应用Xcor瓣膜系统行经心尖的经导管主动脉瓣置换术1例

张勇军，毛 予，王义为，马燕燕，金 屏，刘 洋，杨 剑，翟蒙恩

1 资料与方法

1.1患者资料 患者，男性，65 岁。因“反复胸闷气短4 年，加重1 个月”入院。患者分别于13年前和4 年前行冠状动脉造影术和支架植入术。查体：体温36.2℃，心率84 次/min，律齐，呼吸19 次/min，血压142/74 mmHg；神志清，口唇未见发绀。实验室检查示：血红蛋白136 g/L，血小板计数146×109/L，肌钙蛋白T 0.068 μg/L，血肌酐88 μmol/L，白蛋白36.6 g/L。心电图结果显示为窦性心律（心率84 次/min，III、aVF 呈qr 型，q ＞ 0.04 s；ST I、II、 aVL、III、V4 ～V6 下移0.05 ～0.1 mV）。心脏彩色超声提示：主动脉瓣明显增厚钙化伴重度狭窄，合并中度反流，射血分数为54%。CT 血管造影（CT angiography，CTA）提示：主动脉瓣为四叶式，瓣环径24.3 mm，左室流出道宽度为25.3 mm，窦管交界28.1 mm；左冠状动脉开口高度为11.9 mm，右冠状动脉开口高度为11.5 mm （图1）。初步诊断：四叶式主动脉瓣（quartered aortic valve, Q AV）重度狭窄伴中度反流，纽约心脏病协会心功能分级Ⅳ级。经空军军医大学第一附属医院伦理委员会批准（QX20221055-1）并经心血管外科瓣膜团队评估，决定应用经心尖入路经导管主动脉瓣置换术（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）进行治疗，根据CT 测量结果选用Xcor-29 瓣膜（南京圣德医疗科技有限公司，中国）。

图1 患者主动脉根部CT 评估

1.2手术经过 手术在全身麻醉下进行，选择平卧位。右侧股动脉穿刺后置入造影导管至主动脉根部。在数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）透视下定位心尖位置，经左侧胸外侧第4 肋间隙作一3 cm 切口进入胸腔，切开并悬吊心包，心尖裸区位置预缝合两个荷包组成六边形。心尖部成功穿刺进入左心室，测压左心室与主动脉压差60 mmHg，多功能导管指引导丝送入降主动脉，置换2.6 m 直头导丝至右侧股动脉，置换Lunderquist 导丝至右侧股动脉。随后，Xcor 介入瓣膜系统沿Lunderquist 导丝送入主动脉瓣，定位点放至主动脉窦底部的猪尾导管中部平齐，成功释放瓣膜。结合术前评估结果选择20 mm 球囊在快速起搏下行球囊后扩张。术后即刻造影显示瓣膜位置理想，反流消失，无瓣周漏；人工瓣膜位置良好、形态正常，未见瓣周漏，跨瓣峰值流速达2.3 m/s，术后即刻平均跨瓣压差为8 mmHg，主动脉瓣口面积约2.0 cm2（图2）。

图2 手术过程

2 结果

手术时间1.3 h，术中出血100 ml。患者恢复顺利，症状消失，于8 d 后出院。术后30 d 随访结果示，患者心功能明显好转，人工瓣膜流速、跨瓣压差处于正常范围，无瓣周漏，短期临床效果满意。

3 讨论

QAV 为罕见的先天性主动脉瓣异常。根据文献报道，其发病率为0.006%～0.04%，与标准的瓣叶形态相比，QAV 发生关闭不全和狭窄的几率明显更高[1]。有限的研究和病例报告表明，超过一半的QAV 患者需要进行手术[2]。QAV 的手术选择包括主动脉瓣修复及置换术，但缺乏关于长期临床和手术结果的数据。根据有限的既往报道，对于年轻患者，QAV 手术的预后与其他主动脉瓣手术相当，手术风险可接受[3-5]。TAVR 在过去的20 年里已经发展成为一种成熟的手术，它已成为外科手术高危或禁忌患者首选的微创治疗方法。最新指南还将TAVR 的适应证扩展到中等风险甚至老年低风险患者[6-7]。因此，越来越多的病患将会接受TAVR 治疗，包括那些患有QAV 畸形的患者[8-13]。Blanke 等人于2011 年首次记录了TAVR在QAV 患者中的应用[13]。本文报道的病患成功植入Xcor-29 介入支架瓣膜。术后30 d 随访结果示，患者心功能明显好转，人工瓣膜流速、跨瓣压差处于正常范围，无瓣周漏，短期临床效果满意。

Xcor 介入支架瓣膜基于特殊的结构贴合设计，是目前全球唯一从支架流出端开始释放且通过创新支撑臂结构实现双锚定的经导管主动脉瓣膜系统，与目前国内该领域内大部分瓣膜产品不同的是，该瓣膜支撑臂的设计优于单纯依靠摩擦力固定的方式，不仅保证了支架释放早期和瓣叶形成锚定，降低了瓣膜植入后移位的风险；优化的支架流入端径向支撑力避免了术后恶性心律失常的出现；并且瓣叶交界贴合释放还为患者远期提供冠状动脉保护(图3)。同时，该瓣膜系统是从流出端释放且可回收，从而方便术者开展手术操作。

图3 Xcor 介入瓣膜及其设计特点

综上所述，随着TAVR 技术的成熟和器械的改进加强，其在老年重度的主动脉瓣病患中应用的可行性也在不断探索中。在本报道中，应用Xcor介入支架瓣膜的成功治疗，证实了应用Xcor 介入支架瓣膜TAVR 治疗的可行性和安全性。固然QAV的具体解剖问题可能需要更深入的分析，然后才能进行TAVR 手术以确保更好的结果。后续进一步的随访是必要的，以确定这种方式的长期结果。相信在未来，随着专为治疗这类疾病而设计的人工瓣膜的应用不断成熟和多元化，针对QAV 的TAVR 治疗势必会得到更大发展与提升。