NLR 在急性缺血性脑卒中患者早期神经功能损伤、预后及复发风险评估中的价值

张威 李静杰 王海峰 王峰

脑卒中是致死和致残的主要疾病之一，其中急性缺 血性脑 卒中（acute ischemic stroke，AIS）约占80%[1-2]。有研究表明，炎性反应在AIS 患者继发性脑损伤及组织修复过程中起着重要作用[3]。其中，中性粒细胞与淋巴细胞比值（neutrophil-to-lymphocyte ratio，NLR）反映细胞水平间的平衡和各自的免疫活性，较单项指标更能反映AIS 患者的炎症状态，与AIS 患者的预后密切相关[4]。AIS 重在早期预防及治疗，重组组织型纤溶酶原激活剂静脉溶栓已被指南推荐作为AIS 早期治疗方法之一，但神经功能恶化严重影响患者预后[5]。本研究通过评估NLR 与美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health stroke scale，NIHSS）、改良Rankin 量表（modified Rankin scale，mRS）、Essen 卒中风险评分量表（Essen stroke risk score，ESRS）评分的相关性，探讨NLR 联合超敏C 反应蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）、D-二聚体等常规实验室指标在AIS 患者早期神经功能损伤、预后及复发风险评估中的价值。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2022 年4 月至2023 年10 月宁波市医疗中心李惠利医院收治的经临床和影像学检查证实为AIS 的患者236 例为研究对象，其中男163 例，女73例；年龄31～90 岁，中位年龄67.5（57.0，77.0）岁；根据TOAST 分型标准[6]分为中大动脉粥样硬化型（large-artery atherosclerosis，LAA）151 例、心源性栓塞型（cardioembolism，CE）30 例、小动脉闭塞型（small-artery occlusion，SAO）55 例。纳入标准：（1）按照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[3]诊断标准，并经临床和影像学检查证实为AIS 患者；（2）首次发病，既往无脑血管疾病史；（3）发病到入院时间不超过24 h；（4）实验室检查结果和临床资料完整者。排除标准：（1）合并感染性疾病者；（2）合并恶性肿瘤者；（3）合并自身免疫性疾病者；（4）入院前已明确诊断脑血管疾病者；（5）近期使用抗感染药物或免疫抑制剂者；（6）近期有重大外伤史、手术史、输血史者。本研究经本院医学伦理委员会审查通过（批准文号：KY2022PJ183），免除患者知情同意。

1.2 方法

1.2.1 临床资料收集 记录入组患者临床资料，包括TOAST 分型、性别、年龄、高血压史、糖尿病史、吸烟史、饮酒史、入院时NIHSS 评分、mRS 评分、ESRS 评分。NIHSS 评分≤4 分定义为神经功能损伤轻，NIHSS评分＞4 分定义为神经功能损伤重；mRS 评分≤2 分定义为预后良好，mRS 评分≥3 分定义为预后不良；ESRS评分≤2 分定义为复发风险低，ESRS 评分≥3 分定义为复发风险高。

1.2.2 实验室指标检测 采集患者入院时、接受治疗前静脉血8 mL，分置于EDTA、枸橼酸钠和肝素抗凝管，枸橼酸钠和肝素抗凝血经3 500 r/min 离心10 min，分离血浆。采用血液分析仪（型号：XN-2000，日本希森美康）及其原装配套试剂检测中性粒细胞绝对值（neutrophil，N）、NLR 和红细胞分布宽度（red cell distribution width，RDW）。采用荧光免疫定量分析仪（型号：Getein1200，中国基蛋生物）及其原装配套试剂检测hs-CRP。采用全自动凝血分析仪（型号：ACL TOP700，美国沃芬）及其原装配套试剂检测D-二聚体。采用全自动生化分析仪（型号：ADVIA 2400，美国西门子）及同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）测定试剂盒（批号：230625；浙江夸克生物科技有限公司）检测Hcy。采用流式细胞仪（型号：BD FACSCanto Ⅱ，美国碧迪）及人Th1/Th2/Th17 亚群检测试剂盒（批号：20230703，江西赛基生物技术有限公司）检测IL-6、IL-10。检测前均执行质控且严格按照标准操作规程操作。

1.3 统计学处理 采用SPSS 27.0 统计软件。不符合正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，多组间比较采用Kruskal-WallisH检验；计数资料组间比较采用χ2检验。单因素及多因素二元logistic 回归分析影响AIS患者神经功能损伤程度、预后状况及复发风险的因素。ROC 曲线评估实验室指标判断AIS 患者神经功能损伤程度、预后状况及复发风险的效能。采用Spearman秩相关分析AIS 患者NLR 与NIHSS 评分、mRS 评分、ESRS 评分的相关性。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同TOAST 分型AIS 患者的临床特征及实验室指标比较 不同TOAST 分型AIS 患者年龄、NIHSS 评分、mRS 评分、ESRS 评分、N、NLR、RDW、hs-CRP、D-二聚体、Hcy、IL-6、IL-10 水平比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1。

表1 不同TOAST分型AIS患者的临床特征及实验室指标比较

2.2 影响AIS 患者神经功能损伤程度、预后状况及复发风险的单因素及多因素分析 多因素分析显示，NLR 是AIS 患者神经功能损伤程度的独立影响因素（P＜0.05），见表2。NLR、hs-CRP、D-二聚体是AIS 患者神经功能预后状况的独立影响因素（均P＜0.05），见表3。NLR、D-二聚体是AIS 患者复发风险的独立影响因素（均P＜0.05），见表4。

表2 影响AIS患者神经功能损伤程度的单因素及多因素分析

表3 影响AIS患者预后状况的单因素及多因素分析

表4 影响AIS患者复发风险的单因素及多因素分析

2.3 实验室指标判断AIS 患者神经功能损伤程度、预后状况及复发风险的效能分析 NLR 判断AIS 患者神经功能损伤程度的最佳截断值为2.52，灵敏度为0.734，特异度为0.528，AUC 为0.670，见图1A。NLR 判断AIS 患者神经功能预后状况的最佳截断值为2.62，灵敏度为0.736，特异度为0.603，AUC 为0.712；hs-CRP 判断AIS 患者神经功能预后状况的最佳截断值为9.40 mg/L，灵敏度为0.573，特异度为0.810，AUC 为0.720；D-二聚体判断AIS 患者神经功能预后状况的最佳截断值为214.00 ng/mL，灵敏度为0.473，特异度为0.825，AUC 为0.673；NLR 联合hs-CRP、D-二聚体判断AIS 患者神经功能预后状况的最佳截断值为0.40，灵敏度为0.718，特异度为0.730，AUC 为0.781，见图1B。NLR 判断AIS 患者复发风险的最佳截断值为2.65，灵敏度为0.686，特异度为0.609，AUC 为0.669；D-二聚体判断AIS 患者复发风险的最佳截断值为157.00 ng/mL，灵敏度为0.628，特异度为0.739，AUC 为0.722；NLR 联合D-二聚体判断AIS 患者复发风险的最佳截断值为0.42，灵敏度为0.736，特异度为0.661，AUC 为0.736，见图1C。

2.4 AIS 患者NLR 与NIHSS 评分、mRS 评 分、ESRS 评分的相关性分析 Spearman 秩相关分析显示，NLR 与NIHSS评分、mRS评分、ESRS评分均呈正相关（rs=0.291、0.358、0.277，均P＜0.001）。

3 讨论

脑卒中已成为威胁人类健康的主要疾病之一，AIS 是其主要类型[7]。AIS 具有起病急促、发展凶猛、预后差等特点，如错过黄金救治时间，轻者可遗留神经功能损伤症状，重者可致死[8]。因此，AIS 的防治已迫在眉睫。

引发AIS 的原因较多，发病特征和治疗方式也各不相同[9]。TOAST 分型是最权威的AIS 病因学分类方法。有研究发现，TOAST 分型与血清炎症指标及患者的预后密切相关[10]。本研究结果显示，年龄、NIHSS 评分、mRS 评分、ESRS 评分、N、NLR、RDW、hs-CRP、D-二聚体、Hcy、IL-6、IL-10 水平在不同TOAST 分型AIS患者中存在差异，提示AIS 发生、发展的复杂性，与上述研究结果相符。

既往研究表明，炎性反应在AIS 过程中起着至关重要的作用[11]。AIS 后的炎性反应被认为是脑组织缺血后损伤的重要病理过程[12]。缺血的脑组织通过释放促炎细胞因子和趋化因子促进外周循环中的白细胞渗透进入缺血的部位，激活小胶质细胞和星形胶质细胞等免疫细胞，进一步损伤脑组织[13]。中性粒细胞和淋巴细胞在AIS 后的进展和预后中具有不同的作用，中性粒细胞可在AIS 后的最初几个小时内重新浸润缺血部位，通过释放炎症介质激活炎性反应诱导脑组织损伤[14]。

某些淋巴细胞被认为是重要的保护性免疫调节因子，可通过调节儿茶酚胺和皮质醇水平来调节炎性反应和诱导抗炎反应[15]。NLR 与中性粒细胞和淋巴细胞均有关联，是一种稳定且可靠的炎性标志物，能更好地反映全身炎症状态[16]。本研究多因素logistic 回归分析显示，NLR 是AIS 神经功能损伤程度、预后状况及复发风险的独立影响因素，且与NIHSS 评分、mRS 评分、ESRS 评分均呈正相关，与Xue 等[17]研究报道相符，NLR 水平与AIS 患者入院后病情严重程度、主要功能缺损情况及AIS 复发关系密切。

NLR 的ROC 曲线分析结果显示，NLR 在AIS 神经功能损伤程度、预后状况及复发风险中均有一定的预测价值。同时研究发现，hs-CRP 和D-二聚体在AIS 患者神经功能短期预后中也有一定的预测价值，与相关研究[18-19]相符。NLR 联合hs-CRP、D-二聚体预测AIS患者神经功能预后状况的灵敏度为0.718，特异度为0.730，AUC 为0.781。NLR 联合D-二聚体预测AIS 患者复发风险的灵敏度为0.736，特异度为0.661，AUC 为0.736。由此可见，NLR 联合hs-CRP、D-二聚体等指标对AIS 患者的预后有更好的预测价值。

综上所述，NLR 水平与AIS 患者神经功能损伤程度、预后状况及复发风险密切相关。NLR 联合hs-CRP、D-二聚体等实验室指标在AIS 患者的预后评估中具有更好的预测价值。本研究仍存在一定局限性，如纳入的AIS 患者例数有限、单中心取样，可能存在结果偏倚，因此需要进一步开展多中心大样本研究。