炙甘草汤加减治疗冠心病室性期前收缩验案※

张梦桥，杨小娟，袁宏伟

（1.天津中医药大学，天津 300193；2.天津中医药大学第二附属医院，天津 300250）

冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary artery disease，CHD）简称冠心病，是指因冠状动脉粥样硬化致管腔狭窄、痉挛甚或阻塞导致心肌缺血、缺氧甚或坏死而引发的心脏疾病［1］。该病风险性较高，多见于中老年人，严重威胁患者的生活健康且易诱发多种心血管并发症。在此病基础上，若心肌组织营养缺乏或障碍，易导致纤维组织增生，诱发心律失常，增加预后不良风险。室性期前收缩是冠心病常见的并发症之一，是在冠心病的基础上出现心室或室间隔异位起搏点过早冲动而造成心律失常的一类疾病，具有较高的发病率，患者常以心悸为主诉。

冠心病室性期前收缩属于中医“心动悸”“心悸”范畴。中医药在防治冠心病室性期前收缩、改善临床症状、延缓疾病进程等方面疗效确切［2］。笔者现将应用炙甘草汤加减治疗冠心病合并室性期前收缩验案1则分享如下，与大家共同交流学习。

1 病案

患者，女，84岁，2022年3月4日初诊。主诉：间断心悸伴头晕不适半个月余。患者近半个月间断心悸伴头晕，自测血压升高，最高160／70 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa），自服马来酸左旋氨氯地平片（具体不详），控制效果不佳，偶胸闷憋气，乏力，纳可，大便干，尿量可，夜尿多，寐欠安，口干、口苦。既往史：冠心病、室性期前收缩病史10余年；20年前突发过肺栓塞。刻下症：神清，精神可，心悸，头晕，无头痛，口干、口苦，偶胸闷憋气，乏力，无咳嗽咯痰，无恶心呕吐，纳可，大便干，尿量可，夜尿多，寐欠安，舌暗红，苔厚腻，微黄，脉沉细结代。查体：双肺呼吸音粗，律不齐，双下肢水肿（＋）。血压140／90 mm Hg，心率60次／分。心电图示：窦性心律不齐，室性期前收缩，ST-T 缺血样改变。心脏彩超示：左心房增大，左心室壁心肌运动欠协调，射血分数55%。西医诊断：冠心病，室性期前收缩，高血压病。中医诊断：心悸，气阴两虚证。治法：补气养阴，安神定悸。处方：炙甘草汤加减。方药组成：炙甘草12 g，生地黄10 g，桂枝10 g，火麻仁15 g，当归10 g，白芍10 g，麦冬10 g，橘红10 g，清半夏9 g，黄连片6 g，黄芩片10 g，南沙参10 g，五味子10 g，天麻10 g，钩藤10 g（后下），山萸肉10 g，煅龙骨10 g（先煎），煅牡蛎30 g（先煎），柴胡10 g，车前子10 g（包煎）。煮时加生姜2片，大枣3枚。7剂，水煎，每日1剂，早晚温服。

2022年3月11日二诊：患者诉易汗出，寐欠安，偶反酸、胃灼热，心悸偶作，胸闷憋气，心率60次／分，律不齐，舌暗红，苔薄腻略黄，脉沉细结代。在首诊方基础上，去柴胡、天麻、钩藤，加远志、知母、茯苓各10 g，余同前。

2022年3月18日三诊：患者汗出较前减轻，仍寐欠安，反酸、胃灼热，胸闷憋气减轻，偶眩晕，心率60次／分，律不齐，双下肢水肿（＋），舌暗红，苔薄腻略黄，脉沉细结代。在前方基础上，去知母、山萸肉，加天麻、芦根各10 g，白芍增至15 g，余同前。

2022年4月1日四诊：患者偶气短，心悸阵作，汗出减轻，寐欠安，大便无力，心率60次／分，律不齐，双下肢水肿（＋），舌暗红，苔薄腻，脉沉细结代。在前方基础上，去芦根，加百合15 g，增加车前子和茯苓用量10～15 g，余同前。

2022年4月8日五诊：患者偶气短、心悸、偶汗出情况均较前减轻，寐欠安，二便可，心率60次／分，律不齐，双下肢水肿（＋），舌暗红，苔薄微腻，脉沉结代。在前方基础上，调整白芍用量至10 g，煅龙骨至15 g，余同前。

2022年4月15日六诊：患者偶发气短，寐欠安，余均改善，二便可，心率60次／分，舌暗红，苔薄，脉沉细结代。在五诊方基础上，去黄连，炙甘草、桂枝各减至6 g，余同前。方药组成：炙甘草6 g，生地黄10 g，桂枝6 g，火麻仁15 g，当归10 g，麦冬10 g，橘红10 g，清半夏9 g，黄芩片10 g，沙参10 g，五味子10 g，煅龙骨15 g（先煎），煅牡蛎30 g（先煎），车前子15 g（包煎），远志10 g，茯苓15 g，天麻10 g，白芍10 g，百合15 g。煮时加生姜2片，大枣3枚。7剂，水煎，每日1剂，早晚温服。复查，心率：66次／分；心电图示：窦性心律不齐，ST-T轻度压低；心脏彩超示：左心房增大，射血分数60%。后随访，患者心悸、眩晕症状未再次出现。

按语：本案患者以“间断心悸伴眩晕”为主诉前来就诊，然细查其体征，症见心悸，伴眩晕，偶胸闷憋气，大便干，双下肢水肿，夜尿多，口苦口干，寐欠安，舌暗红，苔厚腻，微黄，脉沉细结代。心悸病机以气阴两虚为本，以中焦湿热壅滞为标；眩晕之症，实为肾之亏虚、水不涵木、肝气亢于上之表象。急则治其标，缓则治其本，不疾不徐，则应标本兼治。本案以炙甘草汤为基础方，滋水以涵木，配伍清热、利湿、平肝、安神等药物，以求标本同治。

炙甘草汤所用药物以辛、甘二味居多，甘能补不足之气，辛能行阳气之壅遏［3］。然本案患者尚有口苦、口干、便干等热象，故辛、甘之药不可多用，于是取生地黄为君药以滋阴养血，炙甘草、大枣补心气之虚，麦冬、火麻仁以养心血、滋心阴、充血脉。《素问·生气通天论》言：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰。”《景岳全书》言：“善补阴者，必于阳中求阴。”故在大队滋阴药中酌加桂枝、生姜以通血脉，行阳气；又配伍当归，与生地黄共奏滋阴养血之功；白芍配伍甘草，酸甘化阴［4］；桂枝配甘草，辛甘以化阳。桂枝、白芍、甘草合用，阴阳并治，又用生姜煎煮增其通阳之力。本案患者偶胸闷憋气，故加橘红、半夏，以二陈汤之法，宽胸涤痰散结；加黄芩、黄连，以肃清中焦湿热；加天麻、钩藤取天麻钩藤饮之意，平复亢盛之阳气；加柴胡引药气上升，增加升阳之力，调和阴阳；沙参与麦冬配伍，一可益胃生津，清心除烦，又可防黄芩、黄连苦寒太过，伤及胃阴，同时用大枣固护胃气；五味子、山茱萸补肾之气阴，兼生津液，实其下源；龙骨、牡蛎镇静安神，心神同调；加车前子利小便，通水道，则出入无碍。二诊时，患者眩晕减轻，心悸振作，故去柴胡、天麻、钩藤，防阳气升发太过；寐差加重，故加知母、远志、茯苓以养心、补肾、实脾。此外，患者诉易汗出，究其本，乃肾之阴火虚旺，迫津外出，故知母、山茱萸同用，以滋润肾阴。余味沿用前法，效不更方。三诊时，患者汗出减轻，则补肾阴之力当减，釜底若再添薪柴，必致过犹不及，遂去知母、山茱萸；患者反酸、胃灼热，故用芦根以清热生津、清心除烦，心胃同治，不失调心；患者眩晕复见，故复用天麻，加白芍以缓肝阴、敛肝阳，增助敛汗之功。四诊时，患者心悸偶作，又反酸、胃灼热症状消失，故去芦根，加百合以清心安神；患者下肢水肿仍在，故增加车前子、茯苓用量，以利其小便，使肾水不亢，于是心火敛降，兼顾心火。五诊时，患者气短、汗出均较前减轻，寐差仍在，故减白芍用量，降低敛汗之力，加用龙骨助安神之力。六诊时，患者较初诊已大为好转，诸症悉减，观其脉证，舌苔黄腻变薄，已无热象，心阳已通，故去黄连，炙甘草、桂枝用量均减半。其后随访，患者心悸、眩晕症状未再次出现。

2 讨论

2.1 对冠心病室性期前收缩的认识 冠心病室性期前收缩为现代医学的病名，其临床症状属于中医“心悸”“怔忡”范畴，临床表现以心悸、胸闷憋气、气短乏力、头晕、脉结代等为主，中医药治疗室性期前收缩具有不良反应少、多靶点作用等特点，同时注重标本兼顾、阴阳调和，使患者整体趋于平衡，以达到治愈或延缓复发室性期前收缩的目的。心悸既是一种症状，也是一个病名，是由外感或内伤导致的瘀血阻滞、气血阴阳亏虚，进而致心失所养，呈现出以心中急剧跳动、惊慌不安，甚至不能自主，或伴见眩晕、胸闷、憋气等为主要临床表现的一种心脏常见病。追溯至《黄帝内经》时期，该书虽无“心悸”的记载，但对“悸”却有颇多论述，如《灵枢·癫狂》言“癫疾始作而引口啼呼喘悸者”，《素问·气交变大论》曰“民病身热烦心，躁悸”。何谓“悸”？《说文解字》曰：“悸，心动也。”《黄帝内经》最早出现“心悸”“脉象”的相关论述，如《素问·平人气象论》言：“胃之大络，名曰虚里，贯膈络肺，出左乳下，其动应衣，脉宗气也。盛喘数绝者则病在中；结而横有积矣；绝而不至曰死。乳之下，其动应衣，宗气泄也。”《素问·三部九候论》言“三五不调者病”。《素问·平人气象论》言“脉绝不至曰死，乍疏乍数日死”。胸前区心脏搏动，其动应衣，以及脉搏节律不整，三五不调，乍疏乍数，都是病情危重的反映。其后有张仲景以六经辨伤寒，以炙甘草汤作为辨治“伤寒，脉结代，心动悸”的首方。

2.2 炙甘草汤浅释 炙甘草汤，又名复脉汤，首载于张仲景《伤寒杂病论》［5］。赵开美翻刻本《伤寒论》言：“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”《康平本伤寒论》载：“伤寒解而后，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”伤寒已解，后见脉结代、心动悸，故予炙甘草汤。汤本氏所云似乎更为中肯，其指出“脉结代、心动悸者，有阴阳、虚实之别，故非确认为阳虚证，则不得妄用本方”，认为炙甘草汤乃治疗心阳虚证且症见脉结代、心动悸的选择。然而《陆渊雷医案》却对此有不同看法，其指出“谓阳证、虚证也，依中土通例，则当云阴虚证”，认为炙甘草汤乃治心悸之阴虚证。后世医家在总结前人看法的基础上，将炙甘草汤的适应证归纳为心阴阳两虚，心失所养，认为该方具有益气养血、滋阴复脉之功。

笔者精研历代医家理论，结合多年临床经验认为，炙甘草汤当重用炙甘草、生地黄为君药，以补中益气，缓急养心，滋阴养血；配伍人参、大枣、甘草养心补脾，滋气血生化之源；以阿胶、麦冬、火麻仁为臣药，以滋养心血，充盈血脉。血液“得温则行，得寒则凝”，故当佐以辛散温通之生姜、桂枝以温心阳、通血脉，使前药补而不滞。本方阴阳气血并补，阴血足则血脉充，阳气足则心脉通。治疗时，以滋养阴血为主，在炙甘草汤基础上应用阴柔之药多于阳刚之品，将炙甘草汤灵活应用于现代中医临床［6］。

2.3 临证方用 笔者认为，临证治疗冠心病室性期前收缩时，应审证求因，因时、因地、因人而异，辨清疾病病机本质，正确辨证后才能投药；除结合脉象诊察以外，尤其重视舌诊，“脉或有假脉，而舌无假舌”，对患者舌质、舌苔变化应事无巨细，了然于胸，详察寒热虚实之不同、夹痰夹瘀之相异，同时辨明脾胃之虚实，或温或清，或补或泻，分而治之；注重心神同调，询问患者睡眠情况，究其病因，治其症结，调和心神，使阴平阳秘，正气内存。

应用炙甘草汤治疗室性期前收缩，当以气虚血少、心阳不振的心动悸、脉结代为辨证要点［7］，而非如小柴胡汤一般“但见一症便是，不必悉具”，临证应当详察其病因病机，根据患者的症状加减运用，具体问题具体分析，以明显改善临床症状、提高生活质量为要。如本案患者所患为顽固性心律失常，病程较长，服用炙甘草汤虽不能令患者“脉结代”恢复正常，但可以改善症状，阻止病情进展。