主任中医师,从事临床妇科病诊疗工作30余年,运用中医药治疗绝经前后诸证临床经验丰富,疗效颇佳。本研究收集翁教授治疗绝经前后诸证处方125首,运用数据挖掘技术分析翁教授治疗绝经前后诸证的用药规律。

1 资料与方法

1.1 一般资料选自2022年2月—2022年12月就诊于重庆市中医院翁主任妇科门诊,并被诊断为绝经前后诸证的患者处方共125张。

1.2 纳入标准①40～60岁女性;②门诊病历的第一诊断为绝经前后诸证;③处方类型为中药汤剂或颗粒剂;④病历书写完整,至少有1次复诊显示中药治疗有效(复诊时调整后处方作为新处方录入数据库)。

1.3 数据输入与规范化处理本研究所用到的处方数据均由专人核对并录入Excel 2016表格,确保处方数据完整性与准确性。建立绝经前后诸证用药数据库,每味药物名称、性味、归经均参照《中华人民共和国药典》[5],对纳入处方中出现同药异名、同药异类等情况进行统一规范。

1.4 统计学方法运用Office Excel 2016软件中的二分类变量数据转换方法,将处方中涉及的所有中药进行频数分析,并按功效对中药进行分类。运用SPSS 25.0软件进行药物、性味、归经的频数统计并绘制雷达图,及系统聚类分析。选择IBM SPSS Modler 18.0软件,运用Apriori关联规则对处方中涉及的高频药物进行关联规则分析。设置“支持度>0.2、置信度=1、提升度>1.00”,筛选出具有代表性的药物关联;对处方药物中使用频次≥36次的26味高频中药进行聚类分析,距离类型为欧式距离,聚类分组距离设置为20并将其分组,同时分析中药处方的用药分类。

2 结果

2.1 频次及频率分析此次根据纳入及排除标准进行数据筛选,符合条件的处方共125首,涉及中药119味,用药频次共计2291次,高频药物(频次≥36次)共26味。其中,排名处于前10的药物依次为白芍、当归、枸杞子、牡丹皮、浮小麦、合欢皮、泽兰、首乌藤、白术、栀子、郁金、柴胡、煅牡蛎、山药,其中白芍使用频率最高,共计121次,频率为5.28%。见表1。

表1 高频中药统计表

2.2 功效分析根据《中药学》[6]的中药分类方式,对处方中涉及的中药进行功效分类统计,其中26味高频中药是以补益药物为主。其中,补益药物又以滋阴功效为主,其次为安神药、活血化瘀药物。见表2。

表2 高频中药属类情况

2.3 药物归经分析将共计2291频次中药的性味归经进行频次统计分析,结果显示中药归经占比较高的归经依次为肝经、心经、肾经。见图1。

图1 药物归经分布情况

2.4 药味分析对中药处方中所有药物进行药味统计分析,其中占比较高的药味依次为甘、苦、辛。见图2。

图2 药味分布雷达

2.5 药性分析对处方中所有药物进行药性统计分析,其中占比较高的药性依次为寒、平、温,极少有热性药物。见图3。

图3 药性分布雷达

2.6 高频中药的系统聚类分析高频药物复杂网络连接关系,将高频药物(频次≥36次)进行聚类分析是分析如何对变量进行量化分类的一种探索分析[7],通过对聚类树状图分析后得到2个聚类方。第一聚类方:白芍、当归、牡丹皮、枸杞子、浮小麦、合欢皮、首乌藤、麸炒白术、郁金、炒栀子、泽兰、柴胡、炒槐花、煅牡蛎、龙骨、百合。第二聚类方:石斛、玉竹、墨旱莲、桑椹、山萸肉、熟地黄、制黄精、山药、醋香附、丹参。见图4、图5。

图4 系统聚类分析

图5 高频药物关联图

2.7 关联规则分析采用Apriori建模挖掘不同中药之间的配伍关系,设置“条件支持度>30%,规则置信度为100%,增益≥1.03”的关联规则。支持度即为前项与后项药物组合,同时出现在处方中的频率体现了药对在处方中出现的频繁程度。支持度越高,药对在处方中出现的频率也就越高。置信度为当前项药物出现时,后项药物同时出现几率,反映了关联规则的预测强度。增益在1左右时,提示关联结果无明显逻辑相关性,结果共得到药对关联规则共12条。按支持度由高到低排列。见表3。

表3 绝经前后诸证常用特殊药对

3 讨论

3.1 甘润辛通 平衡阴阳结合处方药物的性、味统计结果分析发现,翁教授治疗绝经前后诸证用药倾向以甘、苦、辛味为主。因绝经前后诸证病机以肾阴阳失调为基础,并日久又损及其他脏腑,故此病病机以脏腑虚弱为主。处方用药中多选择甘味药,则是借其补益、调和之功效平衡脏腑亏虚。因女子一生经历经、带、胎、产、乳后耗气伤血,故而易处于一个“阴常不足,阳常有余”状态,加之绝经前后阴阳平衡失调更明显,导致机体气血失常、营卫不固,故而出现潮热、盗汗等症状。五味中,苦味可清泄火热、泻火存阴;辛能发散、行气、行血[5]。翁教授在遣方用药上,用寒性药物多于平、温性,且极少有热性药物。总结其组方用药特点,多以甘寒清润为主,兼以通行气血,符合绝经前后女性“多虚、多热、多郁”的病理特点[8]。由此可知,翁教授在处方用药上更重视阴阳平衡,补而不燥,滋而不腻,清而不过寒。

3.2 肝心肾同治 气血神同调通过药物归经频数表可发现,翁教授论治绝经前后诸证时主张肝、心、肾三脏同调。高频药物中又以补益药物使用频率最高,补益药物中又以补阴药物为主,辅以补血药,其次安神药、活血化瘀药。通过对高频药物进行聚类分析得到聚类中药2组。第一聚类方为柴胡加龙骨牡蛎汤加减,方中白芍养血调经,当归、泽兰补血活血,可柔肝之体。方中枸杞子滋补肝肾,白术益气健脾,气足则血自生;柴胡平抑肝阳,槐花、郁金疏肝解郁,合栀子、百合泻心肝之火而除烦,浮小麦清心除烦而固表止汗;首乌藤、合欢皮合用以养血宁心安神。现代药理学研究发现,首乌藤有调节神经系统、免疫调节、抗炎抑菌、降血脂等作用[9]。龙骨、牡蛎质重沉降,重则能镇,重可去怯。故起到滋阴潜阳而重镇安神之效,可改善围绝经期女性失眠、多汗症状。全方奏养血疏肝、宁心安神之效。第二聚类方中熟地黄、山药、山萸肉取六味地黄丸中“三补”之意,可补肝益肾健脾;黄精、桑椹、石斛、玉竹可滋肾填精。香附疏肝理气,配合丹参清心除烦,是以清中有补,补中寓清。诸药共奏滋肾填精、泻火除烦之效,使得心神得养而安。

《素问·阴阳应象大论》曰:“年四十,而阴气自半也,起居衰矣;年五十,体重,耳目不聪明矣”。女子进入四十后,就开始逐渐衰老。《黄帝内经》记载了女性年龄与机体变化、肾气肾精变化关系,并认识到女子绝经前后诸证的病机多以肾虚为主。《灵枢·五音五味》言:“妇人之生,有余于气,不足于血,以其数脱血也”。翁教授认为绝经前后女性肾精虚衰,加之经、带、胎、产、乳诸多损耗均靠阴血所系。故女子常表现为“有余于气,不足于血”的特点。临床中又多见该年龄段女性需承受家庭、工作、社会诸多压力,加之女子富于情感又易受情志变化所伤,易出现肝气郁结之证候或是七情怫郁,郁久化火而煎熬阴液,致使肝肾阴虚更甚。此外,人的精神、思维活动与心肾密切相关。若肾阴不足,肾水不能滋润心阳,而虚火上炎扰乱心神,故见潮热盗汗、心烦意乱、夜寐不安等症状。因此,用药规律上以滋肾填精、养血疏肝、宁心安神为特点。

3.3 治肝以平肝 柔肝 疏肝为法肝体阴而用阳,以血为体,以气为用。绝经期女性肾阴不足,阴不制阳而易致肝阳上亢,故翁教授用药中见高频药对龙骨-牡蛎,以龙骨-牡蛎经典药对入肝肾经,达平肝潜阳而安神志之效[10]。根据药物组合统计分析,高频次药物组合的白芍-郁金、白芍-炒栀子、白芍-柴胡三对药物组合可疏肝、解郁、柔肝敛血。其中,药物组合及高频用药中均以养血柔肝的白芍。张锡纯提出“肝恶燥而喜润,燥则肝体板硬,而肝火肝气即妄动;润则肝体柔和,而肝火肝气长宁静”。故翁教授以白芍养血柔肝,敛阴以舒筋,以养肝之体,柔肝之用,使得肝之疏泄正常。同时,据现代药理学研究表明,白芍具有抗炎镇痛、镇静作用。其镇静作用主要表现在可增加睡眠量,缩短睡眠潜伏期,适用于绝经前后诸证失眠症妇女临床运用[11]。与之配伍的郁金、柴胡均以行气解郁为主,旨在“木郁达之”。从上述高频药对组合可知翁师治疗绝经前后诸证善用“平肝、柔肝、疏肝”之法从肝治之。

4 总结

此研究通过数据挖掘对翁教授诊治绝经前后诸证的用药处方规律进行了探索,从结果反映了翁教授关于绝经前后女性多以“多虚、多热、气郁”特点的观点。总结发现翁教授治疗该病多以滋补肝肾、养血疏肝、宁心安神为主要方法,药物选择以甘润辛通为主,意在调整阴阳。本研究归纳总结翁教授用药经验,以期为中医药治疗绝经前后诸证提供临床参考。