全胸腔镜二尖瓣置换术同期心脏不停跳三尖瓣成形术安全性及有效性的临床研究

韦科全, 李思聪, 蒋 伟, 黄立坚, 覃 健, 黄振旺, 龙小毛

二尖瓣疾病是最常见的心脏瓣膜病,在75岁以上的老年人中患病率高达10%[1]。成年人二尖瓣病变的主要原因包括感染性心内膜炎、风湿性病变、退行性变和缺血性改变。同时,二尖瓣病变通常伴随三尖瓣功能受损,特别是三尖瓣反流(tricuspid regurgitation,TR)。据统计,近50%的二尖瓣疾病患者合并有TR[2]。相较于二尖瓣病变,人们对功能性三尖瓣反流(functional tricuspid regurgitation,FTR)的关注较少,常被视为“被忽视瓣膜”。然而,在成功的左心系统瓣膜手术后,未处理TR可能会增加患者的死亡率[3-4]。近年的研究表明,若未同期处理TR,长期随访中高达74%的患者会出现不同程度的右房重构,严重影响生活质量和预后[5-7]。再次进行三尖瓣手术的住院死亡率高达10%～35.1%。因此,欧美及国内的心脏协会指南建议,在进行左心系统瓣膜手术时,应考虑同时进行三尖瓣成形术[8-11]。随着对瓣膜疾病机制认识的深入和外科技术的发展,微创心脏手术取得了显著进展。现代微创技术包括全胸腔镜、右前胸小切口、胸骨上段和下段切口、胸腔镜或机器人辅助等[12]。这些技术通过术者视野的放大、手术设备的改进以及手术创伤的减少,实现了最小切口和最小手术创伤的目标。本文旨在比较全胸腔镜二尖瓣手术置换术同期行三尖瓣人工瓣环成形术与正中开胸二尖瓣置换术同期行三尖瓣人工瓣环成形术的手术结果及短期疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1临床资料 回顾性分析2014年1月至2021年12月在广西壮族自治区人民医院接受二尖瓣置换术同期行三尖瓣人工瓣环成形术治疗TR的94例患者临床资料。纳入标准：(1)年龄18～75岁。(2)心脏超声诊断为二尖瓣病变,需行置换手术治疗。(3)心脏超声提示三尖瓣环周径>40 mm,或三尖瓣环周径/体表面积>21 mm/m2,或三尖瓣反流束最大面积/右房面积>20%。(4)既往无三尖瓣手术史。(5)有手术指征,其他检查未发现明显手术禁忌证。排除标准：(1)合并感染性心内膜炎者。(2)既往有三尖瓣手术史者。(3)合并大血管病变、卡瓣等并发症者。(4)临床随访资料不全者。本研究获广西壮族自治区人民医院医学伦理委员会批准(批号：MR-45-23-046766),所有患者签署手术知情同意书。

1.2分组方法 本研究将正中开胸二尖瓣置换术同期心脏不停跳三尖瓣人工瓣环成形术和全胸腔镜二尖瓣置换术同期心脏不停跳三尖瓣人工瓣环成形术两种手术方式作为分组变量,分别作为正中开胸组(n=68)和全胸腔镜组(n=26)。在分组前,考虑了术前年龄、性别、身高、体重,以及腹腔积液、下肢水肿、肺疾病、脑血管疾病、冠状动脉疾病情况,纽约心脏病学会(New York Heart Association,NYHA)心功能分级、房颤、主动脉瓣病变严重程度、二尖瓣病变严重程度、左心室射血分数(left ventricular ejection fraction,LVEF)、肺动脉高压程度、TR面积等因素,将其作为协变量,使用倾向性匹配评分(propensity score matching,PSM)最邻近匹配法,对正中开胸组和全胸腔镜组进行匹配。最终成功匹配26对病例纳入分析,见表1。

表1 PSM匹配前后两组协变量对比情况

1.3研究终点 (1)随访时间达到24个月。(2)随访至2021年12月31日。(3)失访或死亡。在随访过程中,如有病例失访(包括死亡),则将病例及与之成功匹配的病例的相应时间范围的资料剔除。

1.4观察指标 (1)围术期及手术相关指标,包括手术时间、体外循环时间、阻断时间、术后ICU停留时间、术后呼吸机使用时间、术后24 h引流量、术后住院时间、围术期输红细胞量及血浆量等。(2)术后随访24个月内的心脏彩超检查结果[二尖瓣压差、二尖瓣收缩期血流速度、二尖瓣的压力减半时间(pressure halving time,PHT)、TR面积、右心房内径(right atrial diameter,RAD)、右心室内径(right ventricular diameter,RVD)、LVEF、肺动脉收缩压等]以及心电图结果(房颤或房扑发生情况)。

2 结果

2.1两组围术期及手术相关指标比较 全胸腔镜组手术时间、体外循环时间及阻断时间长于正中开胸组,术后重症监护病房(intensive care unit,ICU)停留时间、术后住院时间和术后呼吸机使用时间短于正中开胸组,围术期输红细胞量、围术期输血浆量、术后24 h引流量少于正中开胸组,差异有统计学意义(P<0.05)。两组行房颤消融术的比例及术后并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05),见表2。

表2 两组围术期及手术相关指标比较

2.2两组术前心脏彩超检查结果比较 术前心脏彩超检查结果提示,正中开胸组和全胸腔镜组RAD、RVD差异无统计学意义(P>0.05),见表3。

表3 两组术前心脏彩超检查结果比较

2.3两组术后1个月心脏彩超检查结果比较 术后1个月心脏彩超检查结果显示,两组二尖瓣收缩期血流速度、二尖瓣压差、PHT、TR面积、RAD、RVD以及房颤发生率比较差异无统计学意义(P>0.05),见表4。无患者发生肺动脉高压和瓣周漏。

表4 两组术后1个月心脏彩超检查结果比较

2.4两组术后24个月心脏彩超检查结果比较 正中开胸组失访10例,全胸腔镜组失访9例,将匹配后所对应的病例剔除。两组有16对病例完成术后24个月随访。正中开胸组术后24个月复发中度TR 4例,平均TR面积为1.64(0.98,2.23)cm2;全胸腔镜组复发中度TR 4例,平均TR面积为1.82(1.03,2.67)cm2。两组术后24个月TR复发率比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后24个月心脏彩超检查结果显示,正中开胸组二尖瓣压差显著低于全胸腔镜组(P<0.05),但两组二尖瓣收缩期血流速度、PHT、TR面积、RAD、RVD、LVEF以及瓣周漏、房颤、肺动脉高压发生率比较差异无统计学意义(P>0.05),见表5。

表5 两组术后24个月心脏彩超检查结果比较

3 讨论

3.1本研究中全胸腔镜组手术时间、体外循环时间及阻断时间显著长于正中开胸组(P<0.05)。全胸腔镜手术器械的特殊设计和操作方式导致操作流程与传统开胸手术有较大差异,全胸腔镜下的操作是在二维画面下进行的,术者对于空间感和操作距离的把控难度远大于正中开胸术式,需要时间磨合和持续训练。另外,全胸腔镜手术的操作空间较小,操作器械多样,增加了手术时间[14-15]。手术医师和助手对手术过程的理解和配合程度也会影响手术时间[16-17]。在术后ICU停留时间、术后呼吸机使用时间和术后24 h引流量方面,全胸腔镜组均显著优于正中开胸组(P<0.05)。这可能是因为全胸腔镜手术采用双孔切口,避免了胸骨切割及纵隔组织的牵拉和损伤,有利于创面愈合和呼吸肌功能的恢复,从而减少了呼吸机使用时间和ICU停留时间[18-19]。全胸腔镜手术切口最长仅为4 cm,对组织的损伤较小,尽量避免了对纵隔组织的牵拉,术后纵隔组织的炎性反应更轻,炎性渗出液更少,从而减轻了患者的术后疼痛感,有利于患者术后呼吸功能恢复。本研究中全胸腔镜组和正中开胸组术后并发症发生率无显著差异(P>0.05),与相关文献报道不一致[20],可能是与本研究样本量偏少有关。在围术期血液制品的使用方面,全胸腔镜组少于正中开胸组,这可能是因为腔镜下视野更清晰,能及时发现细微出血点,且不需切开胸骨,避免造成更大的手术创伤,减少了围术期血液用品的需求[21]。

3.2本研究心脏彩超检查结果显示,两组术后1个月的TR面积、RAD、RVD,以及术后24个月的TR复发率、TR面积、RAD及RVD的差异无统计学意义(P>0.05),表明正中开胸和全胸腔镜的手术方式在术后的早期疗效接近,提示手术方式的不同与左、右心室功能之间并无直接关系。据此,本研究得出以下结论：(1)全胸腔镜二尖瓣置换术同期心脏不停跳三尖瓣成形术的安全性较好,尽管手术时间、阻断时间和体外循环时间显著长于正中开胸组,但其在围术期血液制品使用方面优于正中开胸组。(2)两种手术方法对于二尖瓣置换同期三尖瓣成形均是有效的。两组在术后平均TR面积、RAD、RVD、术后肺动脉压和术后二尖瓣收缩期血流速度方面无明显差异。有研究认为,与单纯二尖瓣置换术相比,同期三尖瓣成形术可以减少二尖瓣置换后的二尖瓣功能不全和心脏重构的风险,从而提高手术的长期效果[22]。

3.3本研究尚有以下不足：(1)属于回顾性研究,研究的病例数偏少,失访例数也多,对临床资料的统计分析造成了较大的干扰。(2)在手术后相关指标的随访过程中,应加上三尖瓣环/患者体表面的比值及右心室每搏容量指数,可以更加科学地评估三尖瓣、右心术后的相关指标[23]。在今后的研究中应增加该指标的随访,并随访更多的临床数据,为全胸腔镜二尖瓣置换术同期三尖瓣成形术的临床操作总结经验,为形成我中心全胸腔镜心脏手术的一种标准化流程提供循证医学证据,并继续建立术前患者的评估、手术、体外循环标准化流程,与快速康复理念结合,进一步开展全胸腔镜心脏手术快速康复的临床研究。

综上所述,全胸腔镜二尖瓣置换术同期心脏不停跳三尖瓣人工瓣环成形术在术后短期随访时间内安全有效,是一种可推广且有益于患者的手术方式,是可达到与正中开胸二尖瓣置换术同期心脏不停跳三尖瓣人工瓣环成形术同等疗效的手术方式。