弓部优先重建技术在Stanford A型主动脉夹层手术中应用的近中期结果

王军惠，迟海涛，杨 明，王梓凝，董兆芮，陈 磊，薛 炎，赵 强，郑 楠，陈婷婷，汪 成，杨瑞冬，董 捷，肖苍松

Stanford A 型主动脉夹层是一种危及生命的疾病，通常发病急骤、病死率高，需尽早手术治疗挽救患者生命。恰当脑保护策略对于患者术后神经系统并发症的预防至关重要[1]。众多心血管外科医生正在尝试不同的的脑保护策略[2]，然而最佳的脑保护策略目前仍有争议。本中心近年尝试通过在体外循环转流前，不中断脑供血的弓部分支动脉优先重建技术和“全脑灌注”优先脑保护下进行Stanford A 型主动脉夹层手术[3]，称之为“自循环”方式。现将本中心通过“自循环”方式行Stanford A 型主动脉夹层手术的经验报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料回顾本中心2020 年6 月至2023年3 月通过非体外循环下不中断脑供血的弓部分支动脉优先重建技术实现的“全脑灌注”脑保护下的Stanford A 型主动脉夹层手病例，共17 例。其中男性13 例（76.5%），女性4 例（23.5%）；年龄27 ～74（51.2±13.1）岁，身高150 ～195（170.4±10.9）cm，体重57.5 ～96.0（75.5±13.5）kg。既往有高血压病史12 例（70.6%），马凡综合征患者1 例（6.9%），主动脉瓣二叶畸形1 例（6.9%）。详细的患者基线资料见表1。本研究得到解放军总医院第六医学中心伦理委员会批准（AF/SQ-03/02.1）。

表1 主动脉夹层患者术前基线资料（n = 17）

所有患者根据术前超声心动图、主动脉CT血管成像及临床表现确诊为Stanford A 型主动脉夹层。手术入路选择传统正中开胸或胸骨上段小切口由主刀医生通过影像学资料进行判定。

1.2手术方式手术采用全身麻醉，监测双侧桡动脉和足背动脉压力，监测双侧脑氧饱和度。根据术前评估情况选择动脉插管方式。弓部分支优先重建技术具体为：横断无名静脉，分离出无名动脉、左颈总动脉、左锁骨下动脉并分别套阻断带，体外循环单泵双管，一端接24 F 主动脉弓内插管，并经“ Y”型接头，连接脑灌注管，首先使用四分支人造血管第一支与横断的无名动脉或左颈总动脉端端吻合，随后将体外循环的另一动脉管与四分支血管灌注管相连，恢复左颈总动脉的灌注，逐一完成无名动脉、左颈总动脉、左锁骨下动脉与人造血管的吻合，完毕后恢复灌注[4]。这样在下半身停循环之前已完成弓部分支的重建，停循环时即可顺行全脑灌注[5]。在灌注心脏停搏液后开始处理主动脉根部和升主动脉部分。开放升主动脉，开始下半身停循环，此时经弓部三支血管即可行全脑顺行灌注。若行降主动脉支架植入则与四分支血管行端端吻合，涉及弓部的手术可采用“孙氏手术”的方法进行处理[6]。若合并其他病变则在术中做同期处理。彻底排气后开放升主动脉，心脏恢复自主节律。

1.3数据收集收集并统计患者术中及术后资料，包括手术方式、手术时间、体外循环时间、主动脉阻断时间、下半身停循环时间、术中输血情况、术后引流量、呼吸机辅助通气时间、术后新发严重并发症等情况。

1.4统计方法应用SPSS 26.0 软件对数据进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（±SD）表示（符合正态分布）；不符合正态分布的计量资料以中位数和上下四分位数[M（P25，P75）]表示；计数资料以频数和百分比表示。

2 结果

17 例患者手术均顺利完成，其中经胸骨上段小切口手术11 例（64.7%），术式包括：主动脉瓣成形+升主动脉置换+全弓置换+降主动脉支架植入2 例，Bentall 术+升主置换+全弓置换+降主动脉支架植入1 例，David+升主动脉置换+全弓置换+降主动脉支架植入术3 例（同期行冠状动脉旁路移植术1 例），升主动脉+全弓置换+降主动脉支架植入术7 例（同期行冠状动脉旁路移植术2 例），升主动脉置换+半弓置换术2 例，单纯升主动脉置换术1 例，Bentall+升主动脉置换1 例。插管方式及部位：动脉管经横断无名动脉插至弓部、静脉管插右房14 例，动脉管经横断左颈总动脉插至弓部、静脉管插右房3 例。术中详细资料见表2。

表2 主动脉夹层患者术中资料（n = 17）

17 例患者无术中死亡、无胸骨哆开及人造血管感染，经胸骨上段小切口手术无中转延长切口情况，无再次手术的情况。其中1 例术后死亡，死亡原因为术后脑梗死、感染性休克。其余患者经积极治疗均痊愈出院。患者术后详细资料见表3。

表3 主动脉夹层患者术后资料（n = 17）

除1 例院内死亡的患者外，对剩余16 例患者分别在出院后3 月、6 月、1 年进行了电话随访，中位随访时间为2.87（2.43，3.16）年。随访率100%。无患者出现死亡、心脑血管系统并发症、再次手术干预、新发主动脉夹层、主动脉破裂、近端逆行撕裂、肾脏、脑部疾病情况。

3 讨论

在涉及主动脉弓部的手术中，使用中度或深低温停循环联合顺行性脑灌注成为一种常用的技术[7-8]。但是对于动脉插管的选择，早期首选的股动脉和升主动脉插管的方式由于存在弊端，现在已经很少使用[9]。现在常用的动脉插管方式为右腋动脉、锁骨下动脉和无名动脉，其中腋动脉的插管方式有以下的优势：夹层病变影响小，插管部位在术野外，不影响手术操作，并且脑部可以保证生理学的血流灌注。但是插管时间要比股动脉长，并且需要完整的大脑基底部Willis 环，因此，仍有部分使用腋动脉插管患者出现了脑部灌注不足相关的并发症[10]。这就需要探索一种新的方式，能同时兼顾双侧脑灌注和减少插管时间。

本团队在经历股动脉和腋动脉插管的基础上，采用弓部分支优先重建技术，在开始体外循环之前完成了左锁骨下动脉的重建，在非体外循环下完成无名动脉和左颈总动脉的重建。这样既缩短了体外循环和主动脉阻断时间，又能在下半身停循环之前完成脑部生理性血流灌注，这样就无需考虑Willis 环的完整性。

本组17 例患者均采用弓部分支优先重建技术，采用“自循环”方式实现术中全脑灌注，如此可保证安全性，对患者的选择要求不高，并且对于无名动脉夹层受累的患者，可以横断无名或左颈总动脉，将动脉插管直接插入主动脉弓部血管真腔，操作简单、效果可靠，不会延长手术时间。由于术中采用全脑灌注充分保证患者脑部供血，患者术后清醒较快，神经系统并发症少，本组结果中术后无脑出血、癫痫抽搐、严重认知功能障碍，有1 例脑梗死合并感染性休克死亡，考虑与术后患者血压控制较差有关。患者清醒时间平均在4.23 h，无超过5 h 的情况发生。绝大多数患者在术后1 ～2 d 可以拔除气管插管，可减少呼吸系统的感染率。同时，在建立体外循环之前进行弓部分支重建，减少了体外循环时间。马来西亚国家心脏病研究所指出，关于急性A 型主动脉夹层外科手术患者体外循环的相关时间，平均体外循环时间为190 min，平均主动脉阻断时间为125 min，平均低温循环停止时间为36 min[11]。下半身停循环时间一般在30 min 以内，浅低温停循环导致脊髓缺血损伤的风险低[12-13]。应用弓部分支优先重建的技术，使本中心主动脉夹层手术过程中下半身停循环的平均时间控制在26.3 min。此手术方式也减少了体外循环带来的副作用，比如对血液环境的破坏、炎性因子产生的增多和血栓及脑出血风险的增加等。弓部分支优先重建技术缓解了传统主动脉弓部手术操作的时间压力，即使涉及复杂的操作，也能够保证达到良好的围术期疗效[14]，实现对神经系统更好的保护作用。同时也可以保证更好的止血效果，减少血液制品的输注量，从而减少过度输血带来的副损伤。因此值得在临床推广。同时，本研究中17 例术式涉及主动脉根部手术、升主动脉+全弓置换+降主动脉支架植入以及主动脉瓣处理，术式种类较全面，更加说明具有本研究数据较好的代表性。

通过术后3 月、6 月和1 年随访的结果可以发现，患者出院后均恢复良好，无死亡，无再次进行手术干预，无心脑血管并发症等不良事件的情况发生。应用弓部分支优先重建技术可以保证术后患者早期生存率，防止传统技术带来的早中期心脑血管系统并发症的发生，这也是本研究与既往研究相比而言的优势。但在处理弓部分支时，可能出现夹层或动脉瘤破裂出血为这一技术的主要缺点，在经过一定的手术量后，我们发现，即使出现术中主动脉破裂出血的情况，也能快速进行体外循环以确保灌注。

本研究仍存在一定的局限性，尚缺乏与常规手术对比的数据，且本次研究患者样本量较少，结果偶然性大，不能完全说明弓部优先技术的优势，也无法明确劣势，后期需要可以增加样本量，并对术后中远期或远期疗效进行探究，以验证本团队早中期的研究结果。得出更加客观，具有指导意义的结论。

综上所述，“自循环”弓部分支优先重建技术可以优先保证全脑灌注，减少术后神经系统并发症的发生，值得临床推广使用，但是对于术后中远期疗效还需进一步研究。