胆总管结石的影像学诊断应用现状及治疗研究

覃金丹 尹毅霞 陆俞安 黄珍珍 郭若琳 王 荣

右江民族医学院，广西 百色 533000

胆总管结石（common bile duct stones，CBDS）主要是由于机体代谢功能异常和胆汁理化性质改变引起胆汁成分析出及沉淀所形成的结石，是临床上常见的胆道系统疾病之一。据统计，我国CBDS 患病率为8%～10%[1]。如不及时采取有效的治疗措施，会引起急性胰腺炎和化脓性胆管炎等严重并发症，对患者的健康造成极大的威胁[2]。随着影像技术的更新以及腹腔镜和内镜技术的提高，CBDS 的诊断和治疗手段不断提高。因此，在临床实践中，选择正确的影像学检查及合理的治疗方案，对患者的康复有重要意义。

1 CBDS影像学诊断

对于已知或疑似CBDS 患者，影像学在确定病因、评估疾病严重程度和潜在并发症等方面发挥着重要作用。在术前，可以通过无创、无痛、无损伤的影像技术进行诊断。此外，内镜逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）、超声内镜（endoscopic ultrasonography，EUS）及胆管腔内超声（intraductal ultrasonography，IDUS）可以协助完成更精准的疾病诊断。

1.1 经腹超声（transabdominal ultrasound，TUS）

TUS 有操作简便、成本低、重复性强等优点，适用于结石筛查。CBDS 嵌顿常会引起充满胆汁的胆管扩张，TUS 可用于评估胆结石引起的胆管扩张。CBDS 多位于胆总管下端靠近十二指肠位置，常被气体、组织和脂肪覆盖。由于结石较小或疾病早期胆总管无扩张、管壁细小弯曲、胆汁未充盈等，不利于发现结石。同时，检查医生的技术或经验不足，也易造成漏诊。因此，单独进行TUS 诊断时容易漏诊，常需要采用其他影像学检查进一步评估[3]。

1.2 电子计算机断层扫描（computed tomography，CT）

CT 作为一种普遍应用的技术，它可以根据人体各种组织对X 射线吸收强度的差异，获得断层扫描图像，识别患者身体结构和功能的变化。相较于B超检查，CT 受周围组织及气体干扰较小，能够更好地诊断结石。但是CT 图像是断层图像，不能提供胆道结构整体的图像，且由于结石成分不同，CT 的可检测性取决于结石中的钙含量。当结石与胆汁密度相对接近时，容易导致误诊[4]。

1.3 磁共振胰胆管造影（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）

MRCP 是一种先进的胆总管水成像造影技术，其独特的优势是运用胆管内胆汁，无需造影剂，能根据磁共振序列迅速提取出T2WI 序列，从而实现更加清晰的胆管显影[5]。通过采取脂质抑制、呼吸阀控等多种手段，结合三维重建，能够准确地捕捉结石的信息，包括结石的个数、大小、部位、胆管的扩张情况，显著提高了诊断的敏感度、特异度及准确度，是一种安全、可靠的检查方法[6]。MRCP 图像能提供与ERCP 一致的胆道树全貌，对于内镜手术前评估及减少术后并发症具有重要意义[7]。但是MRCP 成像时间较长需要患者高度协作，不适合急诊患者，且患者腹腔积液较多或呼吸无法配合时易产生伪影，增加诊断难度。

1.4 ERCP

ERCP 是诊断CBDS 的金标准，ERCP 可在X 射线或B 超引导下操作，其中X 线引导下的ERCP 被公认是一种最早、最高效的检查手段。ERCP 可精确显现出胰胆管系统的结构组成及其走向，在检查的同时也可以进行解除梗阻的治疗操作，是一种有效的诊断和治疗CBDS 的微创内镜技术[8]。国内最新研究表明[9]，B 超引导下ERCP 治疗CBDS 的手术成功率、结石残留率与X 射线引导相当，且其无辐射、无造影剂，对于患者及手术医生无疑是一种很好的选择。因ERCP 是有创性操作，术后可能出现胰腺炎、消化道穿孔、出血等并发症。有研究表明[10]，ERCP 术后并发症中仅有7%为临床胰腺炎，大部分患者为轻度胰腺炎，可通过保守治疗治愈。目前ERCP 较少作为诊断性检查，而多用于CBDS 的治疗。

1.5 EUS

EUS 是通过安装超声探头，将内窥镜直接置入胆总管和胰腺的下部，能够有效避免胃肠道气体的干扰，并获得清晰、准确的图像[11]。EUS 对诊断胆总管的小结石非常敏感，较TUS、CT、MRCP 检查更准确，且具有无辐射、高成功率的优点[12]。EUS 检查CBDS 的结果为阴性时，可以有效降低不必要的手术，从而降低医院和患者经济负担。此外，EUS 可以应用于一些ERCP 术后胆道引流失败的患者。在ERCP 术前2 d 进行EUS 检查，可以显著提高疑似CBDS 患者诊断的准确率[13]。

1.6 IDUS

IDUS 是一种超声微探头技术，通过将超声微探头插入十二指肠乳头直接靠近胆管，能更好地观察胆总管管腔，准确地测量出结石的直径，从而显著提高ERCP 的准确度。IDUS 也能够更加精准地显示出胆管壁、管腔及管壁的细微差别，为临床医生提供更多的参考依据[14]。此外，IDUS 也能更好地识别出良恶性胆管结构、胰腺疾病、壶腹肿块等病变。IDUS 集合X 线和超声的优点，不会增加ERCP 的并发症，是一项安全、可靠的技术，值得在临床上推广应用[15]。

2 CBDS治疗

随着医疗技术的不断发展，CBDS 的治疗手段也在不断优化，治疗方法也从开腹手术治疗逐渐发展为目前的微创及内镜手术。治疗手段主要包括保守治疗、外科手术的传统开腹胆总管探查术（open common bile duct exploration，OCBDE）、腹腔镜胆总管探查术（laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE）+放置T 管引流及LCBDE+胆道内支架引流，以及内镜治疗的内镜下十二指肠乳头括约肌切开取石术（endoscopic sphincterotomy，EST）、内镜下乳头球囊扩张术（endoscopic papillary balloon dilatation，EPBD）、内镜下乳头大球囊扩张术（endoscopic papillary large balloon dilation，EPLBD）、内镜下鼻胆管引流术（endoscopic nasobiliary drainage，ENBD）及内镜下胆道支架引流术（endoscopic retrograde biliary drainage，ERBD）治疗。

2.1 保守治疗

保守治疗常被用作术前准备，在急性炎症期，应首先采取积极的治疗包括强有力的抗感染、抗休克等治疗，尽量避免急诊手术，择期进行手术治疗。最新指南认为，对于高度怀疑CBDS 的患者，为避免CBDS 继发的严重并发症，即使是无症状CBDS 也应进行取石手术[16]。

2.2 外科手术治疗

胆总管探查术是经典且有效的CBDS 外科手术方法，可以有效地治疗CBDS 伴梗阻性黄疸或胆总管较大结石。

2.2.1 OCBDE OCBDE 最早被用于CBDS 手术，通过探查可以清除结石、解除梗阻，但是开腹操作的创口大，对周边的组织造成一定的破坏，不利于术后康复，目前已较少作为单纯CBDS 的取石手术。

2.2.2 LCBDE+放置T 管引流 T 管引流是常见的LCBDE 术后引流方式之一，常用来减轻患者的腹部压力，为患者的二次探查和取石创造条件，因此在临床上的使用也较为普遍[17]。然而，T 管引流相关并发症发生率较高，长期留置会增加胆道感染和出血风险、诱发胆管结石复发，另外大量胆汁引流易引起水电、酸碱紊乱，在老年患者中风险较大。由此可见，T 管引流可能降低腹腔镜微创的优势。

2.2.3 LCBDE+胆道内支架引流 随着腹腔镜下胆道缝合技术和材料的发展，胆道内支架引流越来越多地应用于腹腔镜下胆总管缝合。与T 管引流相比，胆道内支架引流有效降低胆汁压力和支撑胆管，并可以取代T管引流的作用。胆道内支架引流符合人体生理，避免大量胆汁流失所致水电、酸碱失衡等并发症。同时，该方法减轻了术后疼痛和创伤，更符合现代微创和快速康复理念。一项队列研究中[18]，以LCBDE 患者为研究对象，根据缝合方式分为胆道内支架引流组和T 管引流组，结果表明，胆道内支架引流组术后炎症指标均低于T 管引流组。因此，胆道内支架引流可减轻炎症反应，并且不会增加手术并发症的发生率。

2.3 消化内镜治疗

2.3.1 EST EST 是CBDS 治疗的重要方法之一，取石术成功率高达90%[19]。对于<8 mm 的结石可通过球囊或网篮取出，不但能缓解患者的痛苦，而且还能避免外科手术的并发症，达到治疗效果。EST 在一定程度上可以快速改善患者病情、降低治疗成本，但是这种方式可能会破坏Oddis 括约肌的功能。有研究[20-21]通过测量EST 术后患者十二指肠的压力，发现EST 会破坏Oddis 括约肌及阻断十二指肠括约肌神经回路，可造成多种远期并发症。这些后果的发生机制可能与抗反流屏障消失有关，长时间的反流会引起反复的胆道炎和消化酶的过度分泌，损害胆囊和胰腺管的结构，甚至发展为肿瘤。

2.3.2 EPBD EPBD 可以在不切开十二指肠乳头的情况下，利用球囊扩张十二指肠乳头入口排出结石，该方法能有效保留十二指肠乳头括约肌的功能，较EST 术的复发率低（2.2%～6.8%）[22]。EPBD 首次取石的成功率略高于EST，是一种有效的替代方案[23]。但是在处理较大的CBDS 时，EPBD 常需协助使用多次取石和机械碎石，一定程度上延长了手术时间，增加了手术难度。而持续的球囊膨胀也会给括约肌带来一定的负担，增加了胰腺炎和高淀粉酶血症的风险。

2.3.3 EPLBD 在治疗>15 mm 的胆总管大结石或复杂性CBDS 时，EPLBD 是一种有效的手术方式。一项mate 分析表明单用EPLBD 术与EST+EPLBD 术，结石的清除率、机械碎石的频率、手术时间及术后并发症的发生率两者无明显差异，而小切开EST+EPLBD可以很大限度地保留Oddis 括约肌功能[24]。一项队列研究结果表明，与单用EST、单用EPLBD 相比，小切开EST+EPLBD 第一次取石头成功率达98.3%，且术后出血、穿孔等并发症的发生率较单用EST 低，碎石取石的次数和手术时间也明显减少[25]。但是，这项技术国内还不成熟，其远期效果尚不明确。

2.3.4 ENBD ENBD 主要作为ERCP 术后引流、解除胰胆管高压的方式，是一种暂时性的胆汁引流措施。一项670 例患者的研究中[26]，根据手术处理方案将行治疗性ERCP 成功的患者分成单用ENBD 组、单用EPBD 组及ENBD+EPBD 组，比较三组术后血清淀粉酶指标、住院时间及术后症状恢复，证实ENBD 及ENBD+EPBD 方案安全性好。ENBD 手术具有操作简便、安全，减轻患者痛苦，方便术后管理的优点。但患者在麻醉未完全苏醒状态下经鼻置换ENBD 导管还存在吸入性肺炎的可能，导管可能会引起鼻咽部不适，也给患者生活带来不便和负面心理影响[27]。

2.3.5 ERBD 胆道支架主要根据引流材料不同分为塑料及金属胆道支架。ERBD 可有效地缓解术后胆道的压力，降低术后胰腺炎的发病率，促进胆汁的排出并解除梗阻，以及提高术后患者的生活质量。ERBD 能降低患者术后并发症、减轻疼痛，可能与支架对结石的长期研磨、搅拌使结石体积缩小有关，因此对于胆总管多发的大结石，ERBD 亦是最佳的治疗方法[28]。但胆道支架一般放置3 个月，有支架移位、阻塞或脱落等风险。

3 小结

综上所述，CBDS 的影像学检查手段各有优缺点，在临床上可结合实际情况灵活选择诊断方式，必要时需要多种检查手段结合起来，以避免漏诊或误诊，早期确诊对患者进一步治疗、病情的康复有着重要意义。其治疗手段也越来越倾向于微创、并发症少、复发率和病死率低的优点，但在实际应用中，应根据患者的病因、病程阶段、病情的严重程度进行综合分析，采取个体化治疗，减轻患者的痛苦。