肌少症对冠心病患者心肌结构影响的研究

于 曦 刘震超 孙浩洋 周春丽 于竹芹

（1.青岛大学医学部中西医结合中心，山东 青岛，266021；2.青岛大学医学院松山医院中医科，山东 青岛，266021；3.青岛市第六人民医院内科，山东 青岛，266023）

骨骼肌减少症（简称肌少症，Sarcopenia）是以骨骼肌质量减少、肌力和体力下降为主要表现的疾病，严重影响患者的生活和生存质量[1-2]。临床研究发现，肌少症与慢性心力衰竭显著相关，可能会影响心肌质量和功能[3]。Lin J等[4]研究发现，与成年小鼠相比，老年小鼠的左心室舒张末期内径增加，壁厚减小和射血分数降低，扩张和收缩性能降低；同时老年小鼠心肌细胞数量减少并伴有细胞内脂质积累，糖原存储的减少。Keng B M H等[5]研究发现，肌少症患者的左心室尺寸、重量相对健康人较小较低，左室收缩末期内径较低，左室后壁舒张末期和左室后壁收缩末期均相应缩短，左心房体积也较小。骨骼肌质量与左心室直径、左心室质量、左心房直径和左心房体积等参数均具有相关性。近年研究显示，肌少症也可能是冠心病（Coronary heart disease）的潜在风险因素[6-7]。左心室质量是左室功能的重要因素，尤其对左心室舒张功能十分重要。心肌质量改变会影响到心肌收缩力的改变[8]。冠心病患者中，肌少症和心肌质量增加这两种变化可同时发生，但尚不清楚肌少症的发生是否会对冠心病患者心肌结构产生影响。本研究旨在探讨肌少症与冠心病患者心肌结构和功能的相关性，为进一步认识冠心病肌少症的发病机制和防治提供新思路。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2022年6月—2022年12月在青岛大学医学院松山医院心内科住院的冠心病患者122例作为研究对象。按照患者入院顺序，符合肌少症诊断标准的纳入观察组（肌少症组），SMI正常且无任何疾病的成年健康者纳入对照组（非肌少症组）。本研究经青岛大学医学部中西医结合中心医学伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

参照亚洲肌少症工作组2019制定的诊断标准[9]：所有受试者进行肌少症量表-小腿围（SARC-CalF）评分[10]筛查，双能X线检查男性骨骼肌质量指数（SMI）＜7.0 kg/m2，女性SMI＜5.4 kg/m2；男性握力＜2 kg，女性握力＜28 kg，5次起坐试验≥12 s。

SARC-CalF评分：①举起/搬运10磅重物（S）：简单0分；较难1分；困难/无法完成2分。②步行穿越房间（A）：简单0分；较难1分；困难/无法完成2分。③从床上或椅子起立（R）：简单0分；较难1分；困难/无法完成2分。④爬10层阶梯（C）：简单0分；较难1分；困难 / 无法完成2分。⑤过去1年内跌倒次数（F）：无0分；1～3次1分，≥4次2分。⑥小腿周径（Cal）：＜临界值10分；≥临界值0分。

骨骼肌量检测：利用双能X线骨密度仪（DXA，GE型，USA）测量全身不含骨矿物质的无脂肪物质。患者去除佩戴的金属物件，在室温静息状态下仰卧于测量床，双腿并拢，双臂并拢于身体两侧，头部位于指示线以下，按DXA操作程序选择全身体脂成分测量选项，然后进行双能X吸收测量。测量结束后，采集受试者四肢除去脂肪软组织质量（AMM），并计算骨骼肌质量指数（SMI）=AMM/身长（m2）。

纳入标准： ①年龄40～85岁；②根据中华医学会《稳定性冠心病诊断与治疗指南》[11]的诊断标准，明确诊断为冠心病。

排除标准：①合并甲状腺功能亢进症、糖尿病、肝肾功能不全、恶性肿瘤等患者；②1年内服用过糖皮质激素者。

1.3 心肌结构和功能评估

采用超声心动图（EPIQ7，PHILIPS，Netherlands）评估心肌的结构和功能。收集左房直径（Left atrium diameter，LA）、左室舒张末内径（Left ventricular end diastolic dimensi on，LVDd）、室间隔舒张末厚度（Interventricular septum enddiastolic thickness，IVSTd）、左室后壁舒张末厚度（Left vent ricular posterior wall end-diastolic thickness，LVPWTd）、升主动脉内径 （Aorta ascendens，AAO）、平均肺动脉压（Mean pulmonary artery pressure，MPA）、射血分数（Ejection fraction，EF）、收缩分数（Fractional shortening，FS）等数据。左心室质量（Left ventricular mass，LVM）、左心室质量指数（Left ventricular mass index，LVMI）、相对室壁厚度（Relative wall thickness，RWT）分别采用相关公式计算：LVM=0.8×1.04×[（LVDd+LVPWTd+IVSTd）3-LVDd3]+0.6，体表面积（Body surface area，BSA）男 =0.0057×身长+0.0121×腰围+0.0882，BSA女 =0.0073×身长+0.0127×腰围-0.2106，LVMI=LVM/BSA，RWT=（IVSTd+LVPWTd）。

1.4 统计学分析

采用SPSS 22.0处理数据，对所有资料进行正态检验，计量资料组间比较采用t检验，左心室质量与骨骼肌相关参数关系的横断面分析采用逐步回归分析。

2 结果

2.1 病例基本资料

本研究共纳入122例，男64例，女58例。其中，肌少症患者23例，男11例，女12例；非肌少症患者99例，男53例，女46例，见表1。

表1 患者的基本资料比较

两组患者心脏彩超结果比较显示，肌少症患者LVDd显著低于非肌少症患者（t=-3.929，P＜0.001）（t=-2.45，P=0.019）；肌少症患者LVM显著低于非肌少症患者（t=-2.272，P=0.025）；肌少症患者RWT显著高于非肌少症患者（t=2.232，P=0.035），见表2、图1。

图1 两组患者心脏彩超结果比较

表2 患者超声心动图资料

2.2 左心室质量与骨骼肌相关参数关系的横断面分析

上述单因素分析显示，与LVDd、LVM有统计学关联的变量进行多因素逐步相关分析，结果显示，下肢骨骼肌量和腰围是LVDd、LVM的相关因素，见表3、表4。

表3 LVDd和多项指数多远逐步回归分析

表4 LVM和多项指数多远逐步回归分析

3 讨论

肥胖症（Obesity）对冠心病具有严重的负面影响，骨骼肌质量指数（BMI）和腰围（WC）既往分别作为肥胖和腹部肥胖的量度指标，均为冠心病的风险因素。肌少症是心血管疾病的重要风险因素，与冠心病发生有一定的关系，且肌少症肥胖患者心血管疾病的发病率高于单纯肥胖者[6-7]。有研究显示，冠心病患者的骨骼肌质量与峰值摄氧量（Peak oxygen uptake）呈正相关，四肢骨骼质量百分比低与全因病死率较高的风险有关[12]。但肌少症与心血管疾病患者心脏结构和功能变化的关系，国内尚未见报道。本研究显示，与非肌少症患者相比，患肌少症的冠心病患者的左心室质量、尺寸和相对室壁厚度均有显著差异，后者的左心室质量和尺寸相对较低较小，而相对室壁厚度较大，与Keng B M H等[5]的结果相近。但本研究显示，WC和下肢骨骼肌质量（LSMM）与左心室质量（LVM）和左室舒张末内径（LVDd）具有显著相关性。

Messerli F H等[13]研究显示，肥胖者左心房内径、左室收缩末期和舒张末期内径、室间隔和左室后壁厚度、左室肌质量等参数，均大于非肥胖人群。肥胖可导致超负荷状态，心肌原纤维增加以补偿壁压力的增加[14]。有研究显示，BMI与LVM和室壁厚度相关[15]。既往研究认为[16]，BMI和WC均为冠心病的风险因素，在每个WC类别中随着BMI的升高，发生冠心病的风险增加，同样，在BMI类别中，风险也随着WC的增加而增加。但是，随着“肥胖悖论”和肌少症肥胖等概念的出现，BMI作为评估身体机能的指标受到质疑，BMI不能区分新陈代谢健康和新陈代谢不良，亦不能区分体脂成分的具体差异（脂肪/肌肉的比例），而肥胖对健康的影响最重要的是体内脂肪的分布，WC可以识别出腹部脂肪的分布类型[17]。WC比BMI具有更好的评价效果。因此，本研究未将BMI纳入多元逐步回归分析程。

目前研究认为，肌少症是心血管疾病的重要风险因素，重症肌无力（Myasthenia gravis）患者的舒张期充盈受损，对左心室功能造成一定的损害[18]，慢性心力衰竭会引起骨骼肌功能障碍和组织萎缩[19]，但肌少症对心脏结构功能影响的研究不多，骨骼肌和心脏之间的相互影响机制尚不明确。Keng B M H等[5]研究显示，骨骼肌质量可能与左心室直径、左心室质量、左心房直径和左心房体积等参数具有相关性。本研究应用Spearman相关分析证实，LVM和LVDd与骨骼肌的多项指标（LSMM、WC）均具有相关性，进一步分析显示，下肢骨骼肌质量对LVM也有影响。冠心病易导致左心室重构，使得左心室腔容积增大，心肌质量增加，其主要原因可能是心肌梗死后的神经激素刺激及Frank-starling机制等造成舒张期末左心室容量增加、左心室充盈压及左心室壁张力增高、心肌肥大和心肌肥厚所致[20]。有研究认为，小腿肌收缩可以将下肢的缺氧血液推至心脏，并促进舒张性毛细血管充盈，从而以坐姿或站立姿来辅助心脏的泵吸能力，因此认为，小腿肌的肌少症和运动障碍可能会增加心脏的负担并恶化心血管疾病[21]。本研究显示，左心室质量的增加随着下肢骨骼肌量的增加而增大，小腿肌可能对辅助心脏泵血、静脉的回流产生影响，较高的小腿肌量水平可能对心脏这种代偿机制起辅助作用，但是肌少症则可能对于这种代偿的最终走向起一定的抑制作用。

综上所述，肌少症可能引起冠心病患者左心室质量水平和左室舒张末内径的显著降低，但其对心肌结构的影响机制有待进一步研究。