1 275例二尖瓣反流患者行全胸腔镜微创二尖瓣成形术的长期随访结果分析

钟丽珊, 黄燕莹,2, 汪珍忠, 肖 硕, 李玉欣, 方 斗, 王秋吉, 张朝龙2,, 黄焕雷,

与主动脉瓣狭窄、三尖瓣反流相比,二尖瓣反流(mitral regurgitation,MR)是一种最常见的异质性疾病。全球约有2 420万例患者,在2019年导致了34 171例死亡[1]。严重的MR患者如不及时治疗,临床预后很差。相反,及时、适当的矫治可使患者恢复预期寿命和良好的生活质量[2]。二尖瓣成形术(mitral valvuloplasty,MVP)是目前治疗MR的首选手术方式[2-3],其传统的手术入路方式为胸骨正中切口。但从20世纪90年代开始,胸腔镜微创技术被越来越多地应用于MVP[4],具有创伤小、切口美观、术后恢复快等优点[5]。目前,越来越多的研究证明通过胸腔镜微创入路也可获得与胸骨正中切开入路一样的手术安全性以及有效性[6-7]。尽管在建立MVP手术标准化方面做出了努力,但不同中心的术后复发率仍有较大差异。目前,在国内尚无一个大型的研究队列来评估全胸腔镜微创二尖瓣成形术(total thoracoscopic minimally invasive mitral valvuloplasty,TCMI-MVP)的中远期效果,缺乏对TCMI-MVP的耐久性和可靠性的研究。因此,本研究回顾性收集了单中心在过去13年中接受TCMI-MVP的患者队列资料,旨在分析和评估TCMI-MVP的手术安全性和长期效果。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集2009年1月1日至2022年6月1日在广东省人民医院接受TCMI-MVP的MR患者资料。纳入标准：同期行三尖瓣成形、房颤射频消融、房间隔缺损修补、左心耳缝闭、卵圆孔缝闭手术的患者。排除标准：(1)14岁以下;(2)同期行冠状动脉旁路移植、复杂先天性心脏病、主动脉瓣、心脏黏液瘤、大血管、二次心脏手术患者;(3)既往行经皮冠状动脉介入术(percutaneous coronary intervention,PCI)的患者。所有患者均通过术中直视或术前超声心动图确诊二尖瓣的病因、病变程度和反流程度。最终纳入1 275例患者,其中男771例,女504例,年龄(47.91±14.26)岁,体质量指数(body mass index,BMI)为(22.94±3.62)kg/m2,纽约心脏病协会(New York Heart Association,NYHA)心功能分级Ⅱ级及以上者1 070例。术前左心室射血分数(left ventricular ejection fraction,LVEF)为(66.10±6.75)%,左心房内径(left atrial diameter,LAD)为(44.63±8.08)mm,左心室舒张末期内径(left ventricular end-diastolic diameter,LVEDD)为(54.28±7.87)mm,左心室收缩末期内径(left ventricular end-systolic diameter,LVESD)为(33.11±6.29)mm,右心房内径(right atrial diameter,RAD)为(49.51±9.24)mm,右心室内径(right ventricular diameter,RVD)为(54.03±7.15)mm。手术体外循环时间为(147.56±40.46)min,阻断时间为(95.30±30.02)min,手术时间为(225.49±54.34)min。术后重症监护室(intensive care unit,ICU)停留时间为(45.12±56.43)h,术后机械通气时间为(13.61±34.53)h,术后住院时间为(6.68±5.26)d。根据随访结果将患者分为MR未复发组(A组,1 098例)和MR复发组(B组,177例)。本研究符合《赫尔辛基宣言》,并获得广东省人民医院伦理审查委员会批准(KY-Q-2021-271-02)。

1.2手术方法 所有手术均在全身麻醉、浅低温体外循环下完成,术中以经食道超声心动图(transesophageal echocardiography,TEE)进一步精确评估二尖瓣病变。患者采用仰卧位,右胸抬高20°～30°,全麻插入气管插管,经颈静脉穿刺插入上腔静脉插管。斜行切开腹股沟区,探查右侧股动脉和股静脉,肝素化后分别行股静脉插管和股动脉插管建立外周体外循环。以右侧锁骨中线外侧第4肋间切口约3 cm为主操作孔,腋前线外侧第4肋间切口约2 cm为辅助孔,腋中线前侧第5肋间切口约1.5 cm为腔镜孔。转流降温,在膈神经前侧约1.5 cm平行切开心包并提吊。在升主动脉前侧壁缝荷包插入灌注针,经辅助孔插入Chitwood主动脉阻断钳,阻断主动脉,灌注心肌保护液。放置左房引流管,切开房间沟,专用微创二尖瓣拉钩暴露二尖瓣。根据瓣叶的病变情况,综合使用多种技术修复病变的二尖瓣,包括瓣叶矩形切除[8]、Sliding技术、缘对缘成形[9]、人工腱索植入[10]及人工瓣环植入[11]等。必要时同期行三尖瓣修复、房颤射频消融等手术。通过术中注水和运用TEE评估TCMI-MVP术后即刻效果,若残余轻度以上MR,或存在明显影响血流动力学的二尖瓣前叶收缩期前向运动(systolic anterior motion,SAM)现象且经保守处理无减轻的患者,则需重新阻断主动脉,再次行MVP或转行二尖瓣置换术。

1.3随访 通过电话、门诊和信件等方式进行随访,通过住院病历获取患者手术及围术期资料。随访内容包括NYHA心功能分级、术后并发症情况(脑卒中、脑出血和永久起搏器植入)、MR程度、再次心脏手术以及患者生存情况。有16例(1.25%)患者在术中注水或复跳后经TEE发现二尖瓣关闭欠佳,转为二尖瓣置换,因而随访排除。随访时间截至2023年3月。

1.4终点事件和超声心动图评估 主要终点事件为全因死亡。次要终点为复发性反流或再次二尖瓣手术。复发通过经胸超声心动图(transthoracic echocardiography,TTE)评估,并由核心实验室(广东省心血管病研究所的一个独立影像评估委员会)验证。MR严重程度的评估以独立影像评估委员会的相关结果为指导,根据美国超声心动图学会的最新建议,超声心动图将MR的严重程度分级为0、1+、2+、3+、4+,复发性MR的定义是MR≥2+[12]。患者必须在最近至少3次的超声心动图检查中发现MR<2+才能被归类为无复发性MR组(A组)。对于复发性MR患者(B组),最近3次的TTE结果必须显示MR≥2+。本研究中使用的TTE结果基于MR≥2+首次出现时的数据,复发时间为首次发现MR≥2+的日期。再次手术的时间定义为再次行二尖瓣手术的日期。所有患者术前、术中、术后均行TEE评估二尖瓣情况。所有患者出院前均行超声心动图检查,以评估手术的成功率。

2 结果

2.1两组术前资料比较 B组年龄、高血压发生率、房颤发生率显著高于A组(P<0.05),两组NYHA心功能分级差异有统计学意义(P<0.05),两组性别、BMI以及糖尿病、冠心病、卒中史、慢性肾功能不全比较差异无统计学意义(P>0.05),见表1。术前超声心动图结果显示,B组LAD、LVEDD、LVESD、RAD大于A组,二尖瓣病因中风湿性患者比例高于A组,LVEF低于A组,差异有统计学意义(P<0.05),但两组二尖瓣脱垂部位、MR程度分级、二尖瓣狭窄程度分级、三尖瓣反流程度分级、腱索断裂、瓣叶裂隙、RVD以及其他二尖瓣病因的患者比例差异无统计学意义(P>0.05),见表2。

表1 两组术前基线资料比较

表2 两组二尖瓣病因及术前心脏超声检查结果比较

2.2两组术中资料比较 有11例(0.86%)患者在术中注水或复跳后经TEE发现二尖瓣关闭欠佳,在第二次尝试二尖瓣成形时成功修复。有12例(0.94%)患者因股动静脉插管困难或形成主动脉夹层等原因术中转正中开胸MVP。两组患者大多联合应用多种修复技术：前叶修复主要采用人工腱索,后叶修复主要采用瓣叶切除和人工腱索技术。最常见的修复技术是人工腱索植入术(982例,77.02%)联合二尖瓣瓣环成形术(1 236例,96.94%)。B组中同期行三尖瓣成形手术的患者比例高于A组,差异有统计学意义(P<0.05)。两组的阻断时间、体外循环时间、手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05),见表3。无患者术中死亡。

表3 两组术中资料比较

2.3两组围术期资料比较 院内死亡率为0.31%(4/1 275)。死亡的原因：多器官功能衰竭和低心排综合征2例,脑出血1例和主动脉夹层1例。常见的术后不良事件包括呼吸道感染30例(2.35%),再次开胸止血24例(1.88%),伤口愈合不良15例(1.18%),脑梗死5例(0.39%),心律失常4例(0.31%)。两组围术期情况比较差异无统计学意义(P>0.05),见表4。所有患者未发生下肢深静脉血栓、败血症以及胃肠道功能紊乱。

表4 两组围术期资料比较

2.4两组术后第1周超声检查结果比较 所有患者术后第1周超声检查结果显示,LVEF为(60.36±7.91)%,LAD为(37.71±7.32)mm,LVEDD为(46.92±6.33)mm,LVESD为(31.07±6.29)mm。术后1周,1 205例(94.51%)患者无MR或MR=1+。B组有51例(28.81%,51/177)患者MR≥2+,A组有19例(1.73%,19/1 098)患者MR≥2+,差异有统计学意义(P<0.05)。术后1周的超声心动图显示两组LVEF、LAD、LVEDD、LVESD比较差异有统计学意义(P<0.05),见表5。

表5 两组术后第1周超声检查结果比较

2.5生存率和二尖瓣情况 48例患者失访,总体随访率为96.24%(1 227/ 1 275)。中位随访时间为4.42(0.00,13.20)年。术后随着时间的推移,共有28例患者死亡。整个队列患者1年、3年、5年和10年的生存率分别为99.5%、98.5%、97.8%和95.5%。A组术后1年、3年、5年和10年的生存率分别为99.5%、98.3%、97.6%和96.0%。B组术后3年内无患者死亡,术后5年和10年的生存率分别为99.0%和94.4%。两组生存预后差异无统计意义(χ2=0.350,P=0.554),见图1。在随访期间,共有177例患者出现MR≥2+。当未考虑死亡为竞争风险时,整个队列患者1年、3年、5年和10年MR≥2+的复发豁免率分别为90.4%、87.4%、85.6%和78.3%。而当考虑死亡为竞争风险时,患者1年、3年、5年和10年MR≥2+的累积发生率分别为9.6%、12.5%、14.3%和21.4%。多因素Cox回归分析显示,患有高血压、同时行三尖瓣成形手术、较大的术前LVESD、较大的术后1周LAD和术后1周MR分级程度高是MR复发的危险因素(P<0.05),见表6。TCMI-MVP术后共有15例患者需要再次二尖瓣手术。当考虑死亡为竞争风险时,1年、3年、5年和10年再次二尖瓣手术的累积发生率分别为0.4%、1.2%、1.4%和2.3%。总体患者1年、3年、5年和10年再次二尖瓣手术的豁免率分别为99.6%、98.9%、98.7%和97.9%。

图1 两组Kaplan-Meier生存曲线图

表6 多因素Cox回归分析整个队列1 275例患者MR复发的风险因素

2.6远期并发症 随访1 227例患者中,34例(2.77%)发生脑梗死,3例(0.24%)发生脑出血,45例(3.67%)发生房颤,4例(0.33%)接受了起搏器植入手术。

3 讨论

3.1本研究回顾性分析了一大型队列(n=1 275)在TCMI-MVP术后长达13年的临床疗效,丰富了有关TCMI-MVP长期疗效的认识。这是迄今为止对中国TCMI-MVP进行评估的规模最大、时间最长的单中心研究。

3.2本研究的TCMI-MVP手术成功率为97.80%(1 247/1 275),仅有16例(1.25%)患者中转瓣膜置换术,12例(0.94%)患者转为正中胸骨切开术。队列中的院内死亡率为0.31%(n=4)。本研究显示了良好的TCMI-MVP术后早期效果,如30 d死亡率低,并发症发生率低,住院时间短等。Pojar等[7]的研究显示,微创小切口的围手术期死亡率为1%。Venner等[13]报道的129例患者的围手术期死亡率为1.6%。Reisman等[14]的研究纳入1 366例患者,术后30 d内的总死亡率为3.1%。Bonatti等[15]在20 581例接受MVP患者的研究中,手术死亡率为1.1%。在2018年《胸外科医师协会成人心脏手术数据库分析回顾》中显示,接受MVP的87 214例患者在未调整死亡率时显示,手术成功率为65.5%,早期死亡率为1.1%[16]。另外Speziale等[17]的随机对照研究中,98.5%的右侧小切口MVP患者成功修复。可见在手术死亡率低(<1%)、成形率高(≥80%～90%)的先进瓣膜中心接受手术的无症状患者可获得最佳的短期和长期效果[18]。本研究数据也证实并加强了TCMI-MVP早期安全性和有效性的现有证据。

3.3本研究围术期不良事件发生率较低,例如因出血而再次手术的发生率为1.88%(24/1 275),低于其他研究。Glauber等[19]的研究中,微创MVP术后因出血而再次手术的比例为4.8%。Seeburger等[20]报道1 339例患者中出血率为5.1%。2018年《胸外科医师协会成人心脏手术数据库分析回顾》中的数据显示出血率为2.8%[16]。在Bonatti等[15]报道通过右侧小胸腔切口进行MVP的出血率为3.7%。Feirer等[21]研究中,1 194例患者中有47例患者(3.9%)因大出血而再次手术。有研究指出TCMI-MVP手术无围术期心肌梗死、急性肾功能衰竭、术后再次开胸止血、外周血管栓塞、腹股沟伤口感染等并发症[22]。因此,从总体上看,TCMI-MVP手术不良事件发生率较低。

3.4评价手术成功的基石是良好的长期效果和效果的持久性。因此,必须对TCMI-MVP长期结果的可重复性进行评估。根据本研究收集的临床和超声心动图随访数据,本研究的长期结果与拥有精通MVP的外科医师的大型心脏中心相似,10年生存率为95.5%,残余MR≥2+的豁免率为78.3%,再次手术的豁免率为97.9%。本研究的主要终点是全因死亡,5年和10年的总生存率分别为97.8%和95.5%。在之前的研究中,Chikwe等[23]、Berdajs等[24]、Steinthorsson等[25]、Tatum等[26]和Kawajiri等[27]报道的5年生存率分别为59%、96%、93.5%、95%和83%。据报道,Tatum等[26]和Glauber等[19]的10年生存率分别为94%和90.1%。David等[28]对1 234例连续接受正中胸骨切开术的患者进行了分析,结果显示,10年的生存率为85.5%,20年的生存率为60.4%,这仍然是唯一一项涵盖20年MVP结果的调查。目前,世界各地的多家心脏中心均已取得了卓越的成果,MVP患者术后远期生存率高。

3.5既往研究表明MVP并不能根治潜在的退行性病变,晚期复发性MR仍是潜在的问题[29]。Flameng等[30]是首批通过超声心动图评估证明MVP治疗瓣叶脱垂局限性的研究者之一,其研究结果显示,手术7年后中度或重度MR的豁免率仅为71%。这项研究提示持续的超声心动图随访可能会发现比晚期心源性死亡或再次进行二尖瓣手术更糟糕的结果。由于以往关于MVP成功率的报道主要关注二尖瓣是否再次手术而不是复发MR,因此这项研究具有里程碑意义[31]。本研究结果显示,当未考虑死亡为竞争风险时,整个队列患者1年、3年、5年和10年MR≥2+的复发豁免率分别为90.4%、87.4%、85.6%和78.3%。而当考虑死亡为竞争风险时,患者1年、3年、5年和10年MR≥2+的累积发生率分别为9.6%、12.5%、14.3%和21.4%。以上可以证实,TCMI-MVP的安全性和远期疗效令人满意。本研究还发现,出院前残留MR是MR复发的重要危险因素,导致MR≥2+的复发率显著升高,因此强调了术中评估成形效果的重要性。

3.6TCMI-MVP不仅具有减少组织损伤,减轻术后疼痛,降低伤口感染风险,提高患者满意度和改善生活质量等优点,其术后恢复指标包括呼吸机辅助时间、ICU停留时间、住院时间均短于正中切口入路的MVP手术。随着外科医师手术经验的累积和技术的成熟,患者术后MR复发率低、中远期生存率高,TCMI-MVP具有安全、修复成功率高及修复耐久性好等优点。

3.7本研究为回顾性的单中心研究,因此受制于回顾性分析的固有缺陷,虽然这为患者护理、数据收集和分析提供了最佳的同质性,但研究结果可能并不具有普遍性,这可能是潜在的问题根源。另外,由于部分患者是在其他医院进行超声心动图复查,检查结果的同质性会受到一定程度的影响,但获得的超声心动图报告的良好远期结果与患者描述的满意的临床情况基本一致。

综上所述,无论MVP的复杂程度如何,TCMI-MVP矫正MR后的中长期疗效都较好,生存率高,不良事件少,MR复发风险较低。