口服化疗肿瘤患者药物素养研究进展

黄婷婷

福建医科大学附属福州市第一医院胃肠外科，福建 福州 350000

癌症是影响人类健康的世界性公共卫生问题。国际癌症研究中心发布2020 年底癌症发病率和病死率的最新估计，全世界新发癌症病例数量达到1930 万人，将近有1000 万人死于癌症[1]。化疗作为减缓癌症转移和复发的治疗手段之一，其给药方式不断发展，目前最主要的给药方式有静脉化疗和口服化疗两种。口服化疗因其安全、有效、经济、便利、能够减轻化疗给日常工作和生活带来的影响、可以实现居家治疗而被患者选择。但是口服化疗也存在用药不规范、药物不良反应、依从性差等问题，影响治疗效果和生活质量[2]。而药物素养不仅能够帮助患者正确评估自身健康状况，还可以提高患者的医疗依从性，减少对药物剂量的误解，防止错误的自我给药[3]。因此，提升口服化疗肿瘤患者的药物素养水平能够保证其正确服药，对减少不良反应，保证患者化疗疗效，提高生活质量具有重要价值。目前，我国对口服化疗肿瘤患者药物素养的研究尚处于起步阶段，因此本文对国内外口服化疗肿瘤患者药物素养的现状、评估方法、影响因素及干预措施等方面进行综述，为提高我国口服化疗肿瘤患者药物素养水平提供参考依据。

1 药物素养定义

世界卫生组织（World Health Organization，WHO）将健康素养定义为认知和社交技能[4]。药物素养描述了患者正确认识及合理利用药物的能力，是健康素养在药物领域的体现。“药物素养”一词于1999年由美国医学会首次提出，于2005 年在英国药物安全和保健产品监管机构委员会的政府文件中最早出现。Raynor[5]将药物素养解释为“人们能够获取并正确理解药物信息而保证安全、有效使用药物的能力”。美国卫生健康研究与质量机构（The Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ）于2013 年提出了药学健康素养的概念，即个人能够获取、处理和理解并作出正确的健康决策所具备的基本的卫生和药物信息以及所需的药学服务[6]。Miner 等[7]学者将药物素养定义为“个人访问和理解药物信息，然后使用该信息以安全和适当的方式采取行动和服药的能力”。King 等[8]认为药物素养是个体能够获取、交流、计算、理解和正确处理特定药物信息的能力，并做出明智的药物相关决策，无论内容以何种方式传递。与沈志莹等[9]定义的药物素养概念一致，是目前认可度比较高的定义。因此药物素养能力不应仅限于个人阅读药物信息及正确使用药物的能力，相反，它们应包括遵循处方说明并解释药物剂量和测量，以及在错过剂量或发生不良反应情况下的处理能力。

2 口服化疗肿瘤患者药物素养现状

口服化疗是一种常见的抗肿瘤治疗方式。目前，临床学者多关注肿瘤患者口服化疗的服药依从性、安全用药、服药信念方面；尚无文献报道肿瘤患者在接受口服化疗药物期间使用药物素养来描述和评估他们通过获取和利用药物相关知识以促进自身健康行为的能力。由于恶性肿瘤发展快、预后差，服药依从性越低出现服药不良事件的概率越高，凸显了服药依从性在其治疗和预后中的重要作用[10]。口服化疗常伴有不同程度的不良反应，患者居家自行服药后出现恶心、呕吐等不良反应会增加患者的痛苦，在一定程度上影响患者的服药依从性。服药依从性差的肿瘤患者中，大部分患者缺乏对口服化疗的方案、药物的服用和保存方法、治疗过程、疗效及口服化疗药物重要性等的认识，有一部分患者甚至不遵医嘱按时服药或中断治疗[11]。Watson 等[12]在对口服化疗的妇科肿瘤患者调查发现，将近一半的患者存在服药依从性不良行为。有研究指出[13]，药物素养水平越高服药依从性越高。目前，口服化疗肿瘤患者的药物素养水平有待提高，患者对化疗药物相关知识掌握不扎实，医务人员的相关宣教力度有待提升。低药物素养会出现高比例的不良药物反应[14]，且药物素养不足的患者错误的用药习惯和低下的自我管理能力会增加患者的住院概率、药物不良反应发生率和入住重症监护室（intensive care unit，ICU）的概率[15]。可见，药物素养不仅是安全用药的基础，也是保障化疗疗效的前提，因此医务人员对口服化疗肿瘤患者进行药物素养评估是必要的，以期早期发现药物素养低下的患者。

3 口服化疗肿瘤患者药物素养的评估方法

目前对于口服化疗肿瘤患者，临床上主要是通过合理用药自我效能、服药信念和服药依从性对患者的用药能力进行评估，尚未发现在用药方面运用现有的药物素养评估工具进行评估。目前国内外主要包括普适性和专科性两种药物素养评估工具。

3.1 普适性量表

3.1.1 药物素养评估量表（medication literacy assessment in spanish and english，Med Lit Rx SE） 由SAUCEDA 等[16]于2012 年研制，是一个普适性量表，主要用于评估居民的药物素养水平。该量表共14个条目，回答正确计1 分，错误计0 分，总分为14 分，总分越高表示居民的药物素养水平越高。该量表包括4 个模拟的药物使用场景，研究者对该4 个药物使用场景均进行了详细的讲解，并运用相关的药物道具，对评估对象的药物信息的提取与计算能力进行综合考察。郑凤等[17]于2016 年通过翻译-回译原则对该问卷进行文化调试，该量表中文版重测信度为0.885，分半信度为0.840。

3.1.2 药物素养调查问卷（medication literacy questionnaire） 由MANIACI 等[18]于2008 年编制，主要用于住院患者的药物素养评估，该问卷由9 个条目组成，采用二分制计分，总分为9 分，得分越高说明患者的药物素养水平越高，原版本未进行信度和效度检测。该问卷于2015 年被郑凤等[19]引进国内，并进行了文化调试，该问卷中文版的Cronbach’s α系数为0.85。但该量表侧重于评估患者对药物信息的阅读理解和计算能力，并未评估患者获取信息的意愿，忽略了个体主观能动性的作用。

3.2 专科性量表

3.2.1 中国高血压患者药物素养量表（Chinese medication literacy scale for hypertensive patients，C-MLSHP） 由钟竹青[20]科研团队于2017 年编制，用于评估高血压患者的药物素养水平，由知识素养、态度素养、技能素养、行为素养4 个维度组成，共37 个条目。其中，知识与技能素养采用二分制计分，态度与行为素养采用Likert 5 级评分法；总分37 分，总分越高说明药物素养水平越高。该量表的可信度指标表明，Cronbach’s α 系数为0.849，分半信度为0.893，重测信度为0.968，该量表目前已在高血压患者中投入使用。

3.2.2 塞尔维亚学龄前儿童父母药物治疗素养问卷（pharmacotherapy literacy questionnaire for parents of pre-school children in Serbia，PHTLSR） 由Ubavic 等[21]于2018 年编制，是一款针对评估塞尔维亚学龄前儿童父母的药物治疗素养问卷，包括14 个条目，每个条目回答正确计1 分，错误计0 分，满分为14 分。该量表各条目的KR20 系数范围为0.762 ～1。主要用于儿童药物包装常用信息的理解，给药剂量的测量，镇痛药和退烧药的使用。

综上所述，目前国内外均存在适用于大众的普适性和测量不同人群的专科性药物素养评估工具，但暂未发现针对口服化疗肿瘤患者药物素养的评估工具。此外，Penm 等[22]也指出，某些特殊药物需要医务人员特别关注，因为对于服用存在不良反应药物或者特殊服药方式的患者来说，一般的评估工具可能无法准确地衡量患者的药物素养水平，因此有必要开发一款针对这一群体的专门量表，以更好地评估患者的药物素养水平。

4 口服化疗肿瘤患者药物素养的影响因素

4.1 社会人口学因素

有研究表明[23]患者的年龄、文化程度、居住地与药物素养显著相关。年龄是影响患者药物素养的重要因素之一，有研究指出[24]，患者的药物素养水平随着年龄的不断增长而呈现下降趋势，这或许与老年人的生理、认知、理解能力的下降以及守旧的思维模式有关，使他们对用药相关能力及知识的掌握出现难度，从而使药物素养随之下降。同时药物素养得分随文化程度的上升而升高[25]，这可能与他们具有较高的筛选、识别、分析、理解能力，能够通过各种方式掌握自己所需的用药知识，与Gentizon 等[26]观点相一致。城镇户口的患者药物素养水平高于农村，因其生活环境较好，具有较强的就医积极性[27]。也有研究发现[28]口服化疗患者的药物素养与经济地位有关，经济地位越高，治疗依从性越好；社会经济收入条件差的患者因物质生活贫困潦倒，求医无保障，90.65%存在依从性差的情况。这可能与口服化疗药物的费用相对比较昂贵，经济条件差的患者不得不放弃或中断治疗；而有一部分患者由于其消极负面的疾病感而产生消极情绪，担心疗效、恐惧化疗不良反应，对其应对产生负面影响而放弃治疗。

4.2 医疗因素

HAMMOUDA[29]研究表明患者不了解药物的相关信息、与医护沟通存在障碍是影响药物素养水平的重要因素。陶秋云等[30]调查发现患者信赖医务人员，希望得到医务人员的专业指导。虽然大多数患者出现药物不良反应会向医生或药剂师寻求帮助，但仍有少部分的患者认为医生和药剂师不会提供足够的药物信息而不与医生沟通[31]。目前对于居家口服化疗的患者来说，缺少医务人员有关药物不良反应和用药方面的专业指导是最主要问题[32]。这与我国医疗资源缺乏，无法为患者提供全面的治疗服务存在一定的关系。因此，医护人员与患者的有效沟通是提高其药物素养水平、保证治疗疗效的关键[33]。

5 口服化疗肿瘤患者药物素养的干预措施

5.1 实施延续护理

目前口服化疗药物已实现患者居家治疗，但是居家治疗期间的服药依从性、不良反应等问题逐渐凸显，急需医务人员提供延续性护理。延续性护理指的是向患者提供协作性与连续性的医疗护理服务、健康促进指导，在提高患者锻炼依从性、服药依从性方面效果明显。国内李峰等[34]利用微信平台为患者提供专业用药指导、心理护理及监督等延续性护理服务，明显提高患者的用药依从性。鲁菊等[35]成立护理专案小组通过电话随访等方式了解患者及家属相关知识的认知程度，予以针对性的指导；并强化家庭支持，积极培养患者在院外的正确用药意识，可有效提高患者服药依从性及合理用药自我效能。国外已有运用癌症治疗动态监测互动程序于居家口服化疗的患者，通过对收集的数据进行集中处理，针对轻症患者直接输出建议，在出现严重不良反应时，由专职护士负责联系指导[36]。

5.2 组建多学科合作团队

WHO 建议临床用药需多学科人员共同参与。Taberna 等[37]认为多学科的合作可以提高患者的治疗依从性和耐受性，减少长期不良反应，提高生活质量并最终改善治疗结果和生存率。葛丹亘等[38]指出，临床药师可以为患者提供个体化用药宣教及药物信息咨询，确保口服化疗用药的合理、规范、安全、有效。李杨等[39]通过典型案例的分享，证明了临床药师在肿瘤患者治疗中的重要地位。吴晓燕等[40]通过组建相对固定的医护药一体化管理团队，通过团队成员从各自的专业角度出发，相互配合，为患者提供整体、个性化的癌痛管理方案。结果显示，通过医护药一体化管理团队能够有效提高癌痛患者镇痛药物的服药依从性。对于口服化疗的患者，组建一个由医生、药师、护士组成的一体化管理团队，不仅针对住院患者，延伸至居家口服化疗患者是目前国家发展努力的方向。

5.3 采用新型健康教育模式

传统的健康教育重点偏于用药的剂量、时间、频次，而对于用药过程中可能出现的不良反应缺乏预见性指导，护患之间缺少沟通交流，且宣教内容多，患者对相关信息会很快遗忘或理解错误。因此国内外学者尝试运用多种的健康教育模式以期提高患者的药物素养水平。李颖菊等[41]运用回授法健康教育模式，结果表明，该措施能改善患者的负性情绪、增强其自我效能感，并提高患者的依从性。杨靖等[42]运用口服抗肿瘤药物患者健康教育工具（multinational association for supportive care in cancer oral agent teaching tool，MOATT）以期提高口服化疗患者的药物素养水平，通过该干预措施使患者掌握化疗药物使用、存储、对应药物不良反应的方法等，以期减轻不良反应对生活的影响；通过干预可以降低患者因化疗引起的症状的严重程度，提高患者的生活质量及药物素养水平。国外学者[43]基于螺旋模型开发了螺旋教育模式，该模式通过逐层递进的形式呈现复杂的知识点，让复杂的知识简单化，可提高公众的药物素养水平，尤其适用于文化水平较低的患者。

6 小结

近年来口服化疗肿瘤患者逐年增多，但其药物素养的相关研究仍处于起步阶段，尚缺乏特异性评估方法。现有研究主要以单中心的现状和影响因素为主，缺乏多中心或大样本的干预性研究。我国作为口服化疗大国，未来应重点关注口服化疗患者药物素养评估工具的开发，开展多中心、大样本的前瞻性调查研究和干预研究，为尽早识别并提高药物素养水平提供依据。同时应完善医院-社区-家庭一体化模式，为口服化疗患者提供持续性的专业指导，以提升其药物素养水平，降低社会医疗经济负担。