腹腔镜手术对子宫内膜癌患者肿瘤标志物、凝血功能及免疫功能的影响

李锋，王亚桃#，王建敏

1 西安市第三医院妇产科，西安 710021

2 西安大兴医院妇科，西安 710000

子宫内膜癌具有较高的发病率和病死率，其病死率居女性恶性肿瘤第3 位，仅次于卵巢癌和宫颈癌，目前其发病原因尚未明确，临床多将该疾病分为雌激素依赖型和非雌激素依赖型[1]。子宫内膜癌的临床表现多为不规则阴道出血、阴道排液、疼痛、腹部包块等，严重者可导致发热、恶病质等全身衰竭表现。目前临床对于早期子宫内膜癌患者多采取手术治疗，同时辅以放化疗、激素治疗等，可取得较好的治疗效果。传统开腹手术操作较为简单，但对患者机体创伤较大，术中出血量较多，导致患者术后恢复较慢[2]。腹腔镜手术相较于传统开腹手术，具有手术切口小、疼痛轻、安全性高等特点，有利于患者术后恢复，已被广泛应用于临床[3-4]。本研究探讨腹腔镜手术对子宫内膜癌患者肿瘤标志物、凝血功能及免疫功能的影响，以期为子宫内膜癌的临床治疗提供参考依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019 年5 月至2021 年5 月西安市第三医院收治的子宫内膜癌患者。纳入标准：①符合《子宫内膜癌诊断与治疗指南（第四版）》[5]中子宫内膜癌的诊断标准；②初次确诊且未接受过放化疗及手术治疗；③无开腹或腹腔镜手术禁忌证。排除标准：①合并其他恶性肿瘤；②既往存在腹部手术史；③合并胃肠功能、盆底功能障碍。依据纳入和排除标准，本研究共纳入87 例子宫内膜癌患者，根据手术方法的不同分为开腹组（n=43，开腹手术）和腹腔镜组（n=44，腹腔镜手术）。开腹组患者年龄35～72 岁，平均（54.42±3.70）岁；临床分期[6]：Ⅰ期16 例，Ⅱ期18 例，Ⅲ期9 例；病理类型：子宫内膜样腺癌39 例，非内膜样腺癌4 例。腹腔镜组患者年龄36～71 岁，平均（53.88±4.01）岁；临床分期：Ⅰ期15 例，Ⅱ期17 例，Ⅲ期12 例；病理类型：子宫内膜样腺癌38 例，非内膜样腺癌6 例。两组患者的年龄、临床分期及病理类型比较，差异均无统计学意义（P﹥0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会审批通过，所有患者均知情同意。

1.2 手术方法

开腹组患者行开腹手术治疗，具体操作步骤如下：全身麻醉后常规消毒铺巾，将腹壁组织切开，对腹腔内的肿瘤病灶与周围组织进行探查，对盆腹腔进行多次冲洗，并将双侧的骨盆漏斗韧带切断，高位结扎卵巢动静脉，将阔韧带、圆韧带切断，并将子宫动静脉切断，之后将骶韧带与双侧子宫主韧带切断，切除子宫与双侧附件后对阴道残端进行缝合，对盆腔与腹主动脉旁淋巴结进行清扫，常规留置引流管并关闭腹腔。

腹腔镜组患者行腹腔镜手术治疗，具体操作步骤如下：全身麻醉后常规消毒铺巾，患者取膀胱截石位，留置导尿管，置入举宫器。采用气腹针在患者脐部进行穿刺，建立气腹，并将其压力调整为15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），置入腹腔镜及30°内窥镜，在右下腹麦氏点做一个约4 mm 的穿刺孔，并在左侧髂前上棘内侧做一个约4 mm 的穿刺孔，同时在第3 个穿刺孔与脐部连线的中点位置做一个穿刺孔。采用腹腔镜探查腹腔内的肿瘤病灶与周围组织，并多次冲洗腹腔，切断双侧的圆韧带，采用超声刀将两侧的骨盆漏斗韧带切断，电凝切断子宫动静脉，并采用超声刀将双侧主、骶韧带切断，之后将子宫与双侧附件切断，并经阴道取出，然后采用0.9%氯化钠溶液冲洗盆腔、阴道，对阴道残端进行缝合，清扫盆腔与腹主动脉旁淋巴结，常规留置引流管。

1.3 观察指标

①围手术期指标：包括手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目、术后首次排气时间、术后首次下床时间、置管时间及住院时间。②血清肿瘤标志物水平：分别于术前、术后3 天抽取两组患者空腹静脉血4 ml，离心后取上层血清，采用电化学发光法检测糖类抗原125（carbohydrate antigen 125，CA125）、癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）水平，采用全自动化学发光免疫分析仪检测人附睾蛋白4（human epididymis protein 4，HE4）水平。③凝血功能指标：血清采集方法同②，采用全自动血液分析仪检测凝血酶原时间（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）以及纤维蛋白原（fibrinogen，FIB）水平。④免疫功能指标：血清采集方法同②，采用流式细胞仪检测CD3+、CD4+、CD8+水平，并计算CD4+/CD8+。⑤并发症发生情况：包括输尿管损伤、肠道损伤、切口感染、下肢静脉血栓、尿潴留。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 软件对数据进行统计分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验；以P﹤0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围手术期指标的比较

腹腔镜组患者的手术时间、术后首次排气时间、术后首次下床时间、置管时间、住院时间均明显短于开腹组，术中出血量明显少于开腹组，差异均有统计学意义（P﹤0.01）。两组患者的淋巴结清扫数目比较，差异无统计学意义（P﹥0.05）。（表1）

表1 两组患者围手术期指标的比较

2.2 血清肿瘤标志物水平的比较

术前，两组患者血清CA125、HE4、CEA 水平比较，差异均无统计学意义（P﹥0.05）。术后3 天，两组患者血清CA125、HE4、CEA 水平均低于本组术前，腹腔镜组患者血清CA125、HE4、CEA 水平均低于开腹组，差异均有统计学意义（P﹤0.05）。（表2）

表2 手术前后两组患者血清肿瘤标志物水平的比较

2.3 凝血功能指标的比较

术前，两组患者PT、APTT、FIB 比较，差异均无统计学意义（P﹥0.05）。术后3 天，两组患者PT、APTT 均短于本组术前，FIB 水平均高于本组术前，腹腔镜组患者PT、APTT 均短于开腹组，FIB水平高于开腹组，差异均有统计学意义（P﹤0.05）。（表3）

表3 手术前后两组患者凝血功能指标的比较

2.4 免疫功能指标的比较

术前，两组患者CD3+、CD4+、CD8+水平及CD4+/CD8+比较，差异均无统计学意义（P﹥0.05）。术后3 天，两组患者CD3+、CD4+水平及CD4+/CD8+均低于本组术前，CD8+水平均高于本组术前，腹腔镜组患者CD3+、CD4+水平及CD4+/CD8+均高于开腹组，CD8+水平低于开腹组，差异均有统计学意义（P﹤0.05）。（表4）

表4 手术前后两组患者免疫功能指标的比较

2.5 并发症发生情况的比较

腹腔镜组患者的并发症总发生率为4.55%（2/44），低于开腹组患者的20.93%（9/43），差异有统计学意义（χ2=5.286，P=0.021）。（表5）

表5 两组患者的并发症发生情况[n（%）]

3 讨论

相关报道显示，子宫内膜癌占所有妇科恶性肿瘤的7%，对患者的生命健康造成严重威胁[7]。子宫内膜癌的发病机制尚无定论，多认为与遗传、生活习惯以及长时间的雌激素刺激有关。子宫内膜癌患者早期通常无明显症状，后期可表现为阴道不规则出血、贫血、全身疼痛等症状，患者预后较差，且病死率较高。因此，早期对子宫内膜癌患者进行诊断并采取有效的治疗措施至关重要。

目前治疗子宫内膜癌的方法包括手术、放化疗、激素治疗等，其中开腹全子宫及双侧附件切除术是常用的治疗方法，该方法操作简便，可直接将肿瘤及周围组织切除，但手术切口较大，对患者机体损伤较大，易导致输尿管损伤、肠道损伤等并发症，同时开腹手术在操作过程中需充分暴露患者腹腔、盆腔，且暴露的时间较久，因此易诱发炎症反应[8-9]。作为一种微创术式，腹腔镜手术相较于开腹手术切口较小，对患者机体损伤较为轻微，且手术操作过程中未长时间将腹腔、盆腔暴露，可减少对患者胃肠功能的影响，同时可有效减轻炎症反应。腹腔镜手术在腹腔镜下进行操作，可将肿瘤及周围组织放大，从而使手术操作更为精准，且与开腹手术相比，腹腔镜手术在淋巴结清扫时能够将深处血管避开，从而减轻机体受损程度，减少术中出血量[10-11]。本研究结果显示，腹腔镜组患者的手术时间、术后首次排气时间、术后首次下床时间、置管时间、住院时间均明显短于开腹组，术中出血量明显少于开腹组，差异均有统计学意义（P﹤0.01）。提示腹腔镜手术治疗子宫内膜癌患者可减少术中出血量，缩短手术时间，促进患者术后恢复。相关临床研究显示，血清肿瘤标志物检测有助于诊断肿瘤并判断其病理分型、治疗效果及预后[12]。作为子宫内膜癌的诊断标志物之一，CA125 可对子宫内膜癌患者的宫外转移情况及治疗效果进行判定。晚期子宫内膜癌患者的血清CEA 呈高表达。HE4 是一种新型的卵巢癌特异性标志物，其诊断卵巢癌的灵敏度和特异度均高于CA125，HE4 除在卵巢上皮癌中高表达外，在子宫内膜癌、肺癌中的阳性率也升高[13]。本研究结果还显示，术后3 天，腹腔镜组患者血清CA125、HE4、CEA 水平均低于开腹组。表明与开腹手术相比，腹腔镜手术治疗子宫内膜癌患者可降低血清肿瘤标志物水平，其原因在于腹腔镜可准确显示腹腔、盆腔结构，充分显示病灶，可使手术操作更为精准，有助于提高治疗效果，降低肿瘤标志物水平[14]。

研究证实，肿瘤患者如果出现凝血功能障碍，则易发生出血[15]。PT、APTT 缩短及FIB 升高表明机体处于高凝状态[16]。本研究结果显示，术后3天，两组患者PT、APTT 均短于本组术前，FIB 水平均高于本组术前，腹腔镜组患者PT、APTT 均短于开腹组，FIB 水平高于开腹组。说明子宫内膜癌患者术后机体处于高凝状态，且相较于开腹手术，腹腔镜手术对患者凝血功能的不良影响更大。其原因在于气腹建立使内皮细胞受损，血液凝固系统被激活。在对子宫内膜癌患者进行腹腔镜手术时，应采取相应措施以预防术后血栓的发生[17-18]。手术创伤可使患者产生应激反应，从而导致免疫功能下降。本研究中，术后3 天，腹腔镜组患者CD3+、CD4+水平及CD4+/CD8+均高于开腹组，CD8+水平低于开腹组，差异均有统计学意义（P﹤0.05）。说明相较于开腹手术，腹腔镜手术对子宫内膜癌患者免疫功能的影响较小，其原因可能与腹腔镜手术操作时间短，且术中未长时间将腹腔、盆腔暴露有关[19-20]。本研究结果还显示，腹腔镜组患者的并发症总发生率为4.55%，低于开腹组患者的20.93%。表明腹腔镜手术治疗子宫内膜癌患者可减少并发症发生，安全性较高。

综上所述，腹腔镜手术治疗子宫内膜癌患者可减少术中出血量，缩短手术时间，降低血清肿瘤标志物水平，减轻对免疫功能的影响，促进患者术后恢复，且安全性较高，但易对凝血功能产生不良影响，临床需采取相应措施。