不同手术入路对早期甲状腺乳头状癌患者术后循环肿瘤细胞水平的影响探讨

王慧玲, 潘小明, 吕 勉, 黄永鸿, 徐昌强

早期甲状腺乳头状癌(papillary thyroid carcinoma,PTC)发病率高,预后好[1],可选择的手术方式多样,以传统开放手术和腔镜手术为主[2-3]。腔镜手术可选择经胸乳、乳晕、口腔前庭、腋窝或锁骨下入路,以及目前发展迅速的经颏下前庭入路等[4-7],不同手术入路各有利弊。循环肿瘤细胞(circulating tumor cells,CTCs)是肿瘤患者血液中的恶性肿瘤细胞,可能促进肿瘤远处转移[8-10]。CTCs可通过上皮间质转化(epithelial-mesenchymal transition,EMT)在上皮型以及间质型之间进行转化。基于已知EMT标志物可将CTCs分为上皮型CTCs、间质型CTCs,以及中间状态的上皮间质型CTCs(又称混合型CTCs),另外还有循环肿瘤细胞团。间质型CTCs的存在常提示预后不良和耐药、治疗抵抗。CanPatrolTM技术采用基于滤膜的方法对CTCs分离株进行富集,再采用联合分支DNA信号扩增技术和RNA原位杂交的方法,基于EMT标志物对CTCs进行分类和分型[11]。既往研究对术前和术后患者外周血CTCs进行检测,结果提示手术可导致CTCs入血[12]。小细胞肺癌患者行胸腔镜手术治疗后,其CTCs计数较术前显著增加[13]。这些研究均证实术后CTCs与手术相关。本文旨在探讨三种不同手术入路在早期PTC患者的应用以及对早期PTC患者术后血液中不同类型CTCs的影响,现报道如下。

1 资料与方法

1.1临床资料 回顾性分析2017年12月至2022年3月南宁市第二人民医院收治的109例早期PTC患者的临床资料,均接受甲状腺根治术。通过医院电子病历系统收集其临床资料,包括年龄、性别、肿瘤大小、手术方式、手术时间、出血量、术后住院时间、术后拔管时间、清扫的淋巴结个数以及CTCs检测结果等。接受传统开放手术者78例(A组),经腋窝入路腔镜甲状腺手术者14例(B组),经颏下前庭入路腔镜甲状腺手术者17例(C组)。三组基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05),见表1,具有可比性。本研究获南宁市第二人民医院医学伦理委员会批准(批号：Y2023167)。

表1 三组基线资料比较

1.2纳入与排除标准 纳入标准：(1)经病理检查确诊为早期PTC,病理分期为Ⅰ期,无侧颈区淋巴结转移;(2)术后3 d内外周血CTCs检测结果完整。排除标准：(1)合并其他恶性肿瘤;(2)既往有颈部手术史、放疗史;(3)有精神类疾病。

1.3手术方法 三组手术均在全麻下进行,常规消毒铺巾。(1)A组接受传统开放手术：经颈部正中切口,长4～6 cm。予电刀在颈阔肌下方游离出颈部皮瓣,打开颈白线,拉钩牵引颈前肌群。(2)B组接受经腋窝入路腔镜甲状腺手术：患者仰卧位,患侧上肢外展,暴露腋窝,自腋窝皱襞处沿皮纹取3～4 cm切口,游离腔隙,置入Trocar或使用无充气拉钩,在腔镜直视下以超声刀或腔镜电勾沿胸大肌筋膜浅层与颈阔肌、颈前肌群间隙分离疏松结缔组织,显露胸锁乳突肌前缘,以悬吊拉钩建立手术操作空间。纵行切开胸锁乳突肌前缘的颈前肌肉,使甲状腺完全显露。(3)C组接受经颏下前庭入路腔镜甲状腺手术：消毒时需要进行口腔消毒,舌两侧和正中填塞小纱布,颏下皮肤皱褶处行1 cm横切口,于双侧第一前磨牙根部水平颊黏膜做2个5 mm切口,口腔前庭置入2个5 mm Trocar,颏下置入10 mm Trocar,注入二氧化碳气体,压力为6 mmHg,置入腔镜镜头。三种手术均予超声刀切除甲状腺,解剖暴露喉返神经,术中常规使用神经监护仪监测和保护喉返神经,使用纳米碳显露甲状旁腺。完整切除甲状腺叶及峡部或进行甲状腺全切,并清扫中央区淋巴结。术前若无细针穿刺病理结果,待病理结果回报确诊PTC后行中央区淋巴结清扫。

1.4CTCs检测 术后3 d内采集患者外周静脉血液5 mL,使用滤过膜(孔径8 μm,广州益善生物科技有限公司),根据细胞大小原理过滤白细胞后收集在滤膜上的细胞,从而分离、获取CTCs。基于上皮标志物上皮黏附细胞因子(epithelial cell adhesion molecule,EpCAM)、细胞角蛋白8(cytokeratin 8,CK8)、细胞角蛋白18(cytokeratin 18,CK18)、细胞角蛋白19(cytokeratin 19,CK19)、白细胞标志物CD45、间质表型标志物Vimentin、Twist,采用分支DNA信号扩增技术及RNA原位杂交分析技术鉴定CTCs的三种表型：上皮型CTCs、混合型CTCs、间质型CTCs[11,14]。通过荧光显微镜(德国蔡司)扫描各通道,各标志物阳性结果及三种CTCs亚群如图1所示。CTCs计数为5 mL血液中出现CTCs的个数。CTCs阳性率=(出现CTCs的例数/总例数)×100%。

ⓐ上皮型标志物阳性;ⓑDAPI阳性;ⓒ间质型标志物阳性;ⓓ上皮型CTCs;ⓔ间质型CTCs;ⓕ混合型CTCs

2 结果

2.1三组围术期指标及术后住院时间比较 A组术中出血量、清扫淋巴结数大于B组、C组,术后拔管时间、术后住院时间长于C组,差异有统计学意义(P<0.05)。B组术后拔管时间长于C组,差异有统计学意义(P<0.05)。三组手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05),见表2。

表2 三组围术期指标及术后住院时间比较

2.2三组术后CTCs计数及阳性率比较 三组CTCs阳性率比较差异无统计学意义(P>0.05),见表3。三组总CTCs计数及混合型CTCs计数比较差异有统计学意义(P<0.05),其中C组术后计数水平最高,见表4。

表3 三组术后CTCs阳性率比较[n(%)]

表4 三组术后CTCs计数比较[M(P25,P75)]

2.3三组并发症发生及预后情况 三组患者均无严重并发症发生。A组1例(1.28%)患者术后出现声音嘶哑,因肿瘤侵犯神经,根治切除肿瘤所致,术后无明显呼吸困难,未作特殊处理,声音逐渐稳定,术后可见瘢痕约5 cm。B组患者术后出现患侧锁骨区域皮肤轻度麻木,未作特殊处理,症状可逐渐缓解,术后腋窝可见瘢痕约4 cm。C组1例(5.88%)术后当晚发生高热,复查胸片提示肺炎,予抗炎治疗3 d后顺利出院,术后可见瘢痕约1 cm。A组有2例(2.56%)和C组1例(5.88%)术后出现四肢麻木、甲状旁腺功能低下,予口服补钙后缓解。

3 讨论

3.1甲状腺位于颈部,传统开放手术呈现“自刎式”切口,严重影响患者颈部美观和心理健康。随着患者对疗效及美观要求的提高,甲状腺腔镜技术应运而生。早期PTC患者可选择的手术入路有多种,若患者无微创腔镜手术禁忌证,即可选择腔镜手术。腔镜手术切口隐蔽,损伤小,恢复快,在治疗疾病同时能保持美观,患者满意度高。尽管腔镜技术发展迅速,但仍有部分患者不适宜行腔镜手术,包括肿块太大、肿瘤侵犯周围器官、伴基础疾病的高龄患者,以及幼儿患者等,因此传统开放手术仍是临床治疗PTC的主要方法之一。

3.2开放手术的手术时间短,手术路径短,无需使用二氧化碳充气,且并发症发生率低,因此,高龄患者更加倾向于接受开放式手术。开放手术出血量较多,可能与手术切口更长、游离皮瓣时使用电刀、血管变异等有关。另外,由于开放手术和经腋窝手术切口相对较长、疼痛感更显著,故患者术后住院时间、拔管时间稍延长。但值得注意的是,开放手术能够清扫到更多的中央区淋巴结,经前庭颏下入路次之,经腋窝入路清扫淋巴结最少,可见开放手术和经前庭颏下入路清扫中央区淋巴结更彻底。经前庭颏下入路手术患者的术后住院时间最短,拔除引流管时间较快,可能与该术式切口短、损伤小有关。经腋窝入路术式主要适合甲状腺单侧叶病灶,受益患者较为局限,但切口位于腋窝,可取得较好的美观效果[15]。接受该术式治疗的患者可能会出现锁骨上下区域皮肤麻木,影响腋窝活动,主要与分离皮瓣时部分锁骨上神经受损伤有关,一般无需特殊处理,可逐渐缓解。经前庭颏下入路在国内发展较晚,但是发展速度快,切口位于颏下,瘢痕不明显,口腔内小切口愈合快[16]。相比于经腋窝和经胸乳入路腔镜手术,经前庭颏下入路手术最大的优势是清扫淋巴结更彻底,甚至可以清扫至主动脉弓上方的Ⅶ区中央区淋巴结,但该术式全程需要使用二氧化碳充气,并且悬吊颈部,术中需要多一名助手配合使用腔镜拉钩牵引颈部肌肉。

3.3尽管早期PTC患者预后好,但仍有部分患者出现复发甚至转移[17]。目前,对于PTC诊断及预后的评估仍高度依赖于病理学、影像学等,而这些常规的检查方法主要是对已成形的肿瘤组织进行检测、检查,而忽略了血液中存在的肿瘤细胞。CTCs对于肿瘤的发生、发展、预后以及个体化治疗等具有重要意义[18]。当CTCs出现EMT、血液中出现间质型CTCs时,肿瘤转移的能力更强[19-20],可能是因为EMT发生过程中使原始的肿瘤细胞拥有了其他特征,能够逃避免疫监控,抵抗血流的剪切力,还能使肿瘤细胞拥有肿瘤干细胞的功能,如自我更新的潜能和多向分化的能力[21]。根据EMT标志物,CTCs可分为上皮型CTCs、间质型CTCs以及混合型CTCs。本研究结果显示,术后患者血液中总CTCs阳性率较高,达86.24%,说明即使是早期PTC患者,术后血液CTCs检出率仍较高,其中以上皮型、混合型CTCs为主,阳性率分别为63.30%、65.14%,间质型CTCs阳性率为42.20%。分析结果显示,三组上皮型、混合型和间质型CTCs阳性率比较差异无统计学意义(P>0.05);三组总CTCs计数及混合型CTCs计数比较差异有统计学意义(P<0.05),其中以经颏下前庭入路患者术后计数水平最高,这可能与该手术术中全程使用二氧化碳充气等因素有关[22]。二氧化碳气腹压可引起钙黏素、缺氧诱导因子和血管生长因子等相关因子表达异常,导致肿瘤细胞释放入血[23]。本研究中不能排除CTCs计数升高与手术入路差异有关,经前庭颏下入路手术方式使具有EMT表型的混合型CTCs计数升高,且更容易突破基底膜,使肿瘤具有更强的侵袭力,但其是否影响患者的预后尚有待进一步研究。有研究显示,术前存在循环肿瘤细胞团的患者有更高的疾病进展和死亡风险[24],这或许可以帮助我们从CTCs水平上来理解为何早期PTC的侵袭性相对较弱。关于CTCs计数影响患者预后的最佳截断值目前临床尚无统一意见,大多认为CTCs≥5个的患者预后更差,但这受限于检测方法的差异性,而针对不同类型CTCs计数与患者预后的关联性尚需大样本量的前瞻性研究加以证实。

综上所述,对于早期PTC患者,接受传统开放手术、经腋窝入路腔镜手术或经颏下前庭入路腔镜手术者均可获得较好的疗效且安全性好。不同入路术式对早期PTC患者的术后CTCs计数水平有一定影响,但这种差异对患者预后的影响尚需要进一步通过前瞻性研究加以验证。