祛湿开窍法治疗难治性肺炎支原体肺炎医案1则※

吕义良，王晓，张葆青

（1.山东中医药大学，山东济南 250355；2.山东中医药大学附属医院，山东济南 250011）

难治性肺炎支原体肺炎（refractory mycoplasma pneumoniae pneumonia，RMPP）患儿多病情危笃，且常规治疗方法效果欠佳，机体免疫损伤明显，病程迁延日久，可伴有诸多并发症及后遗症［1］。中医药治疗RMPP具有独特优势，可明显改善临床症状，减轻家庭经济负担，疗效安全可靠，在一定程度上可避免长期应用抗生素、糖皮质激素及支气管镜介入治疗等带来的不良反应，现分享中医药治疗RMPP医案1则。

1 病案资料

患儿，女，8岁，2022年1月22日初诊。主诉：反复发热2个月余。患儿近2个月反复出现发热，伴咳嗽，有痰难咯，乏力，周身酸楚。曾因“脓毒血症”“重症难治性肺炎（人副流感病毒3型，耐药性肺炎支原体）”“大叶性肺炎”“肝功能异常”“淋巴细胞减少”“胸腔积液”“肺不张（右下叶）”等先后于多家医院住院治疗。2021年11月11日血常规＋超敏C反应蛋白检查示：白细胞11.72×109／L，中性粒细胞绝对值10.64×109／L，淋巴细胞绝对值0.57×109／L，血红蛋白138 g／L，血小板计数258×109／L，超敏C 反应蛋白150.45 mg／L。2021年11月12日肺炎支原体抗体检查示：1∶320（阳性）。2021年11月24日红细胞沉降率示：100 mm／h。2022年1月20日增强CT示：右肺中下叶部分不张伴缺血坏死，右侧伴少量胸腔积液。支气管镜镜下示：慢性气管支气管内膜炎症（右肺下叶各段支气管基底段可见大量脓性分泌物，基底段开口处可见一肉芽样肿物，后基底段开口狭窄）。2022年1月28日肺泡灌洗液高通量基因检测结果示：肺炎支原体序列数5 628。肺泡灌洗液二代测序中人副流感病毒3型，肺炎支原体（高置信度）。在住院常规治疗基础上，升级抗生素，多次运用激素和支气管镜介入治疗，患儿住院时间长，多次支气管镜介入治疗给其身心带来较大痛苦，然患儿体温仍不稳定，波动于36.3～37.5℃，傍晚至夜间温度较高，咳嗽等症较前稍减。患儿既往身体情况尚可。既往有“青霉素”皮试阳性史，否认药物、食物过敏史。刻下症见：暂无发热，咳嗽较频，痰多难咯，鼻塞，流黄黏涕，乏力，周身酸楚，纳少，眠可，小便调，大便偏稀，质黏，日行1～2次，舌红，苔黄厚腻，脉滑数。查体：神志清，精神尚可，咽部深红，中度充血，扁桃体Ⅱ度肿大，听诊双肺呼吸音粗，右肺可闻及中小湿啰音。西医诊断：难治性肺炎支原体肺炎，胸腔积液。中医诊断：肺炎喘嗽，湿热蕴肺、痰瘀互结证。治则：祛湿通络，逐瘀化痰，宣肺排脓。处方：祛湿通络方合千金苇茎汤加减。药物组成：广藿香12 g，陈皮9 g，胆南星9 g，干鱼腥草15 g，茯苓15 g，丝瓜络6 g，桃仁6 g，瓜蒌皮15 g，白茅根30 g，桔梗9 g，甘草片6 g，薏苡仁30 g，芦根90 g。7剂，每日1剂，水煎服。

2022年1月31日二诊：患儿咳嗽稍减轻，在初诊方基础上去白茅根，加当归9 g，蜜枇杷叶15 g。9剂，服用方法同前。

2022年2月9日三诊：患儿偶尔咳嗽，少痰，偶有头汗多、胸闷，舌质红，苔黄厚，脉滑数，听诊右肺少许湿啰音。临证化裁，在二诊方基础上去广藿香、瓜蒌皮、丝瓜络，加黄芩片12 g，枳壳9 g，知母12 g，淡豆豉9 g，焦栀子9 g。12剂，服用方法同前。另予金荞麦片口服，自制“化痰散”外敷肺俞、膏肓止咳化痰。

2022年2月28日四诊：患儿偶尔咳嗽，少痰，脉滑，舌质红，苔黄厚，听诊右肺呼吸音略低。考虑为痰阻气滞、肺窍不利，将贝母瓜蒌散化裁入方，加减方药如下：浙贝母12 g，天竺黄9 g，天花粉12 g，枳壳9 g，瓜蒌皮15 g，干鱼腥草15 g，虎杖9 g，川芎9 g，炒芥子6 g，黄芪18 g，芦根90 g，甘草片6 g。12剂，服用方法同前。

2022年3月14日五诊：患儿基本不咳嗽，偶有少痰，舌红，苔白，脉细偏数，听诊患儿已无大碍。湿热缠绵，病证迁延日久，正气已虚，当扶正祛邪，祛湿通络，方选当归黄芪汤合祛湿通络方加减，方药如下：当归6 g，黄芪15 g，芦根90 g，胆南星9 g，石菖蒲12 g，炒白芍15 g，黄芩片12 g，蜜百部15 g，干鱼腥草12 g，桔梗9 g，虎杖9 g，陈皮9 g，甘草片6 g。12剂，服用方法同前。

患儿于4月16日门诊随访，行肺部CT提示右肺下叶炎症范围较前缩小，右侧少量胸腔积液。对比既往CT检查，肺中炎症已大部吸收，肺实变区域明显缩小，结合患儿临床表现，疾病已近痊愈。5月14日电话随访，患儿无明显不适，疾病痊愈。患儿服药期间胸部CT见图1和图2（扫描标题处二维码查看）。

2 讨论

肺炎支原体肺炎经正规治疗后，多数患儿发热、咳嗽等临床症状可以迅速改善，然仍有少数患儿病情持续进展，可考虑为RMPP［2］。RMPP的形成与多种因素相关，包括机体过度免疫、肺部多重感染、支原体高载量，这些因素可诱发多种并发症和后遗症，对机体的呼吸系统、血液系统和消化系统等产生不良影响［3-4］。临床主要采用抗生素、糖皮质激素、丙种球蛋白、支气管镜灌洗等进行治疗，可有效抑制炎症因子，减轻免疫损伤，清除痰液和脓栓，缩短病程，但不良反应较多，且丙种球蛋白价格较为昂贵［5-7］。根据RMPP 临床表现，中医将其归为“春温”“肺炎喘嗽”“风温”“马脾风”等范畴，辨证施治先察病机，本病病机总结如下。①素体脾虚，内生湿邪。小儿素体亏虚，脾气不足，导致水液运化失司，进而造成中焦水湿停滞。《医宗金鉴》载：“湿痰者，因小儿过食生冷油腻之物，有伤脾胃，遂致脾土虚湿，不能运化而成湿痰。”小儿脾虚，过食伤脾，导致痰湿内伏中焦，在此基础上，若外感六淫邪气，内外合邪，往往导致肺气郁闭，实邪内阻，可致久咳、顽咳。②风邪外侵，里热继成。小儿卫气不足，肌肤腠理失于固护，易感受外邪，入里化热。肺内邪热虽实，然势单力孤，尚非顽症，此时辨证用药，多能有效截断病程。③湿热相合，蕴结于肺。痰湿内生，肺内郁热，湿助热势，热假湿威，两邪相合，阻于肺络，湿热胶固缠绵，身热难解，病势立危。湿热上犯，可致胸闷，湿浊困脾，则见痞满乏力、周身酸楚。此证极易传变，湿热成痈，可致肺痈。④壅遏气机，化生痰瘀。邪伏内郁，壅滞气机，气机失调，行血无力，成痰成积，痰瘀痹阻，可致肺窍不利，清窍昏蒙，则出现久咳、头痛、头晕等症。

针对本病复杂的病机，韩雪教授从本气虚论治RMPP，指出该病主要病机为本气亏虚、兼有邪实，认为疾病治疗中应固护正气，兼以祛邪，注重扶正［8］。王楠等［9］从“肺痹”理论论治RMPP，提倡标本同治，内外兼顾的治疗理念。

张葆青教授通过长期临床实践及研究发现，RMPP患儿具有病程迁延、反复发热、身困体乏、舌苔厚腻等临床特点，此皆属湿邪致病之特性，提出祛湿开窍法治疗RMPP。病机错杂，祛湿为先。气机不畅，内生痰瘀，欲清热、化痰、化瘀，必先祛湿，以祛湿通络方（茵陈、虎杖、广藿香、黄芩、石菖蒲、浙贝母、厚朴）为基础方。方中茵陈清热燥湿，虎杖、广藿香、黄芩、浙贝母清热燥湿、止咳化痰，石菖蒲豁痰开窍，厚朴行气宽中。临证加入丝瓜络，取象比类，可祛风通络，止咳化痰，与瓜蒌皮配伍具有宽胸理气之效。加知母、天花粉、白芍，清热养阴，敛汗生津，固护津液。加白茅根、茯苓清热利尿，通利小便，引热下行，使热有所出。此外，研究表明祛湿通络方具有减轻炎性反应的作用［10］。

实邪痹阻，法当开窍。痰涎蕴肺，肺络受阻，肺窍不开，此当“开窍”，以千金苇茎汤为基础方，此方为治疗肺痈之经方，其中芦根能清肺除烦，生津泄热。芦根水生中空，取象比类可知其善于利窍，且味寒质轻，清扬宣散，能直达肺所，故在此重用。薏苡仁健脾渗湿，桃仁活血祛瘀。诸药合用，能清肺化痰，逐瘀通窍，兼以清热、解毒、祛湿、排脓，清上彻下，药性平和。现代研究表明千金苇茎汤可改善RMPP患儿肺功能，调节免疫系统，减少不良反应［11］。

选药精当，用药轻灵。肺为华盖，居于上焦，湿热痰瘀痹阻于此，用药若想直达病所，需取质轻上浮之品，以直达病所，且患儿脾弱邪实，更不宜过用苦寒质沉之品。方药中广藿香、丝瓜络、桔梗、芦根、鱼腥草质地轻灵，用量精巧，以轻药祛实邪。

活血化瘀，临证加减。湿热痰阻，瘀血内生，即使疾病初期无明显瘀血积滞之象，也要使用桃仁、当归等活血祛瘀之品，以达到“未病先防”的目的，“旧血不祛，新血不生”，在病证后期加入白芍有祛恶血、生新血、调营卫、散胸中痞热之效。在RMPP治疗过程中，行气活血类药物的应用应一以贯之。三诊时，患儿出现头汗多、胸闷等症，此为气机郁滞，虚热内生，阻于胸膈，故加用栀子豉汤清胸中虚热，另加金荞麦片。金荞麦具有清热解毒、清肺化痰、排脓消痈之效，其有效成分有抗炎、抗菌、止咳平喘化痰等作用［12］。针对疾病过程中出现的复杂症状，应灵活辨证，对症处理。

虚实辨证，谨守病机。疾病初期患儿症状以低热为主，咳嗽较频，由于接诊医生失治误治，止咳化痰的同时提前予大剂量党参补中益气，此药反助热势，患儿高热不退，诸症随之加重。五诊时，患儿舌苔已由舌红苔黄厚腻转为舌红苔白偏厚，脉象亦从滑数转为细数，此为病机由实转虚之象。患儿久病，津伤气耗，故选用当归黄芪汤，益气生津，补血活血。由此可知，RMPP病程中往往虚实夹杂，邪实炽盛者前中期即可出现“真实假虚”之证，痰瘀、湿热壅遏气机，脉力不足，可见低热、乏力、脉象偏弱等，然此时舌苔仍为黄厚腻，提示体内湿热壅盛，余邪未清，治疗应仍以祛邪为主。

本例RMPP患儿合并多种并发症，病情危笃，经西医治疗后效果欠佳，病程延绵，运用祛湿开窍法进行治疗，以祛湿开窍为纲，根据疾病不同时期主要病机及其症状，先后化裁应用祛湿通络方、千金苇茎汤、栀子豉汤、贝母瓜蒌散、当归黄芪汤，准确辨证，灵活用药，患儿临床症状改善明显，病情得以控制。