新型冠状病毒感染后择期心脏外科手术时机的选择：单中心回顾性队列研究

王 靖，王 建，王添隆，滕 媛，刘 刚，王 茜，楼 松，胡 强，高国栋，于 坤，吉冰洋

自新型冠状病毒（简称新冠病毒）感染大流行以来，感染人数迅速增多，许多择期心脏外科手术患者也受到影响。新冠病毒具有侵袭心血管系统的潜力，可能通过作用于心脏靶受体造成心肌损伤[1-2]。新冠病毒感染后何时实施择期心脏外科手术成为临床医生和患者普遍关注的问题。有研究表明，患者感染新冠病毒后行心脏外科手术的并发症和死亡风险增加[3-4]，国外指南建议择期心脏外科手术应推迟到感染7 周后进行[5]。本研究纳入最近一次新冠疫情大流行期间经历新冠病毒感染并接受择期心脏外科手术的患者，比较不同感染至手术的间隔时间在患者术后结局的差异，为新冠病毒感染后对择期心脏外科手术患者的预后影响提供新的临床证据。

1 材料与方法

1.1一般资料 纳入阜外医院2023 年2 月7 日至3 月9 日427 例接受择期体外循环下心脏外科手术的成年患者，在最近一波新型冠状病毒疫情大流行期间确诊新冠病毒感染。纳入标准：①择期体外循环下心脏外科手术；②患者年龄≥18 岁；③患者近期有新冠病毒感染。排除标准：①二次手术、急诊手术；②心脏移植、左心室辅助装置置入术；③术前新冠病毒核酸检测阳性；④入院前未感染或未确诊新冠病毒感染。新冠病毒的诊断参照《新型冠状病毒感染诊疗方案（试行第十版）》[6]，近期感染定义为患者自述在我国最近一次新冠病毒疫情大流行期间感染，入院前新冠病毒核酸检测阳性且术前新冠病毒核酸检测阴性。若患者感染多次，则收集最后一次感染的相关信息。

1.2研究分组COVIDSurge 国际多中心队列研究显示，新冠病毒后7 周内进行手术的患者死亡率增加[7]；美国麻醉学会建议在COVID-19 感染后若有持续症状，应推迟7 周后进行手术[5]。最近一项基于奥米克戎新冠病毒的多中心前瞻性研究发现，感染后8 周内进行手术并没有增加术后呼吸系统并发症的发生风险[8]。随着人群接种疫苗免疫水平提高，新冠病毒变异株致病力减弱，心脏外科手术时机的选择可能发生了变化。因此，需要进一步验证在新冠病毒感染后何时进行心脏外科手术更为安全和合适。因此本研究将患者分为两组：术前8 周内被诊断为新冠病毒感染的患者（≤ 8 周组）和术前8 周以上被诊断为新冠病毒感染的患者（ ＞ 8 周组）。

1.3研究结局 研究结局包括院内死亡、术后机械通气时间 ＞ 12 h、术后体外膜氧合支持和连续性肾脏替代治疗、并发症（包括脑血管事件、肺部感染和急性肾损伤）、术后胸腔引流量、血制品输注、ICU 时间和住院时长。急性肾损伤定义为术后1 个月内血清肌酐水平超过基线值的两倍，或在手术后任何时间点血清肌酐水平≥354 mmol/L。

1.4统计分析 采用R 语言（版本4.1.2）进行统计学分析。符合正态分布的连续变量以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用Student'st检验；不符合正态分布的连续变量用中位数和上下四分位数[M（P25, P75）]表示，组间比较采用Mann-Whitney U 检验。计数资料以频数和百分比表示，组间比较采用Pearson χ2 检验或Fisher 精确检验。进行多元线性回归，将ICU 时间、住院时长和术后胸腔引流总量作为因变量，自变量根据单因素线性回归分析确定，纳入年龄、性别、新冠病毒感染与手术间隔时间、糖尿病、高血压、纽约心脏病协会（New York Heart Association, NYHA）心功能分级Ⅲ～Ⅳ级、手术类型作为自变量。随后根据年龄、性别、NYHA Ⅲ～Ⅳ级、手术类型分别将样本分为不同亚组，分析感染与手术间隔时间在何种人群中影响更大。所有统计检验均为双侧，P ＜0.05 为差异具有统计学意义。

1.5伦理审查本次研究已通过中国医学科学院阜外医院伦理审查委员会审查（IRB2022-BG-006）。本研究为回顾性研究，故免除患者知情同意。

2 结果

2.1患者一般资料、手术类型和术中情况 415 例近期新冠病毒感染的择期心脏外科手术患者纳入本研究，其中79 例患者为手术前8 周内感染新冠病毒（≤8 周组），336 例患者在手术前8 周以上感染新冠病毒（ ＞ 8 周组）。新冠疫苗接种率为88.2%，其中15 例（3.6%）患者接种了一针，44 例（10.6%）接种了两剂，307 例（74.0%）接受了完整疫苗方案。≤8 周组患者的高敏C 反应蛋白水平较 ＞ 8 周组高（P= 0.036）。两组患者其他人口统计学或临床变量无显著差异。≤8 周组接受单纯冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass surgery, CABG） 的比例较高（45.6%vs.51.5%），接受瓣膜手术的比例相对较低（16.5%vs. 25.9%），但手术类型在两组间无显著统计学差异。患者术前及术中资料见表1。

2.2患者结局比较术前新冠病毒感染 ＞ 8 周组所有患者均存活出院，在≤8 周组中有一名患者在接受大血管手术后无法脱离体外循环在术后桥接至体外膜氧合支持,术后因难治性心源性休克死亡。术后机械通气时间≤8 周组比 ＞ 8 周组长（P= 0.02）。≤8 周组的术后胸腔引流总量较大，ICU 时间和住院时长显著高于 ＞ 8 周组（均P＜ 0.05）。见表2。

表2 新冠病毒感染后行择期心脏手术两组患者结局比较

2.3多元线性回归及亚组分析多元线性回归模型显示，新冠病毒感染至手术间隔时间较短（≤8周）、年龄≥60 岁均会影响ICU 住院时间。新冠病毒感染至手术间隔时间较短（≤8 周）、年龄≥60 岁、NYHA Ⅲ～Ⅳ级均会影响患者住院时长。新冠病毒感染至手术间隔时间较短（≤8 周）、年龄≥60 岁、男性会影响术后胸腔引流总量。见表3。亚组分析结果显示，术前新冠病毒感染至手术间隔时间≤8 周组中，年龄≥60 岁与ICU 时间和住院时间较长相关（图1）。

图1 新冠病毒感染后行择期心脏手术患者术后结局的亚组分析

3 讨论

本研究显示，大多数患者在新冠病毒感染后安全地进行了择期体外循环下心脏外科手术并成功出院。在术前8 周内感染新冠病毒的患者术后胸腔引流总量增加、ICU 时间和住院时间较长。年龄≥60 岁的患者在新冠感染后考虑心脏外科手术时应更加谨慎。

目前，对于新冠病毒感染后行择期心脏外科手术的最佳手术时机尚存在争议。COVIDSurge 国际多中心队列研究显示，新冠病毒感染后7 周内接受手术的患者死亡率增加[7]。美国麻醉学会也建议患者在新冠病毒感染后症状持续存在的情况下，推迟7 周进行择期手术[5]。此外，有指南建议在新冠病毒感染后应考虑在两到四周后进行心脏手术[9]。对于拟行择期心脏外科手术的成人患者，医生需要考量心脏外科手术的难度和复杂程度对患者造成的潜在影响，以及新冠病毒感染可能带来的持续损害。然而，值得注意的是，延迟治疗可能增加术中及术后的风险增加有关[10]。因此，对于近期有新冠病毒感染的患者，需要进行全面多学科的评估，以确定影响的手术潜在风险因素。

亚组分析显示，术前8 周内感染新冠病毒的老年患者的ICU 时间和住院时间延长。可能的原因是老年患者免疫系统功能下降。老年患者往往在新冠病毒感染后导致更严重和长期的后果[11-12]。Mark 等人研究发现，年龄并没有增加术前新冠病毒感染患者的术后并发症风险[8]。本结果与他们的研究结果不同的一个可能原因是，他们的研究包括了各种类型的手术，而本研究侧重接受择期心脏手术。既往有研究表明，心血管疾病是老年患者在新冠病毒感染后预后不良的危险因素[13]。因此，在新冠病毒感染后的患者进行择期心脏手术时，考虑特定人群对于手术时机的选择也很有必要。

既往多项研究均报道了新冠病毒患者存在血栓栓塞和出血性疾病[11,14-15]。在本研究中，术前8 周内感染新冠病毒的患者术后胸腔引流总量较多，反映了新冠病毒相关的出凝血功能紊乱。血管和微血管组织中血管紧张素转化酶Ⅱ受体的表达促使病毒入侵，导致内皮损伤，随后出现血小板减少、凝血因子消耗、纤溶过程，最终引发出血[16-17]。

在本研究中，死亡率和并发症发生率显著低于COVIDSurge 的数据。一个可能的原因是本研究没有纳入急诊手术的患者，从某种程度上排除了危重患者。其次，本次疫情大流行中新冠病毒的毒力可能已经减弱，新冠病毒对接受心脏手术患者结果的影响也降低。

这项研究有一些局限性。首先，导致当前爆发的新冠病毒株的类型尚不清楚。不同的病毒变异株致病力具有差异，对患者预后可能产生不同程度的影响。其次，本研究采用了回顾性设计，患者感染状态根据术前访视的口述确定。因此，患者回忆偏倚可能导致对感染期间病情的回忆不准确。第三，本研究是在单中心进行的，仅纳入择期心脏外科手术成人患者，结论可能不适用于所有人群。第四，本研究对于变量的识别主要基于其他研究[18-20]，可能未能纳入所有潜在的影响因素。

4 结论

本研究发现，大多数成年患者在新冠病毒感染后进行择期心脏手术后预后良好。本研究结果表明，在手术前8 周内感染新冠病毒可能会增加住院时间和术后出血的潜在风险。在进行择期心脏手术时，特别是对于年长患者，需要谨慎考虑在手术前8 周内被诊断为新冠病毒感染的患者。