髋关节发育不良早期超声筛查在基层推广的意义

张宇玲 谭玉蝉 陈宇香 何春

【摘要】发育性髋关节发育不良（DDH）是小儿骨科常见的髋关节疾病类型之一，是婴幼儿在生长发育过程中出现的髋关节发育不良相关疾病的统称，一旦发现不及时，会导致发生髋关节退化性病变，不利于临床治疗与保全髋关节功能。早期超声筛查是发现DDH的有效方式，我国多个经济发达的一线城市已经建立对DDH初筛-复筛-确诊的三级筛查模式，但在基层医疗机构尚未得到较好的应用，导致许多DDH患儿错过最佳治疗时期。惠州市根据我国卫生与健康相关政策进行髋关节超声筛查技术基层推广，建立了以市级妇幼保健院为基础，联合基层医疗机构、市人民医院骨科相结合的分级诊疗方式，目的在于早发现、早诊断、早治疗，进而减少DDH的发病率，提高惠州地区人口素质。本文以惠州地区的分级诊疗方式为例，对DDH早期超声筛查在基层推广的意义进行综述。

【关键词】髋关节发育不良；超声筛查；基层推广

基金项目：惠州市科技计划项目《惠州地区婴幼儿发育性髋关节发育不良的早期筛查及高危因素的分析》（2022CZ010169）

The significance of early ultrasound screening for developmental hip dysplasia at grassroots promotion

ZHANG Yuling， TAN Yuchan， CHEN Yuxiang， HE Chun

Childrens Health Department， The First Maternal and Child Health Hospital of Huizhou， Huizhou， Guangdong 516007， China

【Abstract】Developmental hip dysplasia （DDH） is one of the common types of hip joint diseases in pediatric orthopedics， and it is a general term for hip joint dysplasia related diseases that occur in the growth and development of infants. Once it is not found in time， it will lead to hip degenerative changes， which is not conducive to clinical treatment and preservation of hip joint function. Early ultrasound screening is an effective way to detect DDH. Many economically developed first-tier cities in China have established a three-level screening mode for initial screening， re-screening and diagnosis of DDH， but it has not been well applied in primary medical institutions， resulting in many children with DDH missing the optimal treatment period. According to Chinas health and health related policies， Huizhou promoted the hip joint ultrasound screening technology at the grassroots level， and established a hierarchical diagnosis and treatment method based on the Municipal Maternal and Child Health Care Hospital， combined with primary medical institutions and the Municipal Peoples Hospital orthopedics， with the aim of early detection， early diagnosis and early treatment， thereby reducing the incidence of DDH and improving the quality of the population in Huizhou. Taking the hierarchical diagnosis and treatment method in Huizhou area as an example， the significance of early ultrasound screening of DDH in grassroots promotion was reviewed.

【Key Words】Developmental hip dysplasia； Ultrasonic screening； Grassroots promotion發育性髋关节发育不良（Developmental hip dysplasia，DDH）是婴幼儿在髋关节发育过程中，髋臼侧与股骨侧出现的相关解剖结构异常，进而增加髋关节的接触应力，引起髋关节出现撞击、不稳定与关节盂唇病理性改变，导致形成早期继发性骨关节炎的风险增加[1]。相关研究指出，如果DDH患儿如果没有及时进行治疗，后期容易出现股骨近端旋转畸形、髋臼包容性下降以及股骨髓腔狭窄等不同程度的畸形，晚期大多数需要进行人工全髋关节置换术治疗[2]。因此，对婴幼儿期DDH做到早发现与早诊断非常重要。目前，国内多个地区已经陆续开展对婴幼儿时期DDH的早期筛查，形成了比较完善的三级筛查体系。惠州市积极相应我国卫生与健康相关政策，推动构建DDH的分级诊疗体系，而市内大部分基层医院对婴幼儿DDH早期筛查的重要性及筛查方法均未有充足的认识，故将早期超声筛查DDH在基层推广具有积极意义。

1 DDH的流行病学调查

目前我国已有多个地区对DDH进行了大规模的早期诊断筛查，不同地区的筛查结果差异较大。王玉欢等[3]在2017年1月—2019年6月对扬州市出生42～48d的8853名婴儿进行DDH超声筛查，结果发现存在106例阳性病例，DDH的发病率在1.20%。秦宏敏等[4]关于攀枝花市3～6岁的2632名学龄前儿童DDH筛查中发现，发病率高达11.05%，而且女性比例远远高于男性。潘蕾等[5]研究表明，2013年1月—2020年12月天津市出生6～8周内的婴儿进行DDH超声筛查，阳性率为2.52‰，且女婴的阳性率更高。因此，及时筛查发现能够降低DDH的发病率，减少对婴儿成长的不良影响。惠州市近三年内每年的婴儿出生在78909～92243人次之间，对DDH的早期筛查需求十分迫切，需要推进市级三甲医院与基层医院协同进行DDH早期筛查。

2 早期超声筛查的优势

目前对DDH的影像学检查方式包括MRI、CT、X线片及超声等，MRI与CT能够多角度、全方位地对病变关节进行整体观察，但存在成本较高、辐射较大等缺点，不利于DDH的大规模筛查，而X线片对关节软骨、肌肉等组织的显像效果较差，而且婴幼儿年龄较少，难以制动，不能很好配合进行检查[6]。超声具有操作简便、重復动态观察以及无辐射等优点，能够清晰显示婴幼儿的髋关节解剖结构，已经成为早期筛查DDH的首选方法，其中超声Graf法被广泛应用于6个月内婴幼儿的DDH筛查[7]。

3 分级诊疗的制定与实施

有研究表明，通过妇幼卫生保健三级管理方式，由基层医疗机构进行超声DDH初筛、市级妇幼保健院复筛以及确认后专治骨科医院及时治疗的“初筛-复筛-确诊治疗”模式，对婴幼儿的DDH筛查与诊治具有良好的效果[5]。惠州市根据我国卫生与健康相关政策进行髋关节超声筛查技术基层推广，建立了以市级妇幼保健院为基础，联合基层医院、市人民医院骨科相结合的分级诊疗方式，目的在于早发现、早诊断、早治疗，进而减少DDH的发病率，提高惠州地区人口素质。

3.1 基层医院初筛

由惠州市人民医院与市级妇幼保健院派出医师，定期对下辖5个县级及乡镇基层医疗机构的儿科医师进行DDH相关知识与超声筛查操作技能培训，明确基层医院的职责与任务。由基层医院组织对不同年龄段的婴幼儿进行DDH初筛，包括体格检查与超声检查，将存在臀纹或腿纹不对称、双下肢不等长、髋关节活动受限、Ortolani征阳性以及Barlow征阳性等阳性体征[8]的婴幼儿转诊至市级妇幼保健院复筛。

3.2 市级妇幼保健医院复筛

由市级妇幼保健医院高年资有经验的医师对基层医院转诊的婴幼儿进行进一步双侧髋关节彩超复筛，必要时进行骨盆正位与外展位X线检测。凭借“惠州市儿童骨科区域诊疗协作中心”卡片及转诊单，将所有发现GrafⅡ型以上的患儿通过绿色通道转诊至惠州市第一人民医院小儿骨外科进行诊治。

3.3 市人民医院骨科确认治疗

由市人民医院有经验的骨科医师对转诊患儿进行分型诊治。年龄在0～6个月的Graf Ⅱ型以上的患儿采用Pavlik吊带治疗；6～18个月的患儿在Pavlik吊带治疗效果不佳的情况下，可选择闭合复位，必要时进行切开复位；对于18个月以上已经学习步行的患儿，在闭合复位治疗效果不佳的情况下，可选择切开复位截骨手术治疗[8]。

4 DDH早期超声筛查在基层推广的意义

相关研究指出，我国基本医疗服务依然存在较多现实矛盾，医疗需求持续扩张与医疗需求多元化，但服务供给主体不足及服务供给范围狭窄，大型医院依然存在对患者的“虹吸”现象，导致基层医疗机构没有承担应有的基本医疗服务，医疗资源配比失调且差距显著[9]。分级诊疗是规范医疗秩序的重要方法，目的在于解决医疗资源低效运行及配置不合理的问题，更好地为居民提供医疗卫生服务，基层医疗机构在分级诊疗制度的实施中发挥基础性作用，是解决医疗资源低效运行及配置不合理的关键所在[10]。在确定DDH早期超声筛查在基层推广的分级诊疗模式后，由惠州市人民医院与市级妇幼保健院对基层医院医务工作者进行DDH相关知识培训，在超声筛查技术方面进行手把手实操培训指导，提升基层医务工作人员的诊疗水平。在分级诊疗模式下，充分发挥市人民医院与市级妇幼保健院对基层医院的专业指导与技术支持，确保基层医院有初筛能力，承担DDH筛查的主要工作。同时明确分级诊疗的转诊标准与流程，让市级妇幼保健院能够利用充分的医疗资源进行复筛，有效提高了对DDH筛查的覆盖率，而且Graf II型以上的DDH患儿能够及时发现并送往市人民医院骨科专科救治，减少畸形等不良病变及后遗症发生。因此，在基层医院推广DDH早期超声筛查，能够充分合理利用现有的医疗资源完善DDH的筛查体系。

5 小结

DDH早发现、早治疗是减少成年期髋关节不良病变的有效方式，超声早期筛查是DDH的首选方法。通过在基层医院推广 DDH早期超声筛查，建立市级医疗单位与基层医院的“初筛-复筛-确诊治疗”模式，能够提高DDH的筛查覆盖率，有利于减少医疗卫生资源的新增投入与浪费。

参考文献

[1] 刘宇宸，王富洋，应嘉蔚，等.CroweⅡ、Ⅲ型发育性髋关节发育不良常用髋臼重建方式的生物力学研究进展[J].中国修复重建外科杂志，2023，37（3）：353-359.

[2] 米尔阿地力·麦麦提依明，依力哈木江·吾斯曼，孙荣鑫，等.人工智能术前规划系统在人工全髋关节置换术治疗成人发育性髋关节发育不良中的应用研究[J].中国修复重建外科杂志，2023，37（1）：25-30.

[3] 王玉欢，王加宽，盛春勇，等.扬州市婴儿发育性髋关节发育不良发病率及流行病学特征研究[J].中华小儿外科杂志，2021，42（8）：727-731.

[4] 秦宏敏，刘汉涛，刘典锋.攀枝花市学龄前儿童无症状发育性髋关节发育不良的社区筛查及流行病学调查[J].中国矫形外科杂志，2018，26（19）：1775-1777.

[5] 潘蕾，张中礼，张涛，等.天津市婴儿发育性髋关节发育不良的筛查结果及危险因素分析[J].中华骨科杂志，2022，42（9）：570-578.

[6] 刘君艳，潘诗农.儿童发育性髋关节发育不良解剖学改变与影像学表现[J].中国组织工程研究，2020，24（30）：4875-4881.

[7] 王钊，夏春霞，周亚静，等.固定床架用于超声筛查婴儿发育性髋关节发育不良[J].中国介入影像与治疗学，2023，20（7）：435-438.

[8] 边臻，陈涛.发育性髋关节发育不良临床诊疗指南（0～2岁）[J].中华骨科杂志，2017，37（11）：641-650.

[9] 高雪娟.我国基本医疗服务供给的现实矛盾及其对策[J].医学与社会，2023，36（7）：79-84.

[10] 马海峰，应晓华.基层医务人员对分级诊疗制度实施的认知调查及影响因素分析[J].中国卫生事业管理，2023，40（6）：422-430.