践行体外循环标准 持续改进灌注质量

侯晓彤

尽管现代医学技术已取得巨大进步，但心脑血管疾病仍然是全球致死和致残率最高的疾病。世界范围内美国成人（年龄≥20 岁）心血管疾病约1.28 亿人[1]，我国心脑血管病患病人数高达3.3 亿，每年430 万人死于心脑血管疾病，且随着我国老龄化进程的加速，心血管疾病的发生率呈现逐年升高趋势，给家庭照护者和社会带来沉重的心理和经济双重负担[2]。心血管外科手术是心血管疾病防治的最后一道防线，处于医学诊疗技术的最高点，其顺利完成有赖于心血管外科手术团队（心血管外科医师、麻醉医师、体外循环医师、手术室护理人员和术后监护室医护人员等）密切和精准的配合。心肺转流（cardiopulmonary bypass, CPB）技术为心血管外科医师提供安静、无血的操作术野，暂时替代人体心肺功能。CPB成功用于临床已有70 余年历史，挽救了无数心血管疾病患者生命。但面对心血管外科手术患者越来越复杂、心血管诊疗相关技术的不断进步和各种危重症心血管疾病患者等因素的不断变革与挑战，我国CPB 从业者需践行体外循环标准，持续改进灌注质量，积极促进术后恢复，并改善出院后远期生活质量。

1 心血管外科手术数量与患者人群特征变化

受新冠疫情和结构性心脏病（先天性心脏病和心脏瓣膜病）介入技术飞速发展的影响，据美国胸外科医师学会（Society of Thoracic Surgeons,STS）成人心脏外科注册数据库调查数据显示：与2018 年相比较，传统常规心脏外科手术中的冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting,CABG）、主动脉瓣置换术、二尖瓣置换术、二尖瓣成形术、CABG 联合瓣膜手术、心室辅助装置植入术和心脏移植等传统术式均有不同程度手术量的下降，而动脉瘤手术量增加，见表1[3]。据中国生物医学工程学会体外循环分会统计数据显示：我国心脏外科传统心脏外科手术整体手术量也呈下降趋势，而急性主动脉夹层手术量增加较显著。我国不同心脏外科中心二极分化较严重，呈现“强者恒强”态势[4-5]。

表1 美国胸外科医师学会统计数据（与2018 年相比较百分比）

接受外科手术患者中高龄、衰弱、合并心脏功能低下（左心室射血分数≤40%）、冠心病合并心脏瓣膜病和共病共患（糖尿病、慢性肺部疾病、慢性肾脏功能衰竭、脑梗塞等）所占比率越来越高，这是目前体外循环手术日常面对的接受心血管外科手术患者的普遍状况。如何取得最佳的心血管外科手术效果，尽可能降低术后器官损伤发生率、改善患者临床预后是心血管手术团队每位成员需思考的问题[6]。表2 为STS 统计成人心脏外科不同手术操作术后死亡率和并发症发生率情况[7]。体外循环医师职责在于严格按照中国体外循环专业技术标准（2021 版）相应要求执行，尽可能将CPB 期间不良事件和意外发生率降至最低，确保CPB 过程安全、顺利和平稳进行[8]。

表2 美国胸外科医师学会统计数据（2020 年）

2 心血管外科手术逐渐趋于微创化

随着我国接受心血管外科手术人群特征的变化，近年来心血管手术相应趋于微创化（minimally invasive cardiac surgery, MICS）发展，包括各种小切口手术、胸腔镜辅助手术和机器人微创心脏外科手术等形式。与常规正中开胸手术相比较，MICS 手术需要手术团队成员高度密切配合，其外科手术操作、麻醉管理和CPB 管理均具有一定特殊性。但真正实现微创手术创伤小、恢复快，需手术团队具有一定的经验积累和学习曲线，遵守由简单操作到相对复杂操作的学习过程（心房肿物切除、房间隔缺损修补术、二尖瓣置换、二尖瓣成形和CABG 手术等），手术团队应严格把握微创心脏外科手术适应证，个体化评估患者行MICS手术获益和风险比。国外已有较多研究报道结果证实：在微创心脏外科经验较丰富的大规模心脏医学中心，MICS 手术能够使部分患者获益[9-10]。目前国内外MICS 手术开展情况，均呈现趋于较大规模的心血管疾病诊疗中心进行。

3 危重症患者需个体化考虑体外循环灌注策略

随着我国经济的高速发展和医保政策不断完善，不同地区心血管急危重症患者医疗技术的可及性得到较大改善，居民对各种急危重症心血管疾病的救治需要不断提高，如急性Stanford A 型主动脉夹层[11-13]、急性心肌梗死合并心源性休克、急性大面积肺栓塞[14]、慢性心力衰竭急性心源性休克发作、孕产妇合并严重急性危及生命的心血管疾病[15-16]、新生儿合并严重危及生命的先天性心脏病（大动脉转位、肺动脉闭锁）等。这部分患者术前病情较重，可能合并不同程度的器官缺血性损伤，部分患者需依靠机械循环辅助装置（如主动脉内球囊反搏、体外膜氧合、左心室辅助装置等）维持血流动力学平稳，才能过渡到外科手术机会，需特殊高度专业化的多学科团队（multidisciplinary team, MDT）协作进行救治[17]。

心血管外科医师是MDT 的核心，决定手术时机、术式和手术策略，充分评估患者行外科手术可能面临的获益和风险，并负责与患者家属或监护人沟通与交流，即医患共同决策，制订个体化的围术期处理方案[18]。因此，目前体外循环医师面对救治患者和外科手术方式与策略的多因素变化，应积极融入MDT，利用人工智能和机器学习等医学大数据相关技术，制订个体化的术中灌注策略，包括插管部位（动脉和静脉）和合适的器官（心脏、大脑、肺脏、肾脏和血液等）保护方法，改善灌注质量，积极促进术后恢复，改善远期生活质量。