经皮球囊扩张术治疗维持性血透自体动静脉内瘘狭窄的临床研究

钱厚龙 朱虹

【摘要】目的：探讨数字减影血管造影（DSA）下经皮球囊扩张术（PTA）治疗维持性血透自体动静脉内瘘狭窄的单次手术和重复手术患者的临床特点。方法：回顾性分析2017年12月—2022年12月在我院行DSA下动静脉内瘘狭窄PTA术的患者。结果：重复手术组患者中糖尿病的比例和使用球囊压力大于20个大气压的例次占比显著高于单次手术组。结论：合并有糖尿病的维持性血透患者发生再次狭窄需重复PTA手术的可能性更高； 重复PTA术的患者治疗可能需要更大的球囊压力。

【关键词】自体动静脉内瘘；PTA；维持性血透

Clinical study of percutaneous balloon dilation in the treatment of maintenance hemodialysis autologous arteriovenous fistula stenosis

QIAN Houlong， ZHU Hong

Department of Nephrology， The Second Peoples Hospital of Taizhou， Taizhou， Jiangsu 225500， China

【Abstract】Objective：To investigate the clinical characteristics of PTA under DSA in the treatment of maintenance hemodialysis autologous arteriovenous fistula stenosis. Methods： From December 2017 to December 2022， patients who underwent PTA surgery for intra-arteriovenous fistula stenosis under DSA in our hospital were retrospectively analyzed. Results： The proportion of patients with diabetes and the proportion of patients with balloon pressure greater than 20 atmospheres in the repeated surgery group were significantly higher than those in the single surgery group. Conclusion： Patients with maintenance hemodialysis combined with diabetes mellitus are more likely to have recurrent stenosis requiring repeated PTA surgery. Patients with repeated PTA may require greater balloon pressure.

【Key Words】Autogenous arteriovenous fistula； PTA； Maintenance hemodialysis

血液透析是我國目前终末期肾病患者治疗方式之一，自体动静脉内瘘因具有使用时间长，感染率低，并发症少的优点，是目前公认的最佳血管通路[1]。自体动静脉内瘘被称为血液透析患者的“生命线”，如何保持生命线的畅通，是摆在血透室医师面前的重要课题。目前认为，自体动静脉内瘘血管狭窄可能与因非生理的血管重建而发生的血流动力学改变，钙磷代谢紊乱、吻合口的直径、肱动脉血流量等相关[2]。自体动静脉内瘘狭窄的主要方式为外科手术短路狭窄部位[3]、数字减影血管造影（DSA）下经皮球囊扩张术（PTA）[4]、超声下PTA[5]等，而DSA下PTA因具有对整体血管通路的完整判断、造影后更好的评估血流动力学的优点，而成为目前治疗自体动静脉内瘘的主流方式。PTA的适应人群，术后再发风险等是近年来PTA治疗面临的主要问题。本文研究如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析我院2017年12月—2022年12月行DSA下动静脉内瘘狭窄PTA术患者115例，男71例，女44例，年龄40～66岁，平均年龄（59.49±14.03）岁，行DSA下PTA术161例次，其中单次手术89例，重复手术26例，重复手术占所有手术患者比例为16.15%。记录这些患者的既往合并症，包括糖尿病、高血压等；内瘘使用时长等一般资料。纳入标准：①自体动静脉内瘘术后大于3月和透析时长大于3月；②体格检查发现震颤和杂音减弱、血液透析过程中血流量小于180mL/ min，静脉压大于170mmHg；③常规超声筛查发现内瘘狭窄，超声提示动静脉内瘘局部出现1处或多处血管狭窄，且最狭窄部位的狭窄程度（非扩张动脉瘤）>50%、血管内径<1.8mm或峰值血流速为毗邻部位平直段血管的2倍以上（吻合口后5mm内为3倍以上）。排除标准：①内瘘术后小于3月；透析时长小于3月；②造影剂过敏；③拒绝介入治疗；④中心静脉狭窄流量不足及支架植入患者；⑤左室射血分数<30%，血流动力学不稳定。

1.2 主要器械

索诺声超声机、西门子Artis zee ceiling DSA、PTA球囊扩张导管（Cordis Corporation； Boston Scientific Corporation）

1.3 手术方法

（1）入路的选择，选择肱动脉肘部或者动静脉内瘘静脉侧穿刺，避免在吻合口近心端3cm内穿刺。其中狭窄在吻合口或者吻合口后方5cm内，选择动静脉内瘘静脉侧，远离狭窄部位4cm以上穿刺，逆向置鞘，若导丝置入、通过困难或造影障碍，方选择肘关节水平及近心端肱动脉穿刺顺向置鞘。狭窄部位距离吻合口5cm以上，可根据患者血管情况，选择狭窄部位远心端穿刺逆向置鞘，或者狭窄部位远心端穿刺，顺向置鞘。（2）球囊根据狭窄的程度及长度，选择相应的球囊扩张头静脉狭窄段（3～8mm球囊，扩张压力8～24Kpa）及动静脉吻合口（4～5mm球囊，扩张压力8～12Kpa）。（3）手术步骤：穿刺后置鞘，导丝引导导管，造影，明确狭窄部位和长度，根据其造影结果，选择球囊，大气压，扩张几次，扩张后再次造影明确狭窄情况的改变，并进一步造影明确中心静脉情况。（4）穿刺口的处理，静脉侧穿刺点予以纱布按压在穿刺口2min，并予绷带加压包扎2h。肘关节水平及近心端桡动脉穿刺点予以纱布按压在穿刺口5～8min，并予绷带加压包扎8h。

1.4 随访处理

扩张后患者当日或第二日行血液透析治疗，避免穿刺手术部位及狭窄段血管，观察每分钟血流量及静脉压水平，术后1、3、6、12月超声检查内瘘狭窄部位情况，对狭窄患者在透析过程中使用红外线照射及透析次日予以多磺酸粘多糖软膏按摩，术后1月避免在狭窄段血管进行穿刺。

1.5 统计学方法

采用SPSS 23.0统计学软件进行数据分析。计数资料采用（%）表示，进行x2检验，计量资料采用（x±s）表示，进行t检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

161例次患者术后血流量均能达到250mL/ min，使用时间均大于1月，4人次术后出现血栓，比例为2.5%，予以尿激酶10采用SPSS 24.0统计学软件进行数据分析。计数资料采用（%）表示，进行x2检验，计量资料采用（x±s）表示，进行t检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

20万术中溶栓或术后静脉泵入后，血栓均消失，消失后使用低分子肝素钙5000iu皮下注射3d，随访未见有血栓形成。

两组的一般情况等均无明显差异（见表1）。但重复手术组患者中糖尿病患者的占比显著高于单次手术组。

两组的治疗特点，重复手术组患者使用球囊压力大于20个大气压的手术例次占比显著高于单次手术组（见表2）。

3 讨论

自体动静脉内瘘因其本身非正常的生理结构，可能受异常的血流动力学、反复穿刺等因素的影响，从而容易发生内膜增生，内瘘血管狭窄等可能。当动静脉内瘘发生狭窄，将导致透析质量下降。PTA具有创伤小，术后很快可使用，避免深静脉导管置入，减少中心静脉损伤，节约患者宝贵的血管资源等优点，但也有费用贵，大多数患者需反复治疗等缺点。因此是否使用PTA，医师需重点考虑性价比，再选择合适的治疗人群。

本文通过回顾性研究，发现重复手术组中糖尿病患者显著多于单次手术组，说明糖尿病患者的内瘘血管可能更容易发生再次狭窄，对于医师评估内瘘血管的预后具有指导意义。通过对比两组间患者使用的球囊直径和球囊压力，发现重复手术组所需的球囊压力明显大于单次手术组，且具有统计学差异。同时我们也发现，常规超声筛查发现的内瘘血管狭窄患者（共3例，表格中未列出）相比内瘘出现功能障碍后再干预的患者，其狭窄程度较轻，狭窄长度较短，这部分患者在随访期间均未再次PTA干预。提示医生对于维持性血透患者实行定期血管超声筛查是十分必要的。

我院根据KDIGO血管通路指南及中国血液透析用血管通路专家共识，成立了血管通路管理小组[6]，在患者流量不足前，部分患者得到了及时干预，并在术后对随访时间、术后护理、穿刺部位均作了细致的指导。因此，我院内瘘血管狭窄后重复手术的占比的数量较文献报道相对较少[7]。因此，对于血液净化中心而言，建立血管通路管理小组对于更好的维护维持性血透患者的“生命线”是十分必要的。血液透析患者血管资源宝贵，在内瘘功能不良，干预方式的选择上，若其经济情况较好，PTA治疗为不错的选择，术后注意避免狭窄段血管的穿刺。但经济条件差，有糖尿病病史，内瘘血管狭窄程度大，狭窄长度长，且其血管资源尚丰富的情况下，自体动静脉内瘘重建手术治疗为不错的选择。同样根据手术经验我们也认识到，对于糖尿病患者，PTA术中使用了更大直径的球囊，更大球囊压力的患者，术后出现再次狭窄，重复手术的可能性相对更高。

综上所述，合并有糖尿病的患者更有可能重复行PTA手术，选用的球囊直径更大，所需的球囊压力更大。定期对内瘘血管行超声筛查，尽早干预问题血管是十分有必要的。

参考文献

[1] 王玉柱，叶朝阳，金其庄.中国血液透析用血管通路专家共识（第1版）[J].中国血液净化，2014，13（8）： 549-558.

[2] 周青溢，徐玉祥，王科峰.经皮腔内血管成形术后自体动静脉内瘘再狭窄与钙磷代谢紊乱相关性研究[J].中国药物与临床，2021，21（11）：1841-1844.

[3] 张矛，赵渝.建立动静脉内瘘458例分析[J].重庆医科大学学报，2010，35（2）：286.

[4] PIROZZI N，SCRIVANO J，PIROZZI R，et al.Impaired maturation of arteriovenous fistula for hemodialysis due to forearm artery stenosis： percutaneous endovascular treatment[J].J Vasc Access，2017，18（6）：503.

[5] GUEDES MARQUES M，IBEAS J，BOTELHO C，et al.Doppler ultrasound：a powerful tool for vascular access surveillance[J].Semi Dial，2015， 28（2）：206.

[6] 周潔，陈冬平，叶朝阳.2019版KDOQI血管通路临床实践指南解读[J].中国血液净化，2020，19（7）：482-491.

[7] 李伟龙，胡波，黄德绪，等.经皮腔内血管成形术治疗动静脉内瘘狭窄的疗效及影响因素[J].肾脏病与透析肾移植杂志，2019，28（3）：219-223.