小剂量利妥昔单抗治疗特发性膜性肾病的疗效和安全性

张家庆 杜小红 任颖玲 陶俊

特发性膜性肾病 （idiopathic membranous nephropathy， iMN） 约占所有膜性肾病病例的80%［1-2］。约70%～80%的iMN患者血清中存在抗PLA2R抗体（anti-phospholipase A2 receptor antibody， anti-PLA2RAb）［3］，故抗PLA2R抗体的存在强烈提示iMN的发生［4］。利妥昔单抗（rituximab，RTX）已作为iMN高风险患者的一线治疗方案［5］，常规使用剂量为375 mg/m2，每周一次，共使用4次。但报道表明，在抗中性粒细胞胞质抗体（anti-neutrophil cytoplasmic antibodie， ANCA）相关血管炎、免疫性血小板减少症等自身免疫疾病治疗中，采用小剂量RTX治疗，即100 mg每周，共使用4次［6-8］，其在取得疗效的同时，还可以减少治疗费用、降低副反应。本研究拟通过观察小剂量RTX在iMN患者治疗中的疗效和安全性，探索推广小剂量RTX治疗iMN患者的临床可行性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取中国人民解放军联勤保障部队第901医院肾脏内科2018年6月至2022年12月经肾穿刺活检术明确诊断的48例iMN患者，采用随机数字表法分为对照组和试验组，每组24例。纳入标准：根据《2021KDIGO肾小球疾病管理临床实践指南》［9］关于iMN的风险评估标准，接受非免疫抑制的常规治疗6个月后诊断为中风险及以上者。排除标准：①对本研究治疗药物过敏者；②合并严重感染或肝功能不全或各类肿瘤或其他自身免疫性疾病者；③患有严重精神疾病，或伴有语言沟通障碍者。本研究所有患者均签署知情同意书。中国人民解放军联勤保障部队第901医院伦理委员会审核并批准该研究方案（批准文号：201805021）。

1.2 方法

1.2.1 对照组 患者予以控制血压、利尿消肿、抗凝以及采用耐受剂量血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体阻断剂类药物降尿蛋白等常规基础治疗。在常规治疗基础上使用醋酸泼尼松（天津力生制药，5毫克/片）及注射用环磷酰胺（cyclophosphamide，CTX）（山西普德药业，0.2克/支）治疗。具体用法：醋酸泼尼松0.5～1 mg/（kg·d）口服，最大剂量不超过60 mg/d，治疗满6～8周后，每2周减5 mg至20 mg/d，此后每2周减2.5 mg至10 mg/d维持3～6个月。CTX连续6个月每月静脉使用0.8 g，6个月后每3个月静脉使用CTX0.8 g，总疗程15个月（共9次），CTX累积剂量达7.2 g。

1.2.2 试验组 患者第一个月在对照组方案基础上联合小剂量RTX（罗氏公司，100毫克/支）治疗。RXT具体用法为100毫克/次，每周1 次，共4周。此后方案同对照组。

1.3 观察指标

1.3.1 实验室检查指标 记录每组治疗前及治疗3、6个月后24 h尿蛋白定量和估算肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）水平，同时记录每组治疗前及6个月后PLA2R抗体和外周血CD19+B细胞水平。

1.3.2 疗效观察 治疗6个月后，观察每组治疗总有效率情况，总有效率=（完全缓解＋部分缓解）例数/总例数。其中，24 h尿蛋白定量＜0.5 g/d，血白蛋白≥35g/L评估为完全缓解（complete remission， CR）；24 h尿蛋白定量0.5～3.5 g，或较基线水平下降50%以上评估为部分缓解（partial remission，PR）；24 h尿蛋白定量持续＞3.5 g评估为无效（no reaction， NR）［9］。

1.3.3 不良反应 治疗期间记录每组患者下列症状或体征：各类感染、肝功能异常、血糖升高以及输注反应。

1.4 外周血CD19+B淋巴细胞水平检测 空腹抽取研究对象静脉EDTA抗凝血2 mL，取出100 μL上述抗凝血加入试管，加入CD19-FTTC、CD45-PC5单克隆抗体 ，用流式细胞仪（FC500 MPL， Beckman Coulter公司，美国）收集10 000细胞/管，Flowjo软件获取数据，分析CD19+B淋巴细胞水平。

1.5 统计学方法 采用SPSS 23.0进行统计分析。对于正态分布的连续性变量，使用表示，使用重复测量方差分析比较不同时间点的均值，使用SNK-q检验进行两两比较，使用配对t检验比较治疗前后的差异。计数资料则用频数或率表示，使用χ2检验进行组间比较。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 24 h尿蛋白和eGFR变化比较 两组24 h尿蛋白存在时间、组间效应（P＜0.05）；两两比较显示，两组治疗后3、6个月的24 h尿蛋白均低于治疗前（P＜0.05）；试验组治疗后3、6个月的24 h尿蛋白均低于对照组（P＜0.05）。两组eGFR水平不存在时间、组间效应，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者24 h尿蛋白和eGFR比较（）

表1 两组患者24 h尿蛋白和eGFR比较（）

注：24 h尿蛋白球形检验不满足球形性假定，P=0.031，选择Greenhouse-Geisser校正的结果；eGFR为估算肾小球滤过率；eGFR球形检验满足球形性假定，P=0.883，选择满足球形度检验结果；与同组治疗前比较,①P＜0. 05；与对照组比较，②P＜0. 05。

组别试验组对照组例数24 24 24 h尿蛋白（g/24 h）治疗前7.85±1.92 7.83±2.05 21.921/169.130/6.880＜0.001/＜0.001/0.003治疗后3个月4.05±1.23①②5.71±1.83①治疗后6个月2.72±1.08①②4.65±1.28①治疗后3个月86.33±16.14 84.34±15.33治疗后6个月85.56±16.31 85.72±15.23 F组间/时间/交互值P组间/时间/交互值eGFR［mL/（min·1.73 m2］治疗前83.11±15.98 82.27±16.11 2.546/0.905/1.058 0.117/0.408/0.351

2.2 PLA2R抗体和CD19+B淋巴细胞水平比较 治疗前，两组PLA2R抗体和CD19+B淋巴细胞水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；与治疗前相比，治疗后6个月PLA2R抗体和CD19+B淋巴细胞表达水平下降（P＜0.05）；试验组治疗前后PLA2R抗体和CD19+B淋巴细胞表达水平差值高于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组治疗前后PLA2R抗体和CD19+B淋巴细胞水平比较（）

表2 两组治疗前后PLA2R抗体和CD19+B淋巴细胞水平比较（）

注：与同组治疗前比较, ①P＜0. 05。

组别试验组对照组t值P值PLA2R（ng/L）CD19+B细胞（个/微升）差值178.75±48.71 152.54±51.12 1.818 0.037例数24 24治疗前16.25±2.18 15.23±2.75 1.424 0.806治疗后6个月4.22±1.58①7.32±1.27①14.930＜0.001差值11.92±3.43 5.86±3.12 6.403 0.003治疗前211.57±75.31 223.88±69.47 0.589 0.262治疗后6个月58.12±15.83①73.41±21.72①2.790 0.004

2.3 临床疗效比较 两组患者在经过6个月后治疗，试验组总有效率高于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者临床疗效比较[例(%)]

2.4 不良反应比较 两组患者不良反应总发生率比较，未见明显差异（P＞0.05）。见表4。

表4 两组患者不良反应发生率比较[例(%)]

3 讨论

iMN是一种常见的肾脏疾病，其病因尚不明确，但免疫系统异常激活被认为是其关键因素之一。该病的典型特征是肾小球滤过膜异常增厚和免疫复合物的沉积。目前，有多种治疗方法可用于控制iMN患者的疾病进展和改善预后。常见的治疗策略包括激素疗法、细胞毒性药物和免疫调节剂。激素疗法主要使用糖皮质激素（如泼尼松），通过抑制免疫反应来减轻炎症和蛋白尿。细胞毒性药物（如CTX）能够抑制B细胞和T细胞功能，减少异常的免疫反应。免疫调节剂（如硫唑嘌呤和他克莫司）则干扰免疫系统的正常功能，调节免疫反应。然而，这些治疗方法的疗效和安全性仍存在一定的限制。

RTX是一种特异性针对 B 淋巴细胞上的跨膜蛋白CD20的单克隆抗体［10］，可直接作用于B细胞和T细胞，快速调节患者免疫功能［11］。RTX已被广泛应用于多种自身免疫性疾病的治疗，包括风湿性关节炎和系统性红斑狼疮等。前期研究证实RTX可改善与自身免疫相关肾脏疾病的疗效和预后［12］。目前，iMN的治疗通常采用多药联合治疗的方式［13］。RTX作为iMN高风险患者标准使用剂量为375 mg/m2，每周一次，共使用4次。本研究结果显示，试验组患者治疗后的疗效表现出明显优势。相比于激素和CTX治疗iMN，联合小剂量RTX可进一步提高iMN患者的疗效。其次，试验组治疗3个月和6个月后，iMN患者24h尿蛋白下降程度明显优于对照组，这表明小剂量RTX能够改善肾功能，减少尿蛋白的丢失，从而对iMN患者的肾脏功能恢复产生积极影响。也提示小剂量RTX联合治疗在降低蛋白尿方面表现出明显的疗效优势。分析原因可能是由于宿主体内免疫应答介导的炎性反应是诱发肾小球滤过膜损伤和增加蛋白尿风险的重要因素［14］。故RTX可能通过抑制B细胞分泌炎性因子，有效降低其对肾小球基底膜的损伤，进而减少蛋白尿的产生［15］。

B淋巴细胞的活化以及PLA2R抗体生成，是iMN发病的重要启动因素［16］。PLA2R抗体和B淋巴细胞水平的动态监测有助于更好地评估iMN患者病情进展和肾功能恢复程度［17-18］。有研究表明PLA2R抗体的下降对蛋白尿的控制具有预测作用［19］。因此，PLA2R抗体作为iMN患者肾脏中常见的自身抗体，其在iMN疾病的发展和预后中具有重要意义。本研究中，两组患者治疗后PLA2R抗体和B细胞表达水平均显著下降，且试验组PLA2R抗体和B细胞恢复程度明显优于对照组。说明小剂量RTX能够有效抑制免疫系统的异常活性，从而减少免疫反应介导的肾脏损伤。探究其机制可能是RTX通过清除患者体内B细胞，抑制宿主体内PLA2R抗体的生成［20］，进而取得了更好的疗效。

此外，小剂量RTX在安全性方面也显示出良好的耐受性。本研究两组患者在不良反应发生率方面差异不显著。对照组常见的不良反应是感染和血糖升高，这可能与使用免疫抑制剂和糖皮质激素有关。试验组常见的不良反应是输注反应，但可以通过采取预防性抗过敏措施，如使用抗过敏药物异丙嗪等，可有效地避免这种反应的发生。这表明在iMN患者中，小剂量RTX联合激素治疗相对安全，不会对患者造成严重的不良影响，这也为小剂量RTX的临床应用提供了可靠的安全性依据。

然而，需要注意的是，本研究存在一些限制。首先，研究样本量相对较小，仅包括48例患者。未来需要进一步扩大研究规模，以验证本结果的可靠性。其次，本研究仅观察了患者6个月的疗效和安全性，还需要进行长期随访研究。此外，本研究未对比其他治疗方法，因此无法评估小剂量RTX联合治疗与其他治疗方法的相对优劣性。

综上所述，小剂量RTX联合激素治疗在iMN患者中显示出良好的临床效果和安全性。通过减少蛋白尿水平、改善肾功能和抑制PLA2R抗体生成，小剂量RTX可以有效控制iMN的进展，并对患者的预后产生积极影响。