快速康复外科干预在口腔癌术后口腔皮瓣修复术患者中的应用效果△

朱丽君，陈涛，张炜，陈恒

郑州大学第一附属医院口腔颌面外科，郑州 450000

口腔癌是临床常见的一种头颈部恶性肿瘤，主要包括口咽癌、舌癌、牙龈癌等，多数口腔癌为鳞状上皮细胞癌，目前认为其发生与吸烟、饮酒、营养不良、免疫功能异常、环境污染、病毒感染等因素有关[1-4]。口腔癌的临床表现主要为口腔内出现白色鳞状斑块、结节、肿块等，部分患者可出现灼烧感、麻木感等症状[5-6]。目前口腔癌的治疗以手术为主，但手术切除肿瘤病灶后会造成口腔正常生理解剖结构缺损，从而对患者的语言功能、吞咽功能等造成不良影响[7-8]。口腔皮瓣修复术是改善口腔癌术后患者口腔功能的一种常用手术方法，然而该方法属于有创治疗，且采集皮瓣后供皮区会出现一定损伤。因此，口腔皮瓣修复术后患者的创伤情况较为复杂，恢复难度较大。围手术期通过有效的辅助干预减轻患者术后应激反应，促进患者术后恢复，对于提高口腔皮瓣修复术的治疗效果具有重要意义。快速康复外科（fast track surgery，FTS）理论也称加速康复外科理论，是指于外科手术围手术期应用一系列科学的优化措施，促进患者术后恢复、减轻术后应激反应、提高患者术后恢复水平的一种临床医学理论。本研究探讨FTS 干预在口腔癌术后口腔皮瓣修复术患者中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019 年1 月至2022 年1 月于郑州大学第一附属医院行口腔癌术后口腔皮瓣修复术的患者。纳入标准：①符合《口腔颌面外科学》[9]中口腔癌的诊断标准，经术后病理检查确诊为口腔癌；②行口腔癌术后口腔皮瓣修复术；③年龄18～70 岁；④临床资料完整。排除标准：①术后立即转院或主动出院；②原有疼痛阈值异常，既往有镇痛、镇静类药物依赖史；③合并精神疾病、沟通障碍、认知功能障碍、意识障碍；④合并营养不良、免疫功能异常、贫血；⑤合并其他恶性肿瘤；⑥合并吞咽功能障碍。依据纳入和排除标准，本研究共纳入98 例口腔癌患者，将2019 年1 月至2020 年5 月接受常规干预的49 例患者纳入常规组，2020 年6 月至2022 年1 月接受FTS 干预的49 例患者纳入FTS组。常规组中，男34 例，女15 例；年龄46～68 岁，平均（55.62±5.98）岁；肿瘤类型：舌癌21 例，颊癌13 例，口底癌8 例，牙龈癌7 例。FTS 组中，男33例，女16 例；年龄45～69 岁，平均（56.03±6.07）岁；肿瘤类型：舌癌20 例，颊癌14 例，口底癌9 例，牙龈癌6 例。两组患者的性别、年龄、肿瘤类型比较，差异均无统计学意义（P﹥0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会审批通过，所有患者均知情同意。

1.2 干预方法

常规组患者进行常规干预，具体措施：术前12 h 禁食、术前8 h 禁饮；术毕留置导尿管；术后平卧位维持3 天、颈部制动，3 天后开始床上、床旁活动；术后疼痛感影响睡眠时给予药物镇痛，术后常规胃肠减压12 h，术后第1 天留置胃管至2 周后拔除，术后5 天拔除引流管。

FTS 组患者进行FTS 干预，具体措施[10]：术前6 h 禁食、术前2 h 禁饮，分别于术前10、3 h 给予12.5%碳水化合物含量的清质流食100 ml，口服；术后胃肠减压6～8 h，无特殊情况不留置导尿管，使用颈枕不予颈部制动，平卧位维持24 h，术后1天开始床上活动，视患者情况逐渐开始床旁活动，术后5 天开始吞咽功能训练与试饮，术后3～5 天视患者引流情况拔除引流管，术后7 天拔除胃管；术后在常规组镇痛的基础上给予局部外用药物或物理镇痛。

1.3 观察指标及评价标准

①比较两组患者的手术相关指标，包括引流管拔除时间、恢复进食时间、卧床时间、输液时间、住院时间。②分别于术后即刻及术后6、24、48、72 h 采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）[11]评价两组患者的疼痛程度，总分为0～10分，0 分为无疼痛，10 分为剧烈疼痛。③术后2 周，采用洼田饮水试验[12]评价两组患者的吞咽功能。患者取半坐位，给予温水30 ml 经口饮用，1 次顺利饮完无呛咳为Ⅰ级，需分2 次饮完无呛咳为Ⅱ级，1 次可饮完但有呛咳为Ⅲ级，需分2 次饮完但有呛咳为Ⅳ级，无法饮完且有多次呛咳为Ⅴ级。④出院前统计两组患者的术后并发症发生情况，包括声音嘶哑、肺部感染、皮瓣危象、胃肠道反应、静脉血栓。

1.4 统计学方法

采用SPSS 25.0 软件对数据进行统计分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验；等级资料的比较采用Mann-WhitneyU检验；以P﹤0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术相关指标的比较

FTS 组患者引流管拔除时间、恢复进食时间、卧床时间、输液时间、住院时间均明显短于常规组，差异均有统计学意义（P﹤0.01）。（表1）

表1 两组患者手术相关指标的比较

2.2 疼痛程度的比较

术后即刻，两组患者的VAS 评分比较，差异无统计学意义（P﹥0.05）；术后6、24、48、72 h，FTS 组患者的VAS 评分均明显低于常规组，差异均有统计学意义（P﹤0.01）。（表2）

表2 术后不同时间两组患者VAS 评分的比较

2.3 吞咽功能的比较

术后2 周，FTS 组患者的吞咽功能明显优于常规组，差异有统计学意义（Z=2.634，P=0.008）。（表3）

表3 术后2 周两组患者的吞咽功能[n（%）]

2.4 术后并发症发生情况的比较

FTS 组患者的术后并发症总发生率为12.24%（6/49），低于常规组患者的30.61%（15/49），差异有统计学意义（χ2=4.909，P=0.027）。（表4）

表4 两组患者的术后并发症发生情况[n（%）]

3 讨论

FTS理论是由丹麦Kehlet等外科医师于2001年系统提出、实施的一种新型围手术期康复理论[13]。FTS 理论革命性地改变了围手术期干预措施，其诸多革命性措施以循证医学为基础，经临床实践取得了令人满意的效果。FTS 干预能够有效促进外科手术患者的术后恢复，减轻术后应激反应，提高手术安全性。目前FTS 干预在中国诸多学科的围手术期广泛应用。手术是口腔癌的主要治疗方法，但因切除肿瘤病灶而对患者的正常生理解剖结构造成一定损伤[14]。通过后续口腔皮瓣修复术最大限度地恢复口腔癌患者的口腔结构与功能，已经成为口腔癌治疗的重要组成部分[15-17]。由于口腔皮瓣修复术需在患者身体其他部位采集皮瓣，因此术后患者的损伤位置较其他手术更多，术后干预措施的复杂程度更高[18-20]。为了促进口腔皮瓣修复术患者的术后恢复，缩短术后恢复进程，郑州大学第一附属医院将FTS 理论引入口腔皮瓣修复术围手术期干预中。

本研究结果显示，FTS 组患者引流管拔除时间、恢复进食时间、卧床时间、输液时间、住院时间均明显短于常规组（P﹤0.01）；术后6、24、48、72 h，FTS 组患者的VAS 评分均明显低于常规组（P﹤0.01）；术后2 周，FTS 组患者的吞咽功能明显优于常规组（P﹤0.01）；FTS 组患者的术后并发症总发生率低于常规组（P﹤0.05）。说明FTS 干预可促进口腔癌术后口腔皮瓣修复术患者快速恢复，降低疼痛程度和并发症发生率，改善吞咽功能。FTS 干预能够辅助增强患者的免疫功能，从而减轻术区炎性反应程度，减少炎性渗出物分泌量，缩短引流管拔除时间。FTS 干预缩短了术前禁食、禁饮时间，因此能够缩短患者空肠时间，减少胃肠道不良反应，于术前10、3 h 分别给予含碳水化合物的饮品口服，能够改善患者的营养状态，增强患者术中、术后体力，降低长期禁食对患者免疫功能造成的不良影响，有利于患者术后恢复。FTS 干预缩短了术后胃肠减压时间，可促进患者术后胃肠功能尽早恢复，并减轻患者胃肠菌群紊乱。术后使用颈枕不予颈部制动能够提高患者舒适度，有利于减轻术区疼痛。术后尽早开展相关活动，可预防供皮区静脉血栓形成，还可通过促进血液循环发挥促进术区、供皮区恢复的作用。术后早期开展吞咽功能训练，可使患者尽早适应口腔结构的变化，增强口腔肌群力量，从而改善术后吞咽功能。吞咽功能的良好恢复可有效预防咳呛、误吸诱发的肺部及呼吸道感染，有利于患者术后恢复。同时吞咽功能对于维持患者营养状态、免疫功能、胃肠功能等均具有重要意义。FTS 干预缩短了术后胃管留置时间，可促使患者尽早恢复经口进食，从而为吞咽功能的恢复以及营养状态的改善提供保障。术后局部外用药物镇痛与物理镇痛联合，能够发挥更好的镇痛效果，减轻应激反应，并且不会增加肝肾负担。

综上所述，FTS 干预可促进口腔癌术后口腔皮瓣修复术患者快速恢复，降低疼痛程度及并发症发生率，改善吞咽功能。