《伤寒论》麻黄类方验案3则※

陈瑜，孙丰雷

（1.山东中医药大学，山东济南 250355；2.山东省中医院，山东济南 250000）

麻黄汤出自张仲景的《伤寒论》，主治太阳伤寒，为八法中“汗”法的代表方剂。麻黄类方是在麻黄汤基础上加减化裁而来的方剂，仅在《伤寒论》中提到的麻黄类方就有大青龙汤、小青龙汤、麻黄杏仁甘草石膏汤、麻黄连翘赤小豆汤、麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤、麻黄升麻汤。古今诸多医家擅用麻黄类方，个案、验案报道层出不穷。笔者灵活运用《伤寒论》中麻黄类方治疗内科杂病，收效甚佳。

1 大青龙汤治疗高热后四肢多发皮疹

患者，男，28岁，2021年6月25日初诊。主诉：高热后四肢多发皮疹12 d。现病史：患者自述12 d前因农忙大汗出，复又冲凉饮冷后突发高热，四肢出现多处皮疹，2021年6月17日就诊于山东大学第二医院。于呼吸内科住院查血常规、肝肾功能、电解质、免疫球蛋白E（IgE）等无明显异常；炎症4项：血清淀粉样蛋白A（SAA）692.2 mg／L，C反应蛋白（CRP）123.3 mg／L，降钙素原（PCT）0.166 ng／m L，白细胞介素-6（IL-6）39.84 pg／m L。经抗感染治疗1周后，热势退而复现，反复发作。为求进一步治疗，故来诊。现症见：发热，四肢多发皮疹，色鲜红，压之褪色，瘙痒难忍，抓挠后未见缓解，无疼痛，未见风团，余无不适。平素喜饮冷，发热最高达39.5℃；纳眠可，二便调；舌红，苔薄白，有齿痕，脉弦。既往史：既往无皮肤及性传播疾病病史。过敏史：否认。西医诊断：湿疹。中医诊断：湿疮。辨证：外寒内热、风热伤络证。治法：解表清里，疏风止痒。处方：大青龙汤加减。方药组成：蜜麻黄6 g，生石膏15 g（先煎），桂枝6 g，炒苦杏仁9 g，柴胡12 g，黄芩片12 g，炒白芍15 g，赤芍15 g，紫草9 g，白茅根15 g，太子参15 g，麸炒白术30 g，甘草片6 g。水煎服，每日1剂，早晚温服，共14剂。

2021年7月9日二诊：患者服药2剂后热退，皮疹明显消退，按上方继服12剂。

2021年7月24日三诊：患者已无皮肤红疹瘙痒。后患者未来诊，3个月后电话随访，诉皮疹未再发作。

按语：《伤寒论》云：“病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也。发于阳，七日愈，发于阴，六日愈，以阳数七，阴数六，故也。”该患者系劳动后大汗淋漓，复又以冷水激之，致初感之邪尚未发尽便郁于内，而寒仍束于外。该患者患伤寒已超7 d，邪热进一步入里化热，舌象表现为舌红、苔薄白，证属外寒内热。《伤寒论》云：“太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。”患者皮疹为高热之后倏然浮现，虽症无身疼痛及烦躁等典型表现，然而其皮疹形成原因在于高热前之大汗尚未发尽，系伤寒不解、表汗不出，同大青龙汤证内涵相类。《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》云：“邪气中经，则身痒而瘾疹。”风邪对人体的影响会因个人体质不同而表现出差异，知常达变亦为《伤寒论》的一大特点［1］。“有是证用是方”为经方的另一大特色，不仅体现在罗列症状，更要求通过表象推断其病机变化的规律，找出疾病本质，若辨证准确，即使面对不同的病位，也可方药类同。笔者以大青龙汤解表清里，辨证得当，则汗出疹退，痒自止。方中麻黄发散风寒，开解郁闭之肌表；石膏清里热，兼助麻黄散其表邪；桂枝、苦杏仁助麻黄发汗解表；柴胡疏散风热；黄芩、白茅根清利上下焦湿热；紫草、赤芍凉血止痒；太子参益气生津，以润泽肌肤；炒白芍柔肝；麸炒白术固护胃气；甘草调和诸药，更兼调补中焦，以滋汗源。诸药共奏解表清里、疏风止痒之功。

2 麻黄附子细辛汤治疗少阴病之畏寒肢冷

患者，女，48岁，2021年6月25日初诊。主诉：畏寒肢冷10余年。现病史：患者10年前感寒后出现畏寒，手足发凉，经中西医治疗效果欠佳，特来诊。现症见：畏寒，手足发凉，汗少，倦怠，伴口苦不欲饮水，全身乏力，时有心慌，无胸闷，无心前区疼痛，善饥饿，时有反酸，进食后减轻，腰部酸痛连及下肢，左侧尤甚，纳可，眠差，入睡困难，多梦易醒，醒后难以入睡，二便调。舌淡胖，有齿痕，苔白，脉沉。月经：曾有3年（2011—2014年）未行经，现月经（2～3）d／30 d，末次月经5月26日，量少，色淡，无血块，无痛经，行经前腰痛，小腹凉。西医诊断：睡眠障碍。中医诊断：少阴病。辨证：阳虚证。治法：温里解表，通阳散寒。处方：麻黄附子细辛汤加减。方药组成：蜜麻黄6 g，炮附片6 g（先煎），细辛3 g，桂枝9 g，茯苓30 g，通草6 g，炒酸枣仁30 g，醋香附12 g，当归9 g，麸炒白术30 g，独活15 g，羌活9 g，甘草片6 g。水煎，每日1剂，早晚温服，共7剂。

2021年7月2日二诊：患者畏寒减轻，经行基本正常，但10：00左右胃部稍嘈杂，余无明显不适，舌淡，苔白，脉沉。上方加佩兰9 g，酒黄精15 g，继服14剂。患者未来诊，1个月后电话随访，患者诉畏寒已愈，诸症明显减轻。

按语：患者畏寒10余年，阳气亏虚于内，多方治疗无效，病程迁延，已至少阴。《伤寒论》云：“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。”少阴与太阳互为表里，平素体虚之人伤于寒，太阳卫外之力不足，容易直中少阴，形成内里阳虚的征象，而“反发热”便是少阴病出现太阳病之症。麻黄附子细辛汤原是治太阳表不解、少阴阳气已虚之太少两感证，《伤寒论》云：“无热恶寒者，发于阴也。”胡希恕老先生认为《伤寒论》六经非经，提出先辨六经八纲，继辨方证的原则［2］。笔者认为应用麻黄附子细辛汤不应拘泥于“少阴初感”，本案患者符合少阴提纲症之“脉微细，但欲寐”，属“表阴证”，且患者畏寒日久，初感之寒邪始终未解，郁于肌肤之间，内里阳气宣散无门，当以本方发之。方中麻黄发散在表之寒邪，附子温中散寒，少量使用细辛助火之力，桂枝、茯苓共用以助寒气经表宣散，通草通利血脉，炒酸枣仁宁心安神助眠，醋香附疏肝理气，当归补血活血，麸炒白术健脾理气，独活、羌活祛风除湿止痛，甘草补脾益气、调和诸药。诸药共奏温里解表、通阳散寒之功。

3 麻黄升麻汤治疗甲状腺结节、口腔肿瘤

患者，女，64岁，2021年4月16日初诊。主诉：颈部疼痛1个月。现病史：患者1个月前自觉颈部疼痛，自述有甲状腺多发结节病史10年余，为求进一步治疗，故来诊。现症见：颈部疼痛，仰卧时痛感加重，无法自行缓解，伴头痛、头晕、耳鸣，耳后疼痛，平素下肢寒冷。纳可，眠差，眠浅易醒，小便调，大便偏干，2～3日／次，舌红，苔白，脉弦。体格检查：颈软，气管居中，双侧颈静脉未见怒张，甲状腺外观无肿大，可触及双侧甲状腺肿大；颈部未闻及血管杂音。2021年1月27日甲状腺彩超示：甲状腺双侧叶低回声结节（TI-RADS 3类）。甲状腺功能：游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）4.76 pmol／L，游离甲状腺素（FT4）14.37 pmol／L，三碘甲状腺原氨酸（T3）2.58 nmol／L，甲状腺素（T4）97 nmol／L，促甲状腺激素（TSH）1.25μIU／L。西医诊断：甲状腺结节。中医诊断：气瘿。辨证：痰瘀互结证。处方：①散结片（药物组成：夏枯草、牡蛎、丹参、海藻、山慈菇、昆布、土贝母、猫爪草、天葵子、玄参、红花、郁金、川芎、黄芩、香附、陈皮、白芍、当归、柴胡。0.3 g／片，100片／瓶。山东中医药大学附属医院制剂室提供，鲁药制字Z01080180）饭后1 h 口服，每次5片，每日3次，治疗14 d。②消瘿汤加减，方药组成：柴胡9 g，清半夏12 g，玄参15 g，浙贝母9 g，夏枯草15 g，醋香附12 g，合欢花15 g，郁金12 g，煅龙骨30 g（先煎），煅牡蛎30 g（先煎），麸炒山药30 g，甘草片6 g。水煎，每日1剂，早晚饭后1 h温服，共7剂。

2021年7月19日二诊：患者自述颈部痛势不减，又添吞咽困难、食欲不振、腹胀等症，纳差，眠差，便溏，小便调；舌红，苔薄黄，脉弦。西医诊断：颈痛待查？中医诊断：厥阴病。辨证：上热下寒证。治法：清上温下。处方：①建议行CT 及穿刺等检查，进一步明确诊断。②麻黄升麻汤加减。方药组成：蜜麻黄6 g，升麻9 g，桂枝6 g，黄芩15 g，知母9 g，麦冬15 g，玉竹12 g，赤芍15 g，麸炒白术30 g，当归9 g，生石膏15 g（先煎），清半夏9 g，川贝母6 g，浙贝母15 g，连翘15 g，桔梗12 g，夏枯草15 g，甘草片9 g。继服7剂。

2021年8月17日三诊：患者于齐鲁医院行口腔穿刺及正电子发射计算机断层显像CT 检查，诊断为“口腔恶性肿瘤”，给予化疗。化疗后胃脘不适，恶心，眠差，大便稀。予参苓白术散加减，方药组成：党参片30 g，麸炒白术15 g，茯苓15 g，麸炒山药30 g，陈皮9 g，竹茹9 g，生地黄9 g，石斛9 g，焦山楂12 g，炒麦芽12 g，焦六神曲12 g，浙贝母15 g，重楼12 g，白及9 g，甘草片6 g。继服14剂。3个月后随访，患者接受化疗后配合服用中药，生活质量尚可，纳眠均有改善。

按语：该患者多年来颈部不适，转为疼痛，且既往有甲状腺结节病史，初诊疑为瘿病所致，予消瘿汤加减，未能奏效。二诊时，笔者观察诸症，予以麻黄升麻汤治疗。一是患者咽痛而舌红，为上热；下肢冷而便溏，为下寒，辨证宜用麻黄升麻汤。二是虽未确诊肿瘤，更无明确影像学证据，然此病散布之广，进展之迅速，病机之杂乱，不似寻常杂病，恰与《伤寒论》原文中“为难治”不谋而合。笔者不拘一格应用经方，未致病情延误。《伤寒论》云：“伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，咽喉不利，唾脓血，泄利不止者，为难治。麻黄升麻汤主之。”麻黄升麻汤本就存在争议，有医家因其药味众多而否认为经方［3］。柯琴云：“用药至十四味，犹如广络原野，冀获一兔，与防风通圣之方，同为粗工侥幸之符也。”然而大部分医家承认其组方严谨，多而不杂，仍以经方论之［4］。《医宗金鉴》云：“仲景故以此汤主之，正示人以阴阳错杂为难治，当于表里上下求治法也。盖下寒上热固为难治，里寒无汗还宜解表，故用麻黄升麻汤以解表和里、清上温下，随证治之也。”厥阴病系伤寒误治后，阳气陷于阴，郁而不发，故见手足厥逆、咽喉不利、唾脓血、泄利不止、寸脉沉而迟、下部脉不至等症，反映的是阳气郁闭［5］。而本案患者亦为阴阳两伤，又兼脾胃之气已败，寒热错杂，正虚邪实，所以症见食欲不振、腹胀纳差、眠差、便溏，实为难治，补泻均当慎重。正如刘渡舟教授所说：“厥阴病是个寒至极点的病，又是一个变化的条件。阴至极点就要生阳，就是和它表里的少阳。本身的相火有时候也要发作。厥阴病有阴阳转化、寒热错杂、或寒或热的一系列发病情况，构成了厥阴病发病的特点。它和少阴病不一样。少阴病本身有水火，阴虚有火，阳虚有寒，到了厥阴，它就有两极转化，由寒能变热，由热还能变寒。”［6］

此外，麻黄升麻汤可拆分为多个小方，如麻黄汤、桂枝汤、白虎汤、当归汤、越婢汤、黄芩汤、肾着汤、苓桂术甘汤、甘草干姜汤、芍药甘草汤等［7］。本案应用麻黄升麻汤，一是从六经表里的角度，表邪内陷，需借助麻黄汤、桂枝汤等宣发升散之性，使里由表而出；二是从气机升降的角度，《伤寒论》云：“凡厥者，阴阳不相顺接便为厥，厥者手足逆冷是也。”阳浮于上，阴竭于下，上为肺气郁闭，下为中焦调摄气机之枢不利，理应清肺补脾，以发越阳气、清上温下。肺胃郁热，当以白虎汤清热生津；中焦虚寒，又以甘草干姜汤温运脾阳。诸方合用，补泻升降得当，难治之证亦可治。方中蜜麻黄、升麻宣散阳气，桂枝既可通阳，又助升发脾胃之清气，黄芩解上焦郁热，石膏甘寒泻火，知母、麦冬、玉竹养阴润燥，赤芍酸甘化阴，麸炒白术固护胃气，当归补血，清半夏化痰，川贝母、浙贝母、连翘、桔梗、夏枯草散颈部结节，甘草调和诸药。

4 小结

古代文献对麻黄的记载始见于《神农本草经》，列为中品。汉·陶弘景称其为“伤寒解肌第一药”。《中华人民共和国药典：一部》收载的麻黄为麻黄科植物草麻黄、中麻黄或木贼麻黄的干燥草质茎，味辛、微苦，性温，归肺、膀胱经［8］。历代医家常将其用于治疗伤寒表证、咳喘、鼻衄、皮肤疾病等。现代药理学研究表明，麻黄具有解热发汗、镇咳平喘、利尿、抗炎、镇痛、抗肿瘤、抗氧化等作用［9］。笔者认为，麻黄类方在经方中占有重要的地位，若使用得当，可使其大放异彩。然而现代医者多以麻黄峻猛而轻易弃之不用。临床应用麻黄类方，需严格掌握其有效剂量、煎服方法及禁忌证。麻黄类方奏效的关键是辨证准确，要把辨证论治作为临床的核心，并结合患者的具体情况加减施治。