急性冠脉综合征患者血清尿酸水平与罪犯血管斑块OCT特征的关联性研究

苏秀甜, 刘伟峰, 王 华, 任蒙蒙, 于良良, 仲 琳

尿酸是嘌呤氧化代谢生成的产物,可作为炎症标志物[1-2]。吸烟、饮啤酒、甜饮料以及食用动物内脏等是促进高血清尿酸(serum uric acid,sUA)发生的危险因素[3]。有研究表明,高sUA水平与心血管疾病(cardiovascular disease,CVD)之间存在关联,sUA可通过不同机制促进炎症和动脉粥样硬化的发生[4-6]。已有临床研究证实,高sUA是急性冠脉综合征(acute coronary syndrome,ACS)患者发生心血管相关死亡事件的预测因子[7-10],但其对动脉粥样硬化的影响机制尚未完全阐明。光学相干断层扫描(optical coherence tomography,OCT)具有较高的分辨率,可为观察ACS患者冠脉罪犯血管斑块的形态特征提供有力的支持[11-12]。本研究旨在通过分析ACS患者的冠脉造影及OCT检查资料,探讨sUA水平对冠脉罪犯血管斑块的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1临床资料 回顾性分析2018年1月至2022年10月青岛大学附属烟台毓璜顶医院心血管内科收治的268例ACS患者的临床资料。根据sUA水平将其分为高sUA组(≥6 mg/dL,117例)和低sUA组(<6 mg/dL,151例)[9-10]。纳入标准：(1)符合《急性冠脉综合征急诊快速诊治指南(2019)》[13]中对于ACS的诊断标准;(2)入院后检测sUA水平;(3)冠脉造影及OCT检查资料完整;(4)围术期病情稳定,无严重不良事件发生。排除标准：(1)临床资料不完整;(2)影像学检查图像不清晰。本研究获青岛大学附属烟台毓璜顶医院医学伦理委员会批准(批号：2023-360)。

1.2一般资料收集 通过医院电子病历系统收集患者入院时的一般资料,包括年龄、性别、体质量指数、吸烟史、陈旧性心肌梗死、陈旧性脑梗死、心功能不全、心房颤动、高血压、2型糖尿病、高脂血症、慢性肾功能不全、外周血管疾病病史以及ACS分型。

1.3生化指标检测及彩色多普勒超声心动图检查

采集患者治疗前清晨空腹静脉血3～4 mL。采用Sysmex XN-9000全自动血液分析仪检测血红蛋白、白细胞、血小板。采用Stream全自动生化分析仪检测sUA、肌酐、甘油三酯、总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、脂质蛋白a、同型半胱氨酸。于患者入院24 h内应用Philips EPIQ 7C彩色多普勒超声仪(S5-1探头,频率1～5 MHz)完善彩色多普勒超声心动图检查,采集左室射血分数指标。

1.4冠脉造影检查 在患者入院后2 d,于局麻下采用Seldinger技术穿刺桡动脉建立路径行冠脉造影,左侧冠脉6个体位投照,右侧冠脉至少2个体位投照,判断冠脉靶病变位置、形态。罪犯血管诊断标准[14]：冠脉左主干狭窄≥50%,右侧冠脉及左前降支、左旋支狭窄≥70%。收集罪犯血管支、病变血管支数、弥漫性病变(病变长度>20 mm)情况、侧支循环、优势冠类型(根据左室后支发育情况分为左冠型、右冠型和均式型)等资料。TIMI血流分级[15]：根据冠脉血流速度,0级,无灌流;1级,造影剂部分通过闭塞部位,不能充盈冠脉远端;2级,部分再灌注或造影剂能完全充盈冠脉远端,但速度较正常慢;3级,完全再灌注,造影剂正常迅速充盈及清除。

1.5OCT检查 在患者入院后2 d,根据冠脉造影结果对罪犯血管行OCT检查。本研究中所使用的OCT仪器为Ilumientm Optistm System(ST.JUDE MEDICAL)OCT系统,成像导管沿导丝放置于目标血管远端,定位注入造影剂后自动回撤成像。由2名专业OCT技术人员对检查结果进行判读。当两者诊断结论不统一时,由第3名专业OCT技术人员进行判读,并将最终统一结论作为判定结果。采集资料包括：病变长度(罪犯血管病变起始点至病变终点的长度)、近/远端管腔参考面积(病变近/远端最大管腔处)、管腔狭窄率(病变处管腔横截面积/平均参考血管面积×100%)、最小管腔面积(罪犯病变所在血管段最小管腔面积)、血栓发生及其类型(红色血栓：有高信号的表面反射和高衰减性;白色血栓：表面反射较少,信号均匀且衰减较低)、斑块破裂情况(显示出内膜撕裂、破裂或纤维帽分离的特征)、脂质斑块(OCT呈边缘轮廓模糊的光学信号微弱区,在低信号区表面有高信号的纤维帽)、钙化斑块(OCT呈边缘锐利的低信号或信号不均区)、纤维斑块(OCT呈相对均匀且高反射的光学信号)及斑块的弧度、长度,以及最薄纤维帽厚度(脂质弧度>90°,最薄纤维帽部位,3个OCT横截面测量取平均值)、巨噬细胞浸润(OCT呈高反射、强衰减点状或条带状结构,且在高信号点状区后形成放射状光影)、胆固醇结晶(信号强度较高的薄线性区域)、微通道(边缘锐利的空洞,可多帧追踪)、支架内再狭窄(支架新生内膜面积超过支架面积的50%),见图1。对于曾行冠脉介入治疗的患者于OCT下评估支架植入效果。

ⓐ斑块破裂(△);ⓑ钙化斑块(△),巨噬细胞浸润(◇);ⓒ支架内再狭窄(△);ⓓ脂质斑块(△),胆固醇结晶体(◇);ⓔ红色血栓(△);ⓕ最薄纤维帽(△)

2 结果

2.1两组一般资料比较 高sUA组体质量指数水平高于低sUA组,男性、合并高脂血症的人数比例大于低sUA组,年龄小于低sUA组,差异均有统计学意义(P<0.05)。两组吸烟、陈旧性心肌梗死、心功能不全、心房颤动、2型糖尿病、高血压、陈旧性脑梗死、外周血管疾病、慢性肾功能不全及ACS分型比较差异均无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2两组生化指标及左室射血分数比较 高sUA组血红蛋白、肌酐、甘油三酯、脂质蛋白a和同型半胱氨酸水平高于低sUA组,差异均有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 两组生化指标及左室射血分数比较

2.3两组冠脉造影指标比较 低sUA组侧支循环形成率高于高sUA组,差异有统计学意义(P<0.05),两组其余冠脉造影指标比较差异无统计学意义(P>0.05),见表3。

表3 两组冠脉造影指标比较[n(%)]

2.4两组OCT指标比较 高sUA组管腔狭窄率、近端管腔参考面积、远端管腔参考面积、红色血栓形成率、巨噬细胞浸润率高于低sUA组,差异有统计学意义(P<0.05),见表4。

表4 两组OCT指标比较

2.5sUA水平对ACS患者冠脉罪犯血管斑块特征影响的多因素回归分析结果 在调整了年龄、性别、2型糖尿病、高血压、吸烟、低密度脂蛋白胆固醇水平等因素后,多因素分析结果显示,sUA水平升高是促进红色血栓[OR(95%CI)=1.490(1.071～2.075),P=0.018]和巨噬细胞浸润[OR(95%CI)=1.278(1.045～1.563),P=0.017]发生的危险因素,与近端管腔参考面积呈正关联[β(95%CI)=0.492(0.155～0.828),P=0.004],见表5。

表5 sUA水平对ACS患者冠脉罪犯血管斑块特征影响的多因素回归分析结果

3 讨论

3.1有研究发现,高sUA与心血管疾病、高血压、代谢综合征等疾病密切相关,且可增加ACS患者动脉硬化程度和病死率[5,10,16-17],但其相关分子机制尚未完全明确。本研究应用OCT从影像学层面观察sUA水平对ACS患者冠脉罪犯血管斑块特征的影响,发现sUA水平升高是促进红色血栓形成和巨噬细胞浸润发生的危险因素。

3.2ACS的发生发展是基于冠脉粥样硬化的一种炎症反应,而持续的炎症反应是导致斑块不稳定的因素之一[18-19]。易损斑块继发的血栓形成是ACS的重要发病机制,其中斑块破裂和斑块侵蚀是其主要表现形式[20-21]。sUA主要通过引发内皮细胞损伤,促进胞内产生氧化应激及级联反应,导致动脉粥样硬化进展[4,6,22]。其中氧化应激是最重要的因素之一。sUA可通过激活烟酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸(nicotinamide adenine dinucleotide phosphate,NADPH)氧化酶抑制黄嘌呤氧化酶代谢,诱导线粒体功能障碍,导致活性氧的产生,从而加重组织损伤[22]。巨噬细胞浸润本身既参与动脉粥样硬化的发生发展,同时又影响炎性易损斑块形成[5-6,23]。本研究结果也显示,sUA水平升高是促进罪犯血管斑块巨噬细胞浸润的危险因素,这也进一步验证了相关炎症机制学说。与Kobayashi等[24]的研究结果一致,本研究同样发现高sUA组红色血栓形成率更高,考虑与sUA导致内皮功能障碍有关。斑块破坏了内皮,将内皮下暴露在血液循环中,进而激活了循环血小板,而血小板黏附和聚集导致红色血栓形成,同时炎症反应可促进血栓传播[25-26]。有研究发现,与联用抗血小板药物相比,抗血小板药物联合抗凝治疗效果更显著,安全性也较高[27],这为ACS患者的临床治疗提供了参考,值得进一步研究验证。

3.3随着腔内影像学的发展和对ACS发生机制研究的深入,斑块侵蚀的概念被提出,与斑块破裂比较,斑块侵蚀没有明显特征。Quillard等[28]通过体外研究发现Toll样受体-2和中性粒细胞参与诱导内质网应激、细胞凋亡和内皮细胞脱离,使富含平滑肌细胞的斑块易受浅表侵蚀和血栓并发症的影响。也有研究发现斑块侵蚀病变主要以形成白色血栓为主[29]。结合本研究结果,考虑高sUA主要引起炎症反应,患者可能同时存在斑块侵蚀的情况。高sUA组和低sUA组的斑块破裂发生率比较未见显著差异,也考虑与斑块侵蚀的存在有关[30]。

3.4本研究结果显示,高sUA组冠脉侧支循环形成率较低,这与Kasapkara等[31]的研究结果一致。侧支循环的形成与促进动脉生成的细胞因子、生长因子有关,分析可能与高sUA导致内皮功能障碍有关[32]。另外,本研究结果显示,高sUA组近端管腔参考面积和远端管腔参考面积均大于低sUA组,考虑与高sUA组体质量指数较大有关,但相关机制仍未得到阐明[33-34]。结合高sUA组管腔面积更大、管腔狭窄率更高的情况,认为高sUA水平患者冠脉病变程度更严重。

综上所述,sUA水平升高是促进红色血栓形成和巨噬细胞浸润发生的危险因素。高sUA水平可促进炎性易损斑块形成,与冠脉病变的严重程度有关。加强患者sUA水平的控制有助于降低动脉粥样硬化及急性冠脉血管事件的发生风险。但本研究是回顾性研究,存在潜在的选择偏倚,研究结论尚需通过多中心、大样本量的前瞻性研究进一步验证。